安寧療護(hù)核心技術(shù)心理調(diào)適技巧課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，其中在安寧療護(hù)病房深耕了7年。記得第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)終末期患者的全程照護(hù)時(shí)，面對(duì)李爺爺因肺癌晚期疼痛到蜷縮成團(tuán)的身體，我本能地調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)、按摩他緊繃的肩背，卻被他突然抓住手腕的手嚇了一跳——他盯著天花板啞著嗓子說：“護(hù)士，我不怕疼，我怕這屋子黑了，就真的沒人記得我了?！蹦且豢涛彝蝗幻靼祝喊矊幆熥o(hù)的“護(hù)”，從來不是簡單的生理癥狀控制，而是要在生命最后的旅程里，為患者搭建一座“心靈的燈塔”。這些年，我見證過83歲的退休教師握著老伴的手說“我寫了三頁遺言，最后一句是‘謝謝你們讓我活成了完整的人’”；也見過27歲的年輕媽媽在臨終前通過視頻教會(huì)4歲女兒“想媽媽就數(shù)星星”。他們的故事讓我深刻體會(huì)到：心理調(diào)適是安寧療護(hù)的核心技術(shù)——它不是機(jī)械的“話術(shù)訓(xùn)練”，而是用專業(yè)、共情與智慧，幫助患者完成從“恐懼死亡”到“尊嚴(yán)活過”的心理蛻變。前言今天，我想以去年全程參與照護(hù)的肺癌晚期患者王阿姨為例，和大家分享安寧療護(hù)中心理調(diào)適的具體實(shí)踐。02病例介紹病例介紹王阿姨，65歲，退休小學(xué)教師，2022年3月確診肺腺癌IV期（胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移），一線靶向治療耐藥后，2023年5月轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)病房。入院時(shí)KPS評(píng)分40分（生活明顯受限，需頻繁幫助），主訴“胸口像壓著塊石頭，夜里疼得不敢翻身”，疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）6-7分（靜息時(shí)4分，活動(dòng)后7分）。第一次見她是在入院當(dāng)天，她坐在輪椅上，灰白的頭發(fā)整齊盤著，卻始終垂著頭，手指反復(fù)摩挲著胸前的玉墜——后來才知道那是女兒18歲時(shí)送的成人禮。她的女兒小林是社區(qū)護(hù)士，全程陪同但欲言又止；老伴陳叔叔握著她的病歷，指節(jié)發(fā)白，說“醫(yī)生說靶向藥沒效了，病例介紹我們就想讓她少遭點(diǎn)罪”。入院3天內(nèi)，王阿姨拒絕任何心理測評(píng)，對(duì)醫(yī)護(hù)的問候只答“嗯”“不用”；夜間多次喚醒陪護(hù)的女兒，問“幾點(diǎn)了？”“明天還能去樓下花園嗎？”（實(shí)際因骨轉(zhuǎn)移已無法自主行走）；查房時(shí)我注意到她床頭擺著一本翻舊的《安徒生童話》，扉頁寫著“致我最愛的王老師，2008屆六一班全體學(xué)生”。這是典型的“否認(rèn)-憤怒前期”表現(xiàn)——身體的衰敗已無法忽視，但心理上仍在抗拒“終末期”的標(biāo)簽。她的心理調(diào)適，需要從“看見她的未完成”開始。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王阿姨的情況，我們采用“生物-心理-社會(huì)-靈性”四維評(píng)估模式，重點(diǎn)聚焦心理狀態(tài)。生理層面疼痛控制：雖已使用羥考酮緩釋片（10mgq12h），但存在爆發(fā)痛（每日2-3次，NRS7-8分），伴隨睡眠障礙（每日睡眠＜4小時(shí)，易驚醒）；軀體功能：骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腰椎活動(dòng)受限，需協(xié)助翻身；食欲減退（每日進(jìn)食量約為病前1/3），體重3月內(nèi)下降8kg。心理層面情緒評(píng)估：使用PHQ-9抑郁量表（得分14分，中度抑郁）、GAD-7焦慮量表（得分12分，中度焦慮）；行為觀察：回避談?wù)摗安∏檫M(jìn)展”，拒絕參與病房集體活動(dòng)（如手工課），對(duì)既往感興趣的事物（如讀童話書）失去熱情；認(rèn)知特點(diǎn)：反復(fù)提及“要是能再給學(xué)生上最后一堂課就好了”（投射未完成事件），對(duì)治療失敗有自責(zé)（“都是我拖了孩子后腿”）。社會(huì)支持系統(tǒng)家庭關(guān)系：女兒小林因工作原因長期異地，近3月辭職陪伴，母女間對(duì)話多為“媽，喝藥了”“媽，吃點(diǎn)粥”，缺乏情感表達(dá)；老伴陳叔叔沉默寡言，常獨(dú)自在走廊抽煙，曾對(duì)護(hù)士說“我不敢看她疼，可又怕她覺得我不關(guān)心”；社會(huì)聯(lián)結(jié)：退休后仍擔(dān)任社區(qū)兒童故事員，因患病中斷半年，多位家長帶孩子來探望時(shí)，她躲在病房拒絕見面（“我現(xiàn)在這副樣子，孩子們會(huì)害怕”）。靈性層面王阿姨無宗教信仰，但多次撫摸童話書說“那些孩子現(xiàn)在該上大學(xué)了吧？”“不知道還有沒有孩子記得王老師講故事的樣子”——核心需求是“被記住”“生命有意義”。評(píng)估小結(jié)：王阿姨的心理困擾源于“軀體功能喪失”與“社會(huì)角色崩塌”的雙重沖擊，核心矛盾是“未完成的情感聯(lián)結(jié)”與“對(duì)死亡的失控感”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA國際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們明確以下主要護(hù)理診斷：1預(yù)感性悲哀（AnticipatoryGrieving）：與感知到生命即將終結(jié)、失去社會(huì)角色（教師、故事員）有關(guān)；2依據(jù)：PHQ-9得分14分，反復(fù)表達(dá)“沒用了”“拖累人”，回避社交。3焦慮（Anxiety）：與疼痛控制不佳、對(duì)死亡的未知恐懼有關(guān)；4依據(jù)：GAD-7得分12分，夜間頻繁喚醒家屬確認(rèn)時(shí)間，詢問“還能活多久”。5應(yīng)對(duì)無效（IneffectiveCoping）：與長期疾病壓力、家庭支持系統(tǒng)溝通模式不良有關(guān)；6依據(jù)：拒絕參與心理干預(yù)，家庭互動(dòng)停留在“生活照護(hù)”層面，缺乏情感共鳴。7護(hù)理診斷自我認(rèn)同紊亂（DisturbedPersonalIdentity）：與軀體功能喪失、社會(huì)角色中斷有關(guān)；依據(jù)：拒絕見學(xué)生，認(rèn)為“現(xiàn)在的我不是孩子們記憶里的王老師”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期（1周）：疼痛NRS≤3分（靜息時(shí)），睡眠≥5小時(shí)/日；焦慮、抑郁量表得分下降20%；愿意與1名家屬進(jìn)行1次情感對(duì)話。長期（至臨終）：完成1項(xiàng)“未完成事件”；能平靜談?wù)摗八劳觥?；家屬掌握有效情感支持技巧。核心措施：心理調(diào)適技巧的分層應(yīng)用建立信任：用“非暴力溝通”打開心門王阿姨最初抗拒交流，我選擇從“具體小事”切入。觀察到她總摸玉墜，第一次單獨(dú)陪護(hù)時(shí)，我指著玉墜說：“這個(gè)玉墜顏色真溫潤，是您女兒送的吧？”她愣了一下，輕聲說：“十八周歲，她自己攢錢買的?！蔽易穯枺骸澳菚r(shí)候她是不是特別怕您嫌貴？”她眼睛亮了：“可不！偷偷塞在我枕頭底下，附了張紙條‘媽，這個(gè)玉墜能替我陪您’……”這是“觀察-感受-需要-請(qǐng)求”的非暴力溝通（NVC）實(shí)踐：通過具體觀察（玉墜）表達(dá)關(guān)注，用推測感受（女兒怕嫌貴）引發(fā)共鳴，最終讓她主動(dòng)分享情感記憶。此后3天，我們的對(duì)話從“玉墜”延伸到“女兒第一次學(xué)做飯”“帶學(xué)生去春游”，她逐漸愿意正視自己的“故事”。核心措施：心理調(diào)適技巧的分層應(yīng)用認(rèn)知干預(yù)：重構(gòu)“生命價(jià)值”03引導(dǎo)敘述：“您覺得哪一年最累，但也最開心？”她立刻說：“1998年洪水，班里8個(gè)孩子家住危房，我把他們接到家里住了半個(gè)月，每天給他們講故事……”02準(zhǔn)備時(shí)間軸：從20歲當(dāng)教師到60歲退休，用照片、學(xué)生賀卡、童話書做標(biāo)記；01王阿姨總說“我現(xiàn)在什么都做不了”，我們用“生命回顧療法”幫她梳理“有意義的時(shí)刻”：04強(qiáng)化正性記憶：整理成“王老師的溫暖清單”，打印后裝裱掛在床頭。她看著清單說：“原來我不是‘什么都沒做’，是做了很多很多?！焙诵拇胧盒睦碚{(diào)適技巧的分層應(yīng)用情緒調(diào)節(jié)：正念與放松訓(xùn)練針對(duì)焦慮和疼痛，我們每天下午3點(diǎn)（她疼痛較輕時(shí)段）進(jìn)行15分鐘正念練習(xí)：01感官聚焦：“聽，窗外有鳥叫嗎？聞聞，我?guī)Я四類鄣能岳蛳惆?，像不像以前教室窗臺(tái)上的那盆？”；03一周后，她主動(dòng)說：“今天疼的時(shí)候，我試著‘看云’，好像沒那么慌了?！?5呼吸訓(xùn)練：“閉上眼睛，感受空氣從鼻腔進(jìn)入，慢慢填滿胸腔，像給氣球打氣……”（配合手放腹部，感受起伏）；02疼痛解離：“疼痛是一團(tuán)云，它會(huì)來，也會(huì)飄走。您不是疼痛本身，您是看著云飄的那個(gè)人?！?4核心措施：心理調(diào)適技巧的分層應(yīng)用家庭支持：轉(zhuǎn)化“沉默的愛”王阿姨的女兒小林總說“我媽只要不疼就行”，但從未說過“媽，我舍不得你”。我們組織了“家庭情感工作坊”：角色扮演：讓小林模仿王阿姨的語氣說“我現(xiàn)在最想聽你說什么”，小林哭著說：“媽，我知道你怕我難過，可我更怕你憋著；”書寫練習(xí)：母女各自寫“未說出口的話”，王阿姨寫：“我最怕你辭了工作，以后后悔”，小林寫：“媽，能陪你最后這段路，是我這輩子最不后悔的事；”儀式化表達(dá)：在病房里，小林握著媽媽的手說：“王老師，我代表2008屆六一班全體學(xué)生，還有您的女兒，想對(duì)您說：謝謝您，我們永遠(yuǎn)記得您講故事的樣子?！蹦且惶?，王阿姨第一次露出了入院以來的笑容。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在心理調(diào)適中，“并發(fā)癥”更多表現(xiàn)為情緒危機(jī)——比如突然的抑郁加重、憤怒爆發(fā)或絕望感升級(jí)。針對(duì)王阿姨，我們重點(diǎn)關(guān)注以下情況：抑郁加重的預(yù)警信號(hào)表現(xiàn)：睡眠＜3小時(shí)/日，拒絕進(jìn)食超過2餐，反復(fù)說“活著沒意思”。護(hù)理：立即啟動(dòng)“三級(jí)響應(yīng)”——責(zé)任護(hù)士24小時(shí)陪伴（非約束性），聯(lián)系心理醫(yī)師進(jìn)行危機(jī)干預(yù)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（疼痛加劇會(huì)誘發(fā)抑郁），引導(dǎo)家屬用“回憶正向事件”分散注意力（如播放學(xué)生錄制的祝福視頻）。憤怒轉(zhuǎn)移的應(yīng)對(duì)技巧王阿姨曾因疼痛控制不佳對(duì)女兒吼：“你就知道讓我吃藥！”這是典型的“憤怒轉(zhuǎn)移”（將對(duì)疾病的無力感轉(zhuǎn)向最親近的人）。護(hù)理：隔離情緒：“阿姨，您現(xiàn)在是不是因?yàn)樘鄣锰y受，才想發(fā)脾氣？”（將“對(duì)人的攻擊”轉(zhuǎn)化為“對(duì)癥狀的表達(dá)”）；賦能家屬：教女兒說“媽，我知道您疼得慌，我?guī)湍嗳嗉纾蛘呶覀円黄鹇犅犇類鄣摹逗５呐畠骸?？”（提供具體的支持方式）；后續(xù)復(fù)盤：等情緒平復(fù)后，和王阿姨討論：“剛才您吼小林的時(shí)候，是不是其實(shí)想說‘我需要更多幫助’？”（幫助識(shí)別真實(shí)需求）。靈性危機(jī)的干預(yù)當(dāng)王阿姨說“沒人會(huì)記得我了”，這是靈性層面的“存在性痛苦”。護(hù)理：鏈接社會(huì)支持：聯(lián)系社區(qū)，組織學(xué)生錄制“我和王老師的故事”視頻（有個(gè)學(xué)生說“王老師教我讀《丑小鴨》，我現(xiàn)在成了幼兒園老師，也在給孩子們講故事”）；創(chuàng)造“傳承儀式”：王阿姨口述，我們整理成《王老師的童話課》手冊(cè)，由小林交給社區(qū)，未來繼續(xù)給孩子們講；確認(rèn)“被記住”：把手冊(cè)和視頻刻成光盤，放在她床頭，告訴她：“您的故事，會(huì)一直講下去。”07健康教育健康教育安寧療護(hù)的心理調(diào)適，需要患者、家屬與醫(yī)護(hù)共同參與。我們針對(duì)王阿姨一家的健康教育分三個(gè)階段：入院初期：消除“病恥感”與“誤解”對(duì)患者：用“生命歷程”代替“疾病進(jìn)程”，告訴她“我們不是‘治不好病’，而是‘一起好好活完剩下的日子’”；對(duì)家屬：強(qiáng)調(diào)“您的情緒穩(wěn)定是最好的支持”，示范“傾聽＞建議”（比如不說“別難過”，而是說“我陪著你難過”）；工具提供：發(fā)放《安寧療護(hù)心理調(diào)適手冊(cè)》（含呼吸訓(xùn)練圖解、家庭對(duì)話指南）。010203中期：掌握“日常調(diào)適技巧”患者：教“疼痛日記”記錄（時(shí)間、程度、伴隨情緒），幫助識(shí)別情緒觸發(fā)點(diǎn)；家屬：培訓(xùn)“情感回應(yīng)四步法”（停頓-復(fù)述-共情-陪伴），比如王阿姨說“我累了”，家屬可以說“您今天確實(shí)累了（復(fù)述），是疼得累還是心里累？（共情），我陪著您歇會(huì)兒（陪伴）”；環(huán)境調(diào)整：指導(dǎo)家屬布置病房（如擺放學(xué)生送的千紙鶴、播放輕音樂），創(chuàng)造“熟悉的安全感”。終末期：做好“告別準(zhǔn)備”教家屬“善終對(duì)話”（不說“別想那么多”，而是說“您還有什么想交代的，我們都認(rèn)真聽”）；準(zhǔn)備“記憶盒”（收集王阿姨的照片、手寫信、學(xué)生禮物），告訴家屬“這是未來回憶的‘心靈錨點(diǎn)’”。引導(dǎo)患者表達(dá)遺愿（王阿姨的遺愿是“穿那件藍(lán)底白花的連衣裙走，像以前給孩子們講故事那樣”）；08總結(jié)總結(jié)王阿姨最終在入院第42天平靜離世，離開時(shí)穿著藍(lán)底白花的連衣裙，床頭放著《王老師的童話課》手冊(cè)，女兒小林握著她的手說：“