安寧療護(hù)核心技術(shù)心理評(píng)估技巧應(yīng)用課件演講人01前言前言站在安寧療護(hù)病房的走廊里，消毒水的氣味混著窗外飄進(jìn)來的桂花香，我總能想起第一次接觸這個(gè)領(lǐng)域時(shí)的震撼。那是2018年的秋天，我跟著帶教老師走進(jìn)302病房，床上躺著68歲的張阿姨——胃癌晚期，骨轉(zhuǎn)移，疼痛評(píng)分長(zhǎng)期在7分以上。她盯著天花板的眼神像一潭死水，家屬握著她的手說“咱回家吧”，她突然哭著喊：“我還沒和我閨女說對(duì)不起……”那一刻我才明白，安寧療護(hù)的“療”，遠(yuǎn)不止緩解疼痛這么簡(jiǎn)單。這些年，我參與過200多個(gè)終末期患者的照護(hù)，越來越深刻地意識(shí)到：當(dāng)生命進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，身體的痛苦或許能被藥物控制，但心理的“疼痛”——對(duì)死亡的恐懼、未完成的遺憾、與親人的分離焦慮、對(duì)自我價(jià)值的懷疑，才是最難以言說的“傷口”。而心理評(píng)估，正是打開這扇“心門”的鑰匙。它不是簡(jiǎn)單的量表打分，而是通過觀察、傾聽、共情，像剝洋蔥一樣層層觸及患者內(nèi)心最柔軟的角落，從而為個(gè)性化照護(hù)提供依據(jù)。前言今天，我想以去年接觸的一個(gè)典型案例為線索，和大家分享安寧療護(hù)中心理評(píng)估技巧的具體應(yīng)用。希望通過這個(gè)案例的拆解，讓大家更直觀地理解：為什么說“心理評(píng)估是安寧療護(hù)的核心技術(shù)”，以及如何在實(shí)際工作中靈活運(yùn)用這些技巧。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們科收治了52歲的李叔——肝癌晚期，合并門靜脈癌栓，肝功能Child-PughC級(jí)，預(yù)計(jì)生存期3-6個(gè)月。他是我見過“最沉默”的患者：入院一周，除了回答“疼不疼”“吃不吃東西”這類問題，幾乎不主動(dòng)說話。李叔的背景很特殊：他是家里的頂梁柱，經(jīng)營(yíng)著一家五金店，妻子身體不好，兒子剛上大一。確診前一個(gè)月，他還在給兒子攢考研學(xué)費(fèi)；確診后，他堅(jiān)持不告訴兒子病情，怕影響學(xué)業(yè)。第一次見他時(shí)，他蜷縮在病床上，左手攥著床頭的防滑帶，指節(jié)發(fā)白，眼睛盯著墻上的掛鐘，秒針每走一格，他的喉結(jié)就動(dòng)一下。陪護(hù)的是他妹妹，偷偷告訴我：“哥以前話可多了，現(xiàn)在夜里總說夢(mèng)話，喊‘進(jìn)貨單’‘賬沒算清’，有時(shí)候哭，有時(shí)候罵自己‘沒用’……”病例介紹這樣的李叔，讓我想起一句話：“有些患者的‘沉默’，是在用全身的力氣抵抗崩潰?！彼男睦頎顟B(tài)究竟藏著哪些“未被看見的需求”？這需要我們通過系統(tǒng)的心理評(píng)估去“解碼”。03護(hù)理評(píng)估評(píng)估前的準(zhǔn)備：建立信任是第一步心理評(píng)估不是“考試”，而是“對(duì)話”。面對(duì)李叔這樣的“沉默型”患者，我做的第一件事是“降低他的防御”。連續(xù)3天，我每天早晨進(jìn)病房時(shí)先幫他調(diào)整床頭高度（他平躺會(huì)咳嗽），整理床頭柜上的五金店發(fā)票（他總無意識(shí)地翻這些紙），用他能聽懂的“行話”聊兩句：“李叔，您這發(fā)票分類真清楚，我以前幫我爸管過小店，總把進(jìn)貨單和銷售單混一起?！钡谌?，他終于抬頭看了我一眼，輕聲說：“得記清楚，不然容易虧?！倍嗑S度評(píng)估工具的應(yīng)用觀察法：捕捉非語言線索安寧療護(hù)中的觀察需要“眼到、耳到、心到”。李叔的身體語言很有特點(diǎn)：和家屬說話時(shí)，他的腳始終朝向病房門（心理學(xué)中的“逃離信號(hào)”）；提到兒子時(shí)，他會(huì)快速眨眼睛（抑制淚水的表現(xiàn)）；護(hù)士來測(cè)血壓時(shí)，他會(huì)下意識(shí)拽被子蓋住腹部（對(duì)病灶的羞恥或恐懼）。這些細(xì)節(jié)比語言更真實(shí)地反映了他的焦慮源——對(duì)家庭責(zé)任中斷的恐慌、對(duì)“成為負(fù)擔(dān)”的擔(dān)憂、對(duì)死亡的抗拒。訪談法：用“開放式提問”引導(dǎo)表達(dá)第四天，我搬了把椅子坐在他床邊，說：“李叔，您妹妹說您以前特會(huì)講故事，能不能給我講講您開店時(shí)最有意思的事？”他愣了一下，嘴角微微動(dòng)了動(dòng)。我注意到他的手指不再攥著防滑帶，而是輕輕搭在被子上——這是放松的信號(hào)。他開始講：“有回一個(gè)大爺來買螺絲，非說我多收他五毛錢，我翻了三天賬本，最后在柜臺(tái)縫里找到他落的收據(jù)……”說著說著，多維度評(píng)估工具的應(yīng)用觀察法：捕捉非語言線索他突然停?。骸罢f這些干啥，反正以后也沒人管了?！边@句話里藏著關(guān)鍵信息——“以后沒人管”指向他對(duì)家庭未來的擔(dān)憂。我沒有急于回應(yīng)，而是用“反射性傾聽”重復(fù)他的情緒：“您是擔(dān)心，自己不在了，店里的事、家里的事就沒人操心了，對(duì)嗎？”他眼眶紅了，點(diǎn)了點(diǎn)頭。量表評(píng)估：量化心理狀態(tài)我們使用了《醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）》和《死亡焦慮量表（T-DAS）》。李叔的HADS焦慮分12分（臨界值8分），抑郁分9分（臨界值8分）；T-DAS得分28分（高分提示高度死亡焦慮）。量表結(jié)果驗(yàn)證了觀察和訪談的結(jié)論：他存在中重度焦慮、輕度抑郁，核心焦慮源是“家庭責(zé)任未完成”和“死亡帶來的失控感”。家屬同步評(píng)估：系統(tǒng)視角下的心理狀態(tài)安寧療護(hù)的心理評(píng)估不能只關(guān)注患者，家屬同樣是“被照護(hù)者”。李叔的妻子因長(zhǎng)期慢性病，本身有軀體化焦慮；妹妹作為主要照護(hù)者，出現(xiàn)了“替代性創(chuàng)傷”——她總說“哥疼的時(shí)候，我比他還疼”；兒子被蒙在鼓里，通過視頻通話時(shí)的“報(bào)喜不報(bào)憂”，反而加劇了家庭的“情感隔離”。這些家屬的心理狀態(tài)，會(huì)反過來影響患者的情緒，因此必須納入評(píng)估體系。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們對(duì)李叔的心理狀態(tài)做出如下診斷：焦慮（中重度）：與疾病進(jìn)展、家庭責(zé)任中斷有關(guān)依據(jù)：持續(xù)的軀體緊張（指節(jié)發(fā)白、腳朝向門）、睡眠障礙（妹妹描述的夢(mèng)話）、量表高分、訪談中對(duì)“未來無人管”的反復(fù)提及。哀傷（預(yù)期性哀傷）：與即將到來的死亡分離有關(guān)依據(jù)：對(duì)“無法參與兒子人生重要時(shí)刻”的隱含表達(dá)（如“他考研那天，我可能都不在了”）、對(duì)“五金店后續(xù)”的過度關(guān)注（反復(fù)整理發(fā)票）。自我價(jià)值感降低：與“從家庭支撐者變?yōu)楸徽疹櫿摺钡慕巧D(zhuǎn)變有關(guān)依據(jù)：訪談中多次自責(zé)“沒用”、拒絕家屬幫忙翻身（“我自己能行”）、對(duì)“被照護(hù)”表現(xiàn)出羞恥感（蓋被子遮腹部）。護(hù)理診斷家庭應(yīng)對(duì)無效：與信息不對(duì)等（隱瞞病情給兒子）、照護(hù)者情緒耗竭有關(guān)依據(jù)：妻子回避討論病情（“醫(yī)生說挺好的”）、妹妹出現(xiàn)軀體癥狀（失眠、食欲下降）、兒子視頻時(shí)刻意“開心”。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：緩解焦慮，建立情感聯(lián)結(jié)措施1：“未完成事項(xiàng)”清單技術(shù)我和李叔一起列了張清單，包括“和兒子說句真心話”“教妻子認(rèn)店里的常用零件”“把賬本交給可靠的人”。他盯著清單說：“原來我不是‘什么都做不了’?！蔽覀兿韧瓿闪恕敖唐拮诱J(rèn)零件”——他坐在輪椅上，指著病房桌上的螺絲、墊片，妻子拿小本子記，邊記邊笑：“原來這叫‘平墊’，我以前總喊‘圓鐵片’?！蹦且豢?，他的背挺得特別直。措施2：家屬同步干預(yù)——“信息共享會(huì)議”我們組織了家庭會(huì)議，明確告知李叔希望“有選擇地讓兒子知道病情”。最終達(dá)成共識(shí)：由妹妹先和兒子通電話，說“爸爸需要你偶爾視頻時(shí)多說說學(xué)校的事”，逐步過渡到“爸爸可能需要你回來看看”。會(huì)議后，李叔對(duì)妹妹說：“別把我當(dāng)病人，我還能做決定?！敝衅谀繕?biāo)（2-4周）：重構(gòu)自我價(jià)值，處理預(yù)期性哀傷措施1：“生命故事”書寫我給李叔一本帶鎖的筆記本，鼓勵(lì)他寫“給兒子的信”。他起初寫：“兒子，爸沒本事，不能供你出國了?！睂懙降谌摃r(shí)，筆鋒變了：“你小時(shí)候偷拿店里的螺絲做彈弓，我追著你跑了三條街；你高考那天，我關(guān)了店門在考場(chǎng)外等……這些，爸永遠(yuǎn)覺得驕傲。”后來，他把信交給我：“等我走了，你幫我交給兒子，別讓他現(xiàn)在看?！贝胧?：正念疼痛管理結(jié)合心理干預(yù)李叔的疼痛評(píng)分常在5-6分（NRS），疼痛加劇時(shí)焦慮會(huì)飆升到“坐立難安”。我們教他用“身體掃描法”：疼痛時(shí)，先閉眼感受疼痛的位置（“右上腹像有團(tuán)火”），然后想象“這團(tuán)火慢慢變成暖水袋，我能控制它的溫度”。同時(shí)配合家屬按摩（妻子學(xué)了簡(jiǎn)單的腹部撫觸），疼痛評(píng)分穩(wěn)定在3-4分，焦慮明顯緩解。06措施1：“告別儀式”的個(gè)性化設(shè)計(jì)措施1：“告別儀式”的個(gè)性化設(shè)計(jì)李叔的兒子最終知道了病情，請(qǐng)假回來陪他。我們一起設(shè)計(jì)了“家庭日”：在病房掛起李叔開店時(shí)的老照片，兒子講大學(xué)里的趣事，妻子翻出結(jié)婚時(shí)的紅圍巾（李叔當(dāng)年用賣螺絲的錢買的），妹妹煮了他最愛的紅燒肉。李叔說：“原來幸福不是攢多少錢，是現(xiàn)在這樣，都在?！贝胧?：靈性照護(hù)的介入李叔不信宗教，但重視“因果”。我們和他聊“你覺得這輩子最值得的‘因’是什么？”他說：“對(duì)顧客實(shí)誠，對(duì)家人盡心。”又問：“那這些‘因’會(huì)結(jié)什么‘果’？”他笑了：“顧客會(huì)記得有個(gè)實(shí)在的老李，兒子會(huì)記得有個(gè)愛他的爸爸——這就夠了?！?7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在安寧療護(hù)中，身體癥狀與心理狀態(tài)是“硬幣的兩面”，并發(fā)癥的出現(xiàn)往往是心理危機(jī)的“信號(hào)燈”。疼痛加劇與焦慮的惡性循環(huán)李叔曾因腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)爆發(fā)痛（NRS8分），伴隨明顯的呼吸急促、大汗。我們沒有只關(guān)注止痛，而是同步評(píng)估心理狀態(tài)——他抓著我的手喊：“是不是快不行了？”這提示他的疼痛恐懼超過了疼痛本身。處理措施包括：①快速滴定阿片類藥物（羥考酮即釋片）；②即時(shí)心理干預(yù)（“我在這兒，疼痛能控制，我們一起調(diào)整呼吸”）；③事后復(fù)盤（“剛才疼得厲害時(shí)，你最擔(dān)心什么？”），幫助他區(qū)分“疼痛”和“死亡逼近感”。食欲減退與自我價(jià)值感的關(guān)聯(lián)李叔后期出現(xiàn)肝功能惡化，食欲極差，每天只喝小半碗粥。他說：“吃不下，浪費(fèi)糧食?！边@背后是“我連吃飯都要麻煩別人”的自我否定。我們沒有強(qiáng)迫進(jìn)食，而是換用“小口多次+家屬參與”的方式：妻子用他開店時(shí)的搪瓷缸盛粥，兒子喂一勺，說一句“爸，這粥和你以前煮的一樣香”。雖然攝入量沒增加，但他的抵觸情緒明顯減少，愿意說：“再喂我半勺?！彼哒系K與哀傷的顯性表達(dá)李叔曾連續(xù)3天失眠，妹妹說他“睜著眼到天亮”。夜間巡視時(shí)，我發(fā)現(xiàn)他在看手機(jī)里的五金店視頻（他偷偷拍的貨架、顧客）。我陪他坐了會(huì)兒，他說：“關(guān)店那天，我鎖門時(shí)摸了摸門框，好像在和老朋友告別?！边@是典型的“預(yù)期性哀傷”在夜間的釋放。我們調(diào)整了護(hù)理措施：①睡前播放他手機(jī)里的“店鋪背景音”（顧客說話聲、計(jì)算器響）；②允許妹妹陪睡（以前怕影響休息不讓）；③白天增加“輕體力活動(dòng)”（坐在輪椅上“巡視”護(hù)士站的“小倉庫”，指導(dǎo)我們“鉗子要按大小擺”）。3天后，他能睡3-4小時(shí)，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。08健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不是“上課”，而是“陪伴學(xué)習(xí)”——教患者和家屬“如何在有限的時(shí)間里，活得更有質(zhì)量”。對(duì)患者：“控制能控制的，放下不能控制的”我們用“可控圈”工具，和李叔一起畫了兩個(gè)同心圓：內(nèi)圈是“能控制的事”（比如每天和兒子視頻10分鐘、教妻子認(rèn)3個(gè)零件）；外圈是“不能控制的事”（比如腫瘤發(fā)展、生存期）。他盯著內(nèi)圈說：“原來我還有這么多‘能做的’?！睂?duì)家屬：“照顧好自己，才能照顧好他”李叔的妹妹出現(xiàn)了“照護(hù)者耗竭”——手抖、胃反酸。我們教她“15分鐘自我照顧法”：每天上午10點(diǎn)，把李叔交給護(hù)士，自己去樓下花園坐15分鐘，聽喜歡的戲曲。她哭著說：“我以為我必須24小時(shí)守著，原來我也需要喘氣?！睂?duì)家庭：“溝通比‘隱瞞’更治愈”我們組織了“家庭溝通工作坊”，教他們用“我信息”表達(dá)感受（比如“我看到你疼得睡不著，我很擔(dān)心”而不是“你怎么又沒睡”）、“主動(dòng)傾聽”技巧（不打斷、不評(píng)價(jià)）。李叔的兒子說：“以前視頻我總說‘我挺好的’，現(xiàn)在我會(huì)說‘我想你了’——原來說實(shí)話，比裝開心輕松多了?！?9總結(jié)總結(jié)去年12月28日，李叔在睡夢(mèng)中離世，面容平靜。他的兒子后來給我發(fā)消息：“我爸的信里說，他這輩子最驕傲的不是攢了多少錢，是‘活成了你們需要的樣子’。謝謝你們，讓他最后這段路，走得有尊嚴(yán)、有溫度?！边@段經(jīng)歷讓我更深切地理解：安寧療護(hù)的核心，是“看見人”——看見患者未說出口的恐