骨性關(guān)節(jié)炎診療指南骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限及關(guān)節(jié)畸形，好發(fā)于膝、髖、手、脊柱等負(fù)重或活動頻繁的關(guān)節(jié)。其發(fā)病機(jī)制涉及機(jī)械應(yīng)力、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞外基質(zhì)降解、軟骨下骨重塑等多因素相互作用，隨著人口老齡化加劇，該病已成為全球范圍內(nèi)導(dǎo)致中老年人致殘的主要原因之一。一、流行病學(xué)與危險因素全球范圍內(nèi)，骨性關(guān)節(jié)炎的患病率隨年齡增長顯著上升，65歲以上人群中約50%存在影像學(xué)異常，其中10%-15%出現(xiàn)臨床癥狀。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，40歲以上人群的患病率約為10%-17%，女性多于男性，且農(nóng)村地區(qū)高于城市。主要危險因素包括：（1）年齡：軟骨修復(fù)能力隨年齡增長下降，基質(zhì)合成減少，降解酶活性增加；（2）肥胖：體重每增加1kg，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷增加3-6kg，脂肪組織分泌的炎癥因子（如瘦素、脂聯(lián)素）可加劇關(guān)節(jié)炎癥；（3）關(guān)節(jié)損傷與過度使用：運動創(chuàng)傷、職業(yè)性反復(fù)關(guān)節(jié)負(fù)重（如搬運工、礦工）可加速軟骨磨損；（4）遺傳因素：家族史陽性者患病風(fēng)險增加，與Ⅱ型膠原基因（COL2A1）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）基因多態(tài)性相關(guān)；（5）肌肉無力：股四頭肌力量不足會降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加軟骨應(yīng)力；（6）其他：骨密度異常、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。?、關(guān)節(jié)畸形（如膝內(nèi)翻/外翻）等也與發(fā)病相關(guān)。二、病理生理機(jī)制骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變涉及關(guān)節(jié)多結(jié)構(gòu)損傷，核心是軟骨穩(wěn)態(tài)失衡。正常情況下，軟骨細(xì)胞通過合成Ⅱ型膠原、蛋白多糖維持基質(zhì)結(jié)構(gòu)，同時分泌少量MMPs、ADAMTS（解聚素金屬蛋白酶）參與基質(zhì)更新。當(dāng)機(jī)械應(yīng)力過載或炎癥因子（如IL-1β、TNF-α、IL-6）持續(xù)刺激時，軟骨細(xì)胞發(fā)生表型改變，過度表達(dá)MMP-1、MMP-13及ADAMTS-4/5，導(dǎo)致膠原纖維斷裂、蛋白多糖降解，軟骨表面出現(xiàn)裂隙、潰瘍甚至全層缺失。軟骨損傷后，暴露的軟骨下骨受到異常應(yīng)力刺激，成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞活性失衡，表現(xiàn)為骨小梁增粗、硬化，骨贅（骨質(zhì)增生）形成?；そM織因機(jī)械刺激和軟骨碎屑的免疫反應(yīng)發(fā)生炎癥，滑膜細(xì)胞增生、血管翳形成，分泌更多炎癥因子和趨化因子（如CXCL8），招募單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，進(jìn)一步加劇軟骨破壞。此外，關(guān)節(jié)囊增厚、韌帶攣縮及周圍肌肉萎縮會改變關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境，形成“損傷-炎癥-力學(xué)異常”的惡性循環(huán)。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.疼痛：為最常見癥狀，早期表現(xiàn)為活動后隱痛（如上下樓梯、久站后膝關(guān)節(jié)痛），休息后緩解；進(jìn)展期可出現(xiàn)靜息痛或夜間痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛、脹痛，可伴放射痛（如髖關(guān)節(jié)痛放射至大腿內(nèi)側(cè)）。疼痛程度與影像學(xué)嚴(yán)重程度不一定平行，部分患者影像學(xué)顯示重度結(jié)構(gòu)損傷但癥狀輕微，反之亦然。2.僵硬：晨起或久坐后關(guān)節(jié)發(fā)僵，稱為“晨僵”，持續(xù)時間通常<30分鐘（與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的長時間晨僵鑒別），活動后緩解。3.活動受限：關(guān)節(jié)活動范圍減小，如膝關(guān)節(jié)不能完全伸直或屈曲，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋外展困難；后期可因關(guān)節(jié)畸形（膝內(nèi)翻“O型腿”、膝外翻“X型腿”）或骨贅卡壓出現(xiàn)交鎖、打軟腿。（二）體征1.關(guān)節(jié)腫脹：早期為關(guān)節(jié)積液（浮髕試驗陽性），后期因骨贅增生、滑膜增厚表現(xiàn)為彌漫性腫脹。2.壓痛：關(guān)節(jié)間隙、骨贅部位或韌帶附著點（如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、髖關(guān)節(jié)腹股溝中點）壓痛陽性。3.摩擦感：活動時可觸及或聞及關(guān)節(jié)面摩擦音（“捻發(fā)音”），提示軟骨表面不光滑。4.畸形：膝關(guān)節(jié)常見內(nèi)翻或外翻畸形，手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可見Heberden結(jié)節(jié)（背側(cè)骨贅），近端指間關(guān)節(jié)可見Bouchard結(jié)節(jié)。（三）不同關(guān)節(jié)受累特點-膝關(guān)節(jié)：最常見，表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)間隙壓痛、股四頭肌萎縮，嚴(yán)重者出現(xiàn)“膝內(nèi)翻”；-髖關(guān)節(jié)：疼痛多位于腹股溝區(qū)，可放射至大腿前側(cè)或膝部，內(nèi)旋、外展活動受限；-手關(guān)節(jié)：好發(fā)于遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，Heberden/Bouchard結(jié)節(jié)為特征，第一腕掌關(guān)節(jié)受累時出現(xiàn)“方形手”；-脊柱：頸椎或腰椎受累時，可因骨贅壓迫神經(jīng)根或脊髓出現(xiàn)頸肩痛、上肢麻木（神經(jīng)根型）或步態(tài)不穩(wěn)（脊髓型），腰椎受累常伴腰背痛、活動受限。四、診斷與評估（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的臨床-放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，需滿足以下條件：1.近1個月內(nèi)反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛；2.年齡≥40歲；3.晨僵時間<30分鐘；4.活動時關(guān)節(jié)摩擦感；5.影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成（X線Kellgren-Lawrence分級≥2級）。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：-X線：為首選篩查方法，可顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄（非對稱性更具特異性）、軟骨下骨硬化、囊性變及骨贅，Kellgren-Lawrence分級（0-4級）用于評估病變程度；-MRI：可早期發(fā)現(xiàn)軟骨損傷（如軟骨缺損、水腫）、滑膜炎癥、骨髓水腫（與疼痛相關(guān)）及韌帶/半月板損傷，適用于臨床癥狀明顯但X線陰性的患者；-超聲：可檢測關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚及骨贅，操作便捷，適合動態(tài)評估。2.實驗室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）通常正常或輕度升高（與炎癥活動相關(guān)），類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性，用于排除其他炎性關(guān)節(jié)炎。（三）功能評估1.WOMAC量表（西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)）：包含疼痛（5項）、僵硬（2項）、功能障礙（17項）3個維度，總分0-96分，評分越高提示癥狀越重，是評估療效的核心工具；2.VAS視覺模擬評分：0-10分評估疼痛程度，簡單直觀；3.Lequesne指數(shù)：針對膝關(guān)節(jié)OA設(shè)計，包括疼痛、支撐痛、行走能力等6項指標(biāo)，總分0-24分；4.肌肉力量評估：如股四頭肌等長收縮肌力測試（MMT量表），用于指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。五、治療原則治療目標(biāo)為緩解疼痛、改善功能、延緩疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量，需根據(jù)患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、病變部位及合并癥制定個體化方案，遵循“非藥物治療為基礎(chǔ)，藥物治療為核心，手術(shù)治療為補充”的原則。（一）非藥物治療1.患者教育：通過科普講座、手冊或視頻向患者解釋疾病本質(zhì)，強(qiáng)調(diào)“控制癥狀≠治愈”，鼓勵主動參與管理，糾正“完全制動”或“過度運動”的誤區(qū)。2.體重管理：BMI≥25的患者需減重5%-10%，研究顯示體重每減少1kg，膝關(guān)節(jié)疼痛評分降低1.2分，建議結(jié)合飲食控制（低熱量、高蛋白、高纖維）和運動。3.運動治療：-低沖擊有氧運動：如游泳、騎自行車，每周3-5次，每次20-30分鐘，改善心肺功能，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷；-肌力訓(xùn)練：重點加強(qiáng)股四頭?。ㄈ缈繅o蹲、直腿抬高）、臀部肌肉（如橋式運動），每周2-3次，每次15-20分鐘，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；-關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：主動或被動關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)（如膝關(guān)節(jié)伸屈、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)），每日2-3次，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連；-平衡與本體感覺訓(xùn)練：如單腿站立、平衡墊上行走，減少跌倒風(fēng)險。4.物理治療：-熱療（熱敷、蠟療）：促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，適用于慢性疼痛；-冷療（冰袋冷敷）：減輕急性炎癥期腫脹、疼痛；-經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：通過電流抑制痛覺傳導(dǎo)，短期緩解疼痛；-超聲波治療：高頻聲波促進(jìn)組織修復(fù)，改善軟骨營養(yǎng)。5.輔助器具：膝關(guān)節(jié)OA患者可使用護(hù)膝（帶側(cè)方支撐的功能性護(hù)膝），髖關(guān)節(jié)OA可使用手杖（健側(cè)手持，減輕患側(cè)負(fù)荷），嚴(yán)重內(nèi)翻/外翻畸形者可定制矯形支具。（二）藥物治療1.局部用藥：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）凝膠/貼劑：如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、氟比洛芬凝膠貼膏，直接作用于局部，全身副作用少，適用于輕中度疼痛或不愿口服藥物者；-辣椒堿乳膏：通過耗竭神經(jīng)末梢P物質(zhì)緩解疼痛，需注意局部刺激反應(yīng)（灼熱感）；-關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：-透明質(zhì)酸：補充關(guān)節(jié)滑液，潤滑關(guān)節(jié)，減輕摩擦，推薦每周1次，連續(xù)3-5次，適用于輕中度膝關(guān)節(jié)OA；-糖皮質(zhì)激素：短期（<4次/年）注射可快速緩解急性炎癥（如關(guān)節(jié)積液、劇烈疼痛），但反復(fù)使用可能加速軟骨降解；-富血小板血漿（PRP）：含生長因子（PDGF、TGF-β），促進(jìn)軟骨修復(fù)，證據(jù)等級較高，推薦用于早中期OA。2.全身用藥：-口服NSAIDs：為中重度疼痛首選，需根據(jù)胃腸道（GI）和心血管（CV）風(fēng)險選擇藥物：-GI高風(fēng)險（有潰瘍史、使用抗凝藥）：選擇選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布），加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）；-CV高風(fēng)險（高血壓、冠心?。罕苊馐褂昧_非昔布（已退市）、慎用萘普生，優(yōu)先選擇布洛芬或依托考昔（注意劑量）；-用藥原則：最低有效劑量、最短療程（不超過3個月），避免兩種NSAIDs聯(lián)用。-阿片類藥物：僅用于NSAIDs無效或禁忌的重度疼痛，首選短效制劑（如曲馬多），注意便秘、頭暈等副作用，避免長期使用。-軟骨保護(hù)劑：-氨基葡萄糖：可能通過抑制MMPs、促進(jìn)蛋白多糖合成發(fā)揮作用，推薦硫酸氨基葡萄糖（1500mg/d），需連續(xù)使用3個月以上；-硫酸軟骨素：與氨基葡萄糖聯(lián)用可能增強(qiáng)療效，劑量800-1200mg/d；-雙醋瑞因：通過抑制IL-1β減少炎癥，緩解疼痛并延緩結(jié)構(gòu)進(jìn)展，初始劑量50mgbid（餐后），2周后改為50mgqd，常見副作用為腹瀉（可耐受）。-其他：對乙酰氨基酚（≤4g/d）可用于輕度疼痛，但鎮(zhèn)痛效果弱于NSAIDs；抗抑郁藥（如度洛西?。┛捎糜诤喜⒙蕴弁椿蛞钟舻幕颊撸ㄟ^調(diào)節(jié)中樞痛覺傳導(dǎo)緩解癥狀。（三）手術(shù)治療手術(shù)指征為：（1）經(jīng)規(guī)范保守治療3-6個月無效；（2）疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；（3）關(guān)節(jié)畸形（如膝內(nèi)翻>15°）或功能嚴(yán)重受限（如無法行走）。1.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：適用于合并半月板撕裂、游離體的患者，通過清理碎屑、修整軟骨邊緣緩解癥狀，但對單純軟骨退變效果有限，不推薦用于晚期OA。2.截骨術(shù)：通過調(diào)整力線（如脛骨高位截骨治療膝內(nèi)翻），將負(fù)荷從病變區(qū)轉(zhuǎn)移至相對正常的軟骨區(qū)，適用于年輕（<60歲）、單室受累的患者。3.關(guān)節(jié)置換術(shù)：為終末期OA的金標(biāo)準(zhǔn)，包括全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）、全髖關(guān)節(jié)置換（THA）等，術(shù)后90%患者疼痛顯著緩解，功能恢復(fù)良好。需嚴(yán)格評估手術(shù)風(fēng)險（如心腦血管疾病、感染），術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（如CPM機(jī)輔助屈伸、步態(tài)訓(xùn)練），預(yù)防深靜脈血栓（使用低分子肝素）。六、長期管理與特殊人群處理（一）長期隨訪建立患者檔案，每3-6個月評估一次：（1）癥狀變化（WOMAC、VAS評分）；（2）功能狀態(tài)（6分鐘步行試驗、上下樓梯能力）；（3）影像學(xué)進(jìn)展（每年1次X線）；（4）藥物副作用（如NSAIDs的GI/CV監(jiān)測、肝腎功能）。（二）特殊人群1.老年患者：常合并多種疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。?，藥物選擇需注意相互作用（如NSAIDs與利尿劑聯(lián)用增加腎損傷風(fēng)險），優(yōu)先選擇局部用藥或低劑量NSAIDs，避免阿片類藥物誘發(fā)認(rèn)知障礙。2.妊娠期女性：禁用NSAIDs（妊娠晚期