冠心病疑難病例討論【范本模板】患者基本信息患者男性，68歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重1周”入院?；颊?年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，范圍約手掌大小，伴心悸、氣促，休息約5分鐘后可緩解，未予重視。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前。1周前，患者胸痛發(fā)作較前頻繁，程度加重，休息后緩解時(shí)間延長(zhǎng)，遂至我院就診。既往史有高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用氨氯地平片5mgqd，血壓控制在130-140/70-80mmHg。有2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍片0.5gtid及阿卡波糖片50mgtid，血糖控制欠佳，空腹血糖波動(dòng)在8-10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在12-15mmol/L。吸煙史40年，20支/日，已戒煙2年。否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/80mmHg。神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白135g/L，血小板200×10?/L。-凝血功能：PT12.5s，APTT35s，F(xiàn)IB3.0g/L。-生化檢查：肝腎功能正常，血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L?？崭寡?.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.05ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶18U/L（正常參考值0-25U/L）。2.心電圖檢查-入院時(shí)心電圖：竇性心律，V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。-胸痛發(fā)作時(shí)心電圖：V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較前加重，達(dá)0.2-0.3mV，T波倒置加深。3.心臟超聲檢查左心房?jī)?nèi)徑38mm，左心室內(nèi)徑48mm，室間隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm，左室射血分?jǐn)?shù)60%。各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。初步診斷1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級(jí)，極高危組3.2型糖尿病治療經(jīng)過(guò)患者入院后給予阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20mgqn調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，美托洛爾緩釋片47.5mgqd降低心肌耗氧量，氨氯地平片5mgqd控制血壓，二甲雙胍片0.5gtid及阿卡波糖片50mgtid控制血糖等治療。然而，經(jīng)過(guò)上述治療1周后，患者仍時(shí)有胸痛發(fā)作，發(fā)作頻率約2-3次/天，程度較前減輕，但持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，可達(dá)10-15分鐘。復(fù)查心電圖：V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段仍有壓低，較入院時(shí)無(wú)明顯改善。病例討論管床醫(yī)生匯報(bào)病情患者為老年男性，有高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素，反復(fù)胸痛3年，加重1周入院。入院診斷為冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，給予規(guī)范的藥物治療后癥狀仍無(wú)明顯緩解，考慮可能存在以下原因：1.冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，藥物治療效果不佳，可能需要進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確病變情況，必要時(shí)行介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。2.存在其他導(dǎo)致胸痛的原因，如心肌病、心包炎、主動(dòng)脈夾層等，需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查以排除。3.患者血糖控制欠佳，可能影響血管內(nèi)皮功能，加重冠狀動(dòng)脈病變，需要加強(qiáng)血糖管理。心內(nèi)科A醫(yī)生發(fā)言從目前患者的情況來(lái)看，冠心病的診斷基本明確。雖然患者心肌損傷標(biāo)志物正常，但胸痛發(fā)作時(shí)心電圖有ST段壓低改變，提示心肌缺血。藥物治療效果不佳，首先要考慮冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜性?；颊哂卸嗄甑母哐獕汉吞悄虿〔∈罚@兩種疾病會(huì)加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，導(dǎo)致血管狹窄程度較重或存在多支血管病變。建議盡快安排冠狀動(dòng)脈造影檢查，這是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以清晰地顯示冠狀動(dòng)脈的病變部位、程度和范圍，為后續(xù)的治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。如果造影結(jié)果顯示血管狹窄程度超過(guò)70%，且病變適合介入治療，可考慮行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)；若為多支血管彌漫性病變，可能需要行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。同時(shí)，患者的血糖控制不理想，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血栓形成，加重心肌缺血。應(yīng)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，調(diào)整降糖方案，將血糖控制在合理范圍內(nèi)，這對(duì)于改善患者的預(yù)后非常重要。心內(nèi)科B醫(yī)生發(fā)言除了冠狀動(dòng)脈病變本身，還需要考慮其他可能導(dǎo)致胸痛的原因。雖然心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，但仍不能完全排除心肌病的可能。一些非缺血性心肌病，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等，也可能出現(xiàn)胸痛癥狀，尤其是在病情進(jìn)展過(guò)程中?？梢赃M(jìn)一步完善心臟磁共振成像（MRI）檢查，它對(duì)于心肌病的診斷具有較高的敏感性和特異性，能夠清晰地顯示心肌的結(jié)構(gòu)和功能改變，有助于鑒別診斷。另外，主動(dòng)脈夾層也是需要排除的重要疾病。雖然患者目前血壓控制尚可，無(wú)典型的撕裂樣胸痛，但部分主動(dòng)脈夾層患者的癥狀可能不典型。建議行主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查，以排除主動(dòng)脈夾層的可能。內(nèi)分泌科醫(yī)生發(fā)言患者有2型糖尿病病史10年，目前血糖控制欠佳，糖化血紅蛋白高達(dá)8.5%，說(shuō)明近2-3個(gè)月血糖總體水平較高。這可能與患者的飲食控制不佳、藥物治療方案不合理等因素有關(guān)。目前患者使用二甲雙胍片和阿卡波糖片治療，但血糖仍未達(dá)標(biāo)?？紤]加用胰島素治療，可選擇基礎(chǔ)胰島素，如甘精胰島素，每晚睡前皮下注射，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。同時(shí)，要加強(qiáng)飲食和運(yùn)動(dòng)管理，指導(dǎo)患者合理飲食，控制碳水化合物的攝入量，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，這對(duì)于血糖的控制非常關(guān)鍵。此外，高血糖會(huì)加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響血管的正常功能。嚴(yán)格控制血糖有助于改善血管內(nèi)皮功能，減輕冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展，對(duì)患者的冠心病治療也有積極的作用。影像科醫(yī)生發(fā)言對(duì)于該患者，冠狀動(dòng)脈造影是明確冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)鍵檢查。在造影過(guò)程中，要注意多角度投照，以清晰顯示血管的病變情況。如果發(fā)現(xiàn)血管狹窄病變，要準(zhǔn)確測(cè)量狹窄程度，判斷病變的性質(zhì)，如是否為鈣化病變、血栓形成等。心臟MRI檢查對(duì)于心肌病的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。它可以通過(guò)不同的序列成像，觀察心肌的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和信號(hào)改變，有助于發(fā)現(xiàn)心肌的早期病變。對(duì)于懷疑心肌病的患者，心臟MRI可以提供更詳細(xì)的信息，輔助臨床診斷。主動(dòng)脈CTA檢查可以清晰地顯示主動(dòng)脈的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血管腔內(nèi)情況，對(duì)于主動(dòng)脈夾層的診斷具有很高的準(zhǔn)確性。在檢查前要做好患者的準(zhǔn)備工作，確保檢查的順利進(jìn)行。心內(nèi)科主任總結(jié)發(fā)言綜合各位醫(yī)生的意見(jiàn)，目前患者診斷為冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛明確，但藥物治療效果不佳，需要進(jìn)一步評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變情況。同意盡快安排冠狀動(dòng)脈造影檢查，以明確血管病變的部位、程度和范圍，為后續(xù)的治療提供依據(jù)。同時(shí)，要高度重視其他可能導(dǎo)致胸痛的原因，完善心臟MRI和主動(dòng)脈CTA檢查，以排除心肌病、主動(dòng)脈夾層等疾病。在血糖管理方面，邀請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)整降糖方案是非常必要的，要將血糖控制在合理范圍內(nèi)，以改善患者的血管內(nèi)皮功能，減輕冠狀動(dòng)脈病變。在后續(xù)治療過(guò)程中，要密切觀察患者的癥狀變化、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。如果冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示適合介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，要積極與患者及家屬溝通，做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。進(jìn)一步檢查及結(jié)果1.冠狀動(dòng)脈造影檢查經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，左前降支近段狹窄90%，左回旋支中段狹窄75%，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄70%，為三支血管病變。2.心臟MRI檢查心臟各腔室大小及形態(tài)正常，心肌厚度及信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，未見(jiàn)心肌梗死灶及心肌肥厚等表現(xiàn)，排除心肌病。3.主動(dòng)脈CTA檢查主動(dòng)脈形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常，未見(jiàn)主動(dòng)脈夾層征象。最終診斷1.冠心病，三支血管病變，不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級(jí)，極高危組3.2型糖尿病治療方案調(diào)整根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，患者為三支血管病變，且左前降支近段狹窄嚴(yán)重，介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大，建議行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。與患者及家屬充分溝通后，患者同意手術(shù)。在手術(shù)前，繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20mgqn調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，美托洛爾緩釋片47.5mgqd降低心肌耗氧量，氨氯地平片5mgqd控制血壓，同時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案，加用甘精胰島素每晚睡前皮下注射，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L。患者在完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后，順利行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，胸痛癥狀消失，復(fù)查心電圖ST段恢復(fù)正常。出院后繼續(xù)給予藥物治療，定期門診隨訪。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)1.對(duì)于冠心病患者，尤其是有多種危險(xiǎn)因素且藥物治療效果不佳的患者，應(yīng)及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以明確冠狀動(dòng)脈病變情況，制定合理的治療方案。2.在診斷冠心病時(shí)，要注意排除其他可能導(dǎo)致胸痛的原因，