安寧療護(hù)核心技術(shù)癥狀評(píng)估指標(biāo)應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事安寧療護(hù)工作近8年的護(hù)士，我始終記得導(dǎo)師說(shuō)過(guò)的一句話：“安寧療護(hù)不是加速死亡，而是讓生命在最后的旅程中，有尊嚴(yán)、有溫度地謝幕?！痹谶@個(gè)過(guò)程中，癥狀評(píng)估是一切照護(hù)的起點(diǎn)——它像一把精準(zhǔn)的“標(biāo)尺”，既丈量著患者身體的痛苦，也觸摸著他們心靈的需求。近三年來(lái)，我參與照護(hù)的終末期患者中，超過(guò)90%存在中重度疼痛、呼吸困難、乏力等軀體癥狀，同時(shí)伴隨焦慮、抑郁等心理困擾。這些癥狀若未被及時(shí)、系統(tǒng)地評(píng)估，不僅會(huì)加劇患者的痛苦，更會(huì)讓家屬陷入“想幫卻不知從何下手”的無(wú)力感。因此，如何運(yùn)用核心技術(shù)中的癥狀評(píng)估指標(biāo)（如數(shù)字疼痛量表、呼吸困難分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等），構(gòu)建個(gè)性化的照護(hù)方案，是我們團(tuán)隊(duì)始終探索的課題。今天，我想以2023年3月收治的肺癌晚期患者王老師為例，通過(guò)這一真實(shí)案例，和大家分享癥狀評(píng)估指標(biāo)在臨床實(shí)踐中的具體應(yīng)用。02病例介紹病例介紹王老師，男，72歲，退休語(yǔ)文教師，2021年12月確診右肺腺癌（T4N2M1c，IV期），伴胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。2022年行3周期化療后因骨髓抑制嚴(yán)重，家屬放棄進(jìn)一步抗腫瘤治療，2023年3月轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)病房。初次見(jiàn)面時(shí)，他坐在病床上，后背墊著兩個(gè)軟枕，呼吸時(shí)肩膀微微起伏，說(shuō)話需停頓換氣。女兒陪在身側(cè)，手里攥著揉皺的紙巾——后來(lái)我才知道，那是她凌晨整理父親疼痛日記時(shí)哭濕的。王老師見(jiàn)我進(jìn)來(lái)，勉強(qiáng)扯出一個(gè)笑：“小周，我這把老骨頭，現(xiàn)在連讀首詩(shī)都喘得斷句。”這句話讓我心頭一緊——這位曾在講臺(tái)上聲情并茂念《雨巷》的老先生，此刻連完整的表達(dá)都成了奢侈。主訴癥狀：持續(xù)性右胸鈍痛（夜間加重）、活動(dòng)后呼吸困難（上2級(jí)臺(tái)階即需休息）、每日進(jìn)食量不足患病前1/3（以粥、面條為主）、乏力（起床如廁需家屬攙扶）、近1周因疼痛失眠，自述“害怕閉眼，一閉眼就夢(mèng)見(jiàn)自己站在講臺(tái)上，可學(xué)生們的臉越來(lái)越模糊”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“評(píng)估不是填表格，是和患者一起‘看見(jiàn)’痛苦?！边@是我?guī)Ы虝r(shí)反復(fù)和新人強(qiáng)調(diào)的。針對(duì)王老師，我們采用了“軀體-心理-社會(huì)”三維評(píng)估框架，重點(diǎn)應(yīng)用了安寧療護(hù)核心癥狀評(píng)估指標(biāo)。軀體癥狀評(píng)估疼痛評(píng)估：使用數(shù)字疼痛量表（NRS）結(jié)合面部表情量表（FPS-R）。王老師自述靜息時(shí)疼痛4分（“像有人用鈍刀子刮肋骨”），夜間翻身時(shí)達(dá)7分（“疼得冒冷汗，不敢動(dòng)”），咳嗽時(shí)9分（“感覺(jué)肺要被扯碎了”）。疼痛部位：右胸壁（胸膜轉(zhuǎn)移區(qū)）、腰椎（骨轉(zhuǎn)移灶）；性質(zhì)：鈍痛+銳痛；伴隨癥狀：惡心（因長(zhǎng)期服用羥考酮）、便秘（3日未排便）。呼吸困難評(píng)估：采用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）。王老師平地行走100米即需停下喘氣，屬3級(jí)（“明顯影響日?；顒?dòng)”）；指脈氧監(jiān)測(cè)：靜息時(shí)92%（鼻導(dǎo)管2L/min吸氧），活動(dòng)后88%。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：應(yīng)用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MUST）。體重較前3月下降12%（從68kg降至59.8kg），BMI19.2（偏低），進(jìn)食量減少＞50%，MUST評(píng)分2分（中風(fēng)險(xiǎn)）。軀體癥狀評(píng)估體力狀況評(píng)估：ECOG評(píng)分2分（“能自由活動(dòng)，但從事輕體力活動(dòng)受限，如掃地或散步1小時(shí)即感疲勞”）。心理社會(huì)評(píng)估通過(guò)觀察（王老師常凝視窗外的梧桐樹，沉默時(shí)間漸長(zhǎng)）、家屬訪談（女兒說(shuō)“爸爸最近總翻舊相冊(cè)，指著年輕時(shí)的照片說(shuō)‘那時(shí)候我多精神’”）、簡(jiǎn)明焦慮量表（GAD-7）評(píng)估，王老師焦慮評(píng)分12分（中度焦慮），主要源于“怕拖累孩子”“遺憾未完成回憶錄”“恐懼死亡過(guò)程的痛苦”。評(píng)估小結(jié)王老師的核心問(wèn)題可概括為：中重度疼痛（夜間及活動(dòng)時(shí)加重）、中度呼吸困難（影響日?；顒?dòng)）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（體重持續(xù)下降）、中度焦慮（心理社會(huì)需求未滿足），需通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，制定針對(duì)性干預(yù)方案。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們列出以下主要護(hù)理問(wèn)題：慢性疼痛（與腫瘤侵犯胸膜、骨轉(zhuǎn)移有關(guān)）：依據(jù)為NRS評(píng)分≥4分（靜息時(shí)），夜間痛醒史，疼痛影響睡眠及活動(dòng)。氣體交換受損（與肺轉(zhuǎn)移灶及胸膜受累導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)）：依據(jù)為mMRC3級(jí)，活動(dòng)后指脈氧＜90%，呼吸頻率24次/分（靜息）?；顒?dòng)無(wú)耐力（與疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤消耗有關(guān)）：依據(jù)為ECOG2分，如廁需攙扶，日常活動(dòng)時(shí)間＜30分鐘/日。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與癌性厭食、疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)）：依據(jù)為MUST評(píng)分2分，體重下降＞10%，每日攝入能量＜1200kcal。32145護(hù)理診斷焦慮（與疾病預(yù)后不良、角色功能喪失有關(guān)）：依據(jù)為GAD-7評(píng)分12分，自述“害怕成為負(fù)擔(dān)”，睡眠障礙（入睡時(shí)間＞1小時(shí)）。預(yù)感性悲哀（與意識(shí)到生命終結(jié)、未完成事項(xiàng)有關(guān)）：依據(jù)為頻繁回憶過(guò)去，提及“回憶錄只寫到1985年”，對(duì)未來(lái)無(wú)期待。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與王老師及家屬共同制定了“1周內(nèi)疼痛控制在NRS≤3分（靜息）、mMRC改善至2級(jí)、每日進(jìn)食量增加20%、焦慮評(píng)分降至8分以下”的短期目標(biāo)，以及“提高生活質(zhì)量，幫助完成回憶錄，減輕家屬照護(hù)壓力”的長(zhǎng)期目標(biāo)。疼痛管理（對(duì)應(yīng)護(hù)理診斷1）藥物干預(yù)：根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，調(diào)整羥考酮?jiǎng)┝浚◤?0mgq12h增至15mgq12h），聯(lián)合加巴噴丁300mgtid（針對(duì)骨轉(zhuǎn)移銳痛）；夜間痛醒時(shí)予即釋嗎啡5mg（必要時(shí)）。非藥物干預(yù)：每日2次經(jīng)皮電刺激（TENS）作用于疼痛區(qū)域；指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“胸膜轉(zhuǎn)移區(qū)環(huán)形按摩法”（用掌心沿疼痛邊界順時(shí)針輕壓，力度以患者說(shuō)“有點(diǎn)酸但舒服”為準(zhǔn)）；睡前播放王老師最愛(ài)的《高山流水》古琴曲（他說(shuō)“像回到年輕時(shí)帶學(xué)生去西湖踏青”）。呼吸困難干預(yù)（對(duì)應(yīng)護(hù)理診斷2）體位與氧療：協(xié)助采用“改良端坐位”（床頭抬高60，雙腿下垂，背后墊軟枕支撐），氧流量調(diào)整為3L/min（指脈氧維持93%-95%）；在床旁放置小風(fēng)扇（低速檔，風(fēng)向避開(kāi)面部），利用氣流刺激三叉神經(jīng)減輕“空氣饑餓感”。呼吸訓(xùn)練：每日3次指導(dǎo)“縮唇-腹式呼吸”（用鼻深吸4秒，縮唇緩慢呼6秒，手放腹部感受起伏），王老師一開(kāi)始總記不住節(jié)奏，我就和他一起數(shù)“1-2-3-4，呼——1-2-3-4-5-6”，像教小學(xué)生念課文似的。營(yíng)養(yǎng)支持（對(duì)應(yīng)護(hù)理診斷3、4）飲食調(diào)整：與營(yíng)養(yǎng)科合作制定“高能量密度餐”（如芝麻糊+奶粉、蒸蛋+魚肉泥），將一日3餐改為5餐（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)加小份堅(jiān)果糊或酸奶）；針對(duì)惡心，建議餐前含服姜片（王老師說(shuō)“這比藥管用，有小時(shí)候媽媽煮姜湯的味道”）。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）每日200ml（兩餐間服用），監(jiān)測(cè)每周體重（目標(biāo)：2周內(nèi)體重下降≤0.5kg）。心理照護(hù)（對(duì)應(yīng)護(hù)理診斷5、6）焦慮緩解：每天留15分鐘“專屬對(duì)話時(shí)間”，王老師會(huì)和我聊他帶過(guò)的學(xué)生（“小莉現(xiàn)在是兒科醫(yī)生，上次還來(lái)病房看我”）、未完成的回憶錄（“本來(lái)想寫我們那代人怎么把破教室變成教學(xué)樓”）。我?guī)退砼f照片，用手機(jī)錄音記錄他的口述，女兒后來(lái)哭著說(shuō)：“這些比遺產(chǎn)都珍貴?！鳖A(yù)感性悲哀干預(yù)：引入“生命回顧療法”，和他一起制作“時(shí)間軸”（從出生到退休的重要節(jié)點(diǎn)），在“1985年”那欄，他重重畫了顆星——“那年我?guī)У陌嗉?jí)拿了區(qū)作文比賽第一”。我們約定：“等您狀態(tài)好點(diǎn)，我們一起把后面的故事補(bǔ)完?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者的身體如風(fēng)中殘燭，一個(gè)小疏忽可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下并發(fā)癥：壓瘡?fù)趵蠋熞蚍α﹂L(zhǎng)期臥床，骶尾部皮膚微紅（Braden評(píng)分14分，中風(fēng)險(xiǎn)）。措施：每2小時(shí)翻身（用軟枕墊高骨突處），每日2次溫水擦浴后涂抹賽膚潤(rùn)；教會(huì)家屬“30側(cè)臥位”擺放法（避免身體直接壓迫）。便秘因鎮(zhèn)痛藥物+活動(dòng)減少，王老師3日未排便，腹脹明顯。措施：停用可待因類鎮(zhèn)咳藥（加重便秘），予乳果糖15mlbid口服，腹部順時(shí)針按摩（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），第3天排出軟便。譫妄晚期患者因代謝紊亂易出現(xiàn)意識(shí)模糊。我們每日評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（CAM-ICU量表），發(fā)現(xiàn)王老師夜間曾有“看見(jiàn)學(xué)生在教室等他”的幻覺(jué)。措施：保持病房光線柔和（夜間留小夜燈），減少陌生環(huán)境刺激，女兒陪伴時(shí)輕聲說(shuō)“爸爸，我是小敏，您在醫(yī)院，很安全”，幻覺(jué)未再加重。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的照護(hù)者不僅是我們，更是患者的家人。我們通過(guò)“一對(duì)一指導(dǎo)+手冊(cè)”模式，幫助家屬掌握關(guān)鍵技能：對(duì)患者：癥狀自我管理鼓勵(lì)表達(dá)需求（“疼了就說(shuō)，別忍著”“不想吃就告訴我們，換別的”）。示范“呼吸困難應(yīng)急法”（感覺(jué)喘不上氣時(shí)，用手扶住床欄做“支撐呼吸”）；教王老師使用“疼痛日記”（記錄疼痛時(shí)間、評(píng)分、緩解方式），他總說(shuō)“這本子比我備課本還重要”；CBA對(duì)家屬：照護(hù)支持指導(dǎo)“有效溝通技巧”（不說(shuō)“您別想那么多”，改說(shuō)“我陪您聊聊想聊的”）；培訓(xùn)“安全搬運(yùn)法”（攙扶時(shí)手掌托住患者腰部，而非手臂），避免牽拉引起疼痛；提供“家屬情緒急救包”（包括放松呼吸法、尋求社會(huì)支持的途徑），王老師女兒后來(lái)告訴我：“以前我總偷偷哭，現(xiàn)在學(xué)會(huì)了在樓梯間做5分鐘深呼吸再進(jìn)病房?！?1020308總結(jié)總結(jié)王老師在病房度過(guò)了56天。離世前3天，他拉著我的手說(shuō)：“小周，我現(xiàn)在晚上能睡整覺(jué)了，喘氣也不那么費(fèi)勁，還寫完了回憶錄的最后一章——‘感謝那些在終點(diǎn)陪我散步的人’?！彼畠杭t著眼眶補(bǔ)充：“爸爸走得很平靜，沒(méi)有喊疼，嘴角是翹著的?！边@個(gè)案例讓我更深切地理解：癥狀評(píng)估不是冰