一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論破傷風(fēng)患者康復(fù)期康復(fù)器具使用要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在外科重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我見過太多因忽視小傷口而釀成大患的案例。破傷風(fēng)，這個被稱為“鎖喉風(fēng)”的古老疾病，至今仍在基層醫(yī)療資源薄弱地區(qū)威脅著生命。記得去年冬天，科里收了一位35歲的工地工人，右手背被生銹鋼筋劃傷后僅用草灰簡單覆蓋，7天后出現(xiàn)咀嚼困難、頸部發(fā)緊，最終確診為破傷風(fēng)。經(jīng)過3周的抗毒素治療、控制痙攣和氣道管理，患者終于脫離了生命危險，但遺留的肌肉僵硬、關(guān)節(jié)活動受限、平衡障礙等問題，讓他連自己翻身都困難——這時候，康復(fù)器具的合理使用就成了他重新站起的“第二條腿”。破傷風(fēng)康復(fù)期是從急性癥狀控制到功能完全恢復(fù)的關(guān)鍵階段，約占整個病程的1/3。這一時期，患者常面臨骨骼肌持續(xù)痙攣后的廢用性萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、吞咽/呼吸肌功能減弱等問題，康復(fù)器具不僅能輔助功能代償，更能通過力學(xué)支撐、運(yùn)動再學(xué)習(xí)，前言幫助患者重建神經(jīng)肌肉控制。但臨床中我也發(fā)現(xiàn)，部分患者因器具選擇不當(dāng)（如助行器高度不合適導(dǎo)致腰部代償）、使用依從性差（嫌麻煩拒絕佩戴矯形器），反而延緩了康復(fù)進(jìn)程。因此，今天我們就圍繞“康復(fù)期康復(fù)器具使用要點(diǎn)”展開，結(jié)合真實(shí)病例，從評估到實(shí)施，逐一拆解關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹先和大家分享我近期參與護(hù)理的一例典型病例：患者王某，男，38歲，建筑工人，2023年8月15日因“右足底部鐵釘刺傷后10天，咀嚼困難3天”入院。入院時查體：體溫37.8℃，苦笑面容，頸項(xiàng)強(qiáng)直，腹肌緊張如板狀，輕微聲刺激即誘發(fā)全身肌肉痙攣，持續(xù)約20秒/次，伴呼吸困難；實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；傷口分泌物培養(yǎng)檢出破傷風(fēng)梭菌。急性期治療予破傷風(fēng)抗毒素3萬單位中和游離毒素，甲硝唑1g/q12h抗感染，地西泮10mg/q6h控制痙攣，同時行氣管切開預(yù)防窒息。經(jīng)過2周治療，患者痙攣頻率降至每日2-3次，持續(xù)時間＜10秒，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入康復(fù)科。此時評估發(fā)現(xiàn)：患者咀嚼肌仍僵硬（開口度僅1橫指），頸部前屈受限（僅能低頭15），雙下肢肌力3級（股四頭肌、腓腸?。胶夤δ蹷erg評分28分（滿分56分，提示有跌倒風(fēng)險），ADL（日常生活活動能力）評分45分（需極大幫助）。病例介紹面對這樣的患者，我們的目標(biāo)很明確：通過康復(fù)器具輔助，逐步恢復(fù)其運(yùn)動功能、減少廢用性并發(fā)癥，最終實(shí)現(xiàn)生活自理。而這一切，都需要從細(xì)致的護(hù)理評估開始。03護(hù)理評估護(hù)理評估康復(fù)器具的選擇絕非“一刀切”，必須基于患者個體情況的精準(zhǔn)評估。就像給鞋子配鞋碼，大了不跟腳，小了磨腳——評估就是在“量腳”。身體功能評估首先關(guān)注骨骼肌狀態(tài)：王某的咀嚼肌、頸后肌群、背闊肌仍有明顯肌緊張（觸診硬度如“緊繃的橡皮筋”），被動活動頸部時患者訴“像有根繩子拉著”；關(guān)節(jié)活動度（ROM）方面，肩關(guān)節(jié)外展僅70（正常180），髖關(guān)節(jié)屈曲90（正常120），踝關(guān)節(jié)背屈-5（正常背屈20），存在攣縮傾向；肌力方面，雙上肢近端（三角肌）4級，遠(yuǎn)端（握力）3級，雙下肢近端（髂腰?。?級，遠(yuǎn)端（脛前肌）2級——這意味著他需要借助器具支撐下肢負(fù)重。功能障礙評估ADL評分是關(guān)鍵指標(biāo)。王某進(jìn)食需用勺子小口喂（因開口困難），穿衣需他人協(xié)助系紐扣，如廁需攙扶，轉(zhuǎn)移（床-椅）需1人幫助，這些都提示他在移動、自我照顧方面存在顯著障礙。平衡功能評估更不容忽視：讓他雙腳并攏站立時，身體搖晃幅度過大（閉目時更明顯），Berg評分28分屬于“高風(fēng)險跌倒”，必須使用帶防滑腳的穩(wěn)定型助行器。心理與環(huán)境評估王某入院時多次說：“我現(xiàn)在連自己上廁所都不行，活著有什么用？”焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），這會影響他配合康復(fù)訓(xùn)練的積極性。此外，他的家庭環(huán)境也需評估——老家住的是農(nóng)村自建房，樓梯無扶手，衛(wèi)生間地面濕滑，這些都需要在器具使用指導(dǎo)中提前干預(yù)（如建議加裝扶手、使用防滑墊）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評估，我們梳理出4個核心護(hù)理診斷：有廢用綜合征的危險（與長期肌肉痙攣、活動減少有關(guān)）：王某因肌肉僵硬不敢活動，下肢肌力已從急性期的4級降至3級，若不及時干預(yù)，可能出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮。軀體活動障礙（與骨骼肌痙攣后肌力下降、平衡功能減退有關(guān)）：Berg評分28分，ADL評分45分，提示需器具輔助完成移動。焦慮（與功能恢復(fù)緩慢、擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)）：SAS評分58分，患者常表現(xiàn)為失眠、拒絕配合訓(xùn)練。知識缺乏（缺乏康復(fù)器具使用及康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識）：患者及家屬對助行器、矯形器的作用、佩戴方法一無所知，需系統(tǒng)教育。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：廢用風(fēng)險是“因”，活動障礙是“果”，焦慮和知識缺乏則是“阻礙康復(fù)的路障”，而康復(fù)器具的合理使用，正是打通這條路的“工具”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)橥跄持贫?周短期目標(biāo)（提高活動能力、減輕焦慮）和6周長期目標(biāo)（實(shí)現(xiàn)部分生活自理），具體措施圍繞“選對器具-教會使用-訓(xùn)練強(qiáng)化”展開。康復(fù)器具的選擇與適配1.助行器：因王某平衡能力差、下肢肌力3級，優(yōu)先選擇四腳助行器（穩(wěn)定性＞腋杖＞單腳助行器）。測量高度時，讓他直立，雙手自然下垂，助行器扶手應(yīng)與腕橫紋平齊（約大轉(zhuǎn)子高度），過高會導(dǎo)致聳肩代償，過低會增加腰部負(fù)荷。我們?yōu)樗{(diào)整后，扶手高度90cm（王某身高175cm，臂長約70cm，計(jì)算：站立時肘關(guān)節(jié)屈曲20-30，腕橫紋至地面距離=身高×0.18+5cm，符合標(biāo)準(zhǔn)）。2.靜態(tài)矯形器：針對踝關(guān)節(jié)背屈受限（-5），定制了踝足矯形器（AFO），采用熱塑板制作，內(nèi)側(cè)加硬支撐，限制跖屈、輔助背屈，預(yù)防跟腱攣縮。佩戴前檢查皮膚有無壓紅（重點(diǎn)在內(nèi)外踝、跟骨結(jié)節(jié)），初次佩戴每次30分鐘，逐漸延長至4小時/次。3.輔助進(jìn)食工具：因開口度僅1橫指，普通勺子無法使用，我們選用了“細(xì)柄彎頭勺子”（勺頭寬1.5cm，柄長15cm，彎曲15），便于將食物送入口腔深部。使用指導(dǎo)與功能訓(xùn)練1.分步教學(xué)，從“被動”到“主動”：第1-3天：重點(diǎn)是“認(rèn)知器具”。我們用模型演示助行器的“三點(diǎn)支撐法”（先移助行器，再邁患側(cè)腿，最后邁健側(cè)腿），讓王某在床邊坐位練習(xí)抓握扶手（手掌握緊，拇指壓在扶手上，避免手腕過伸）；同時指導(dǎo)家屬如何幫助佩戴AFO（先拉平襪子，矯形器從足尖套入，魔術(shù)貼從下往上依次粘貼，確保貼合但不壓迫）。第4-7天：過渡到“小范圍移動”。在康復(fù)治療師協(xié)助下，王某從床旁站立（雙足與肩同寬，助行器前端距腳尖15cm）開始，練習(xí)重心轉(zhuǎn)移（向前、向左、向右各3次/組，3組/天），逐漸在病房內(nèi)行走5-10米（有人保護(hù)）。第8-14天：增加“功能性任務(wù)”。比如端水杯行走（訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)）、跨越10cm高的障礙（訓(xùn)練抬腿能力），同時練習(xí)使用彎頭勺子自己進(jìn)食（從軟食開始，如粥、果泥，避免嗆咳）。使用指導(dǎo)與功能訓(xùn)練2.結(jié)合物理因子治療，提升器具效果：每次佩戴矯形器前，我們會為王某進(jìn)行10分鐘的小腿腓腸肌熱敷（40℃熱毛巾）+手法放松（拇指指腹沿肌纖維方向推揉），降低肌肉張力，讓矯形器更易佩戴且效果更好；行走訓(xùn)練后，用氣壓治療（壓力40mmHg，20分鐘/次）促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少腫脹。心理支持貫穿始終王某最初拒絕使用助行器，說“我自己能走”，但嘗試后因平衡差摔倒2次，更加抗拒。我們沒有強(qiáng)行要求，而是和他一起看急性期的視頻（痙攣發(fā)作時全身僵硬的樣子），說：“您現(xiàn)在的肌肉就像剛跑完馬拉松的腿，需要‘拐杖’幫它緩一緩。等肌力恢復(fù)了，咱們慢慢就能丟掉它。”同時，讓他觀看同病房康復(fù)良好的患者使用助行器的視頻，看到別人“從走5米到走100米”的進(jìn)步，他逐漸松了口。我們還制定了“進(jìn)步打卡表”，每完成一項(xiàng)任務(wù)（如獨(dú)立行走20米）就蓋個章，看著表格一點(diǎn)點(diǎn)填滿，他的笑容越來越多。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理康復(fù)器具用好了是“助力”，用不好可能變成“負(fù)擔(dān)”。在王某的康復(fù)過程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了3類并發(fā)癥：壓瘡矯形器邊緣、助行器扶手是壓瘡高發(fā)區(qū)。王某佩戴AFO第3天，內(nèi)踝處出現(xiàn)1cm×1cm的壓紅，我們立即調(diào)整魔術(shù)貼松緊（之前粘得太緊），在壓紅處墊硅膠軟墊，改為每2小時松開矯形器5分鐘，3天后壓紅消退。肌肉代償損傷有一次訓(xùn)練時，我們發(fā)現(xiàn)王某行走時腰部明顯前凸，詢問后得知他覺得助行器“太慢”，自己偷偷調(diào)矮了5cm。重新調(diào)整高度后，指導(dǎo)他“眼睛看前方，肩膀放松”，并在他腰部貼了提示貼（寫著“腰挺直！”），避免彎腰代償導(dǎo)致腰肌勞損。心理倦怠康復(fù)2周時，王某的行走距離從5米增加到80米，但開口度仍只有1橫指（因咀嚼肌恢復(fù)較慢），他有些急躁：“怎么嘴巴還是張不開？”我們拿出他入院時的照片對比（當(dāng)時完全無法開口），解釋：“肌肉痙攣后的恢復(fù)就像彈簧，拉得過緊后需要慢慢松，您已經(jīng)進(jìn)步了?！蓖瑫r調(diào)整訓(xùn)練重點(diǎn)，增加咀嚼肌放松訓(xùn)練（用溫?zé)崦矸笠Ъ?，配合主動張閉口動作，每天3組，每組10次），并告訴他：“等您能自己咬蘋果了，就是大勝利！”07健康教育健康教育康復(fù)器具的使用不是“醫(yī)院的事”，而是需要患者和家屬“接棒”的長期過程。出院前，我們?yōu)橥跄骋患易隽嗽敿?xì)的健康教育：器具使用“三必查”查穩(wěn)固性：助行器每次使用前檢查螺絲是否松動，橡膠防滑墊是否磨損（若邊緣卷起需及時更換）；矯形器檢查魔術(shù)貼是否老化（粘性下降時用酒精擦拭接觸面）。查皮膚：每天早晚檢查佩戴部位皮膚（助行器扶手接觸的手掌、矯形器接觸的踝部），若出現(xiàn)紅腫、疼痛，立即停用并就醫(yī)。查使用姿勢：家屬要監(jiān)督患者行走時“抬頭、挺胸、不彎腰”，避免錯誤姿勢導(dǎo)致二次損傷。家庭環(huán)境改造針對王某家的樓梯（共12級，無扶手），我們建議在樓梯兩側(cè)加裝高度90cm的不銹鋼扶手（與助行器高度一致）；衛(wèi)生間地面鋪防滑地墊，馬桶旁安裝扶手（高度45cm）；臥室床旁放置帶輪便椅（方便夜間如廁）。復(fù)診與預(yù)防告知王某，若出現(xiàn)以下情況需立即就診：矯形器佩戴部位皮膚持續(xù)發(fā)紅＞24小時、行走時突然出現(xiàn)下肢無力加重、痙攣發(fā)作頻率增加。同時強(qiáng)調(diào)破傷風(fēng)的“可預(yù)防性”——未來若再次受傷（尤其是深部刺傷、污染傷口），需立即用雙氧水沖洗，24小時內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素或類毒素，避免悲劇重演。08總結(jié)總結(jié)回想起王某出院那天，他站在護(hù)士站門口，舉著自己用彎頭勺子舀的一碗粥，笑著說：“護(hù)士老師，我現(xiàn)在能自己吃飯了！”那一刻，我深刻體會到：康復(fù)器具不僅是冰冷的金屬或塑料，更是連接患者“現(xiàn)在”與“未來”的橋梁。破傷風(fēng)康復(fù)期的器具使用，關(guān)鍵在“精