外科學總論手術(shù)患者術(shù)中營養(yǎng)支持的營養(yǎng)支持方案要點課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事外科護理工作十余年的手術(shù)室護士，我常常在手術(shù)間隙思考：我們?yōu)榛颊咪伣?、傳遞器械、監(jiān)測生命體征，但除了這些“看得見”的操作，是否還有更細微卻關(guān)鍵的照護被忽視？直到三年前參與一臺8小時的胰十二指腸切除術(shù)，主刀醫(yī)生說：“這臺手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)前就有低蛋白血癥，術(shù)中必須把營養(yǎng)支持跟上，否則術(shù)后恢復會很艱難?！蹦且豢涛彝蝗灰庾R到——術(shù)中營養(yǎng)支持，這個過去常被認為是“術(shù)后才需要考慮”的環(huán)節(jié)，其實從患者被推進手術(shù)室的那一刻起，就該被納入整體治療框架。手術(shù)患者的代謝特點與常人不同。應激狀態(tài)下，體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素大量釋放，導致糖異生增強、脂肪分解加速、蛋白質(zhì)分解增加，能量消耗較基礎代謝率高出20%-50%（大手術(shù)甚至達100%）。傳統(tǒng)觀念中，我們更關(guān)注術(shù)后24-48小時啟動腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)，前言但研究證實：術(shù)中持續(xù)的能量供給能穩(wěn)定血糖、減少蛋白質(zhì)分解、維持器官功能，尤其對手術(shù)時間＞4小時、創(chuàng)傷大（如胃癌根治術(shù)、肝葉切除術(shù)）、術(shù)前存在營養(yǎng)不良（血清白蛋白＜30g/L）的患者，術(shù)中營養(yǎng)支持是降低術(shù)后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的關(guān)鍵一環(huán)。今天，我將結(jié)合一例胃癌根治術(shù)患者的全程照護，與各位分享術(shù)中營養(yǎng)支持方案的核心要點。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了62歲的張叔。他因“上腹痛伴體重下降3月”入院，胃鏡提示胃竇部腺癌，CT顯示腫瘤侵犯漿膜層，無遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)前評估：身高170cm，體重52kg（BMI18.0），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），存在輕度營養(yǎng)不良；空腹血糖5.8mmol/L，肝腎功能正常。手術(shù)方案為“根治性遠端胃大部切除術(shù)+BillrothⅡ式吻合”，由主任主刀，預計手術(shù)時間4-5小時。術(shù)前訪視時，張叔拉著我的手說：“護士，我術(shù)前禁食12小時，現(xiàn)在餓得心慌，手術(shù)時會不會撐不??？”他的擔憂讓我更堅定：這臺手術(shù)的營養(yǎng)支持必須精準。03護理評估護理評估術(shù)中營養(yǎng)支持的第一步是“精準評估”，就像打仗前要偵查敵情——我們需要明確患者“缺什么”“需要補多少”“怎么補最安全”。結(jié)合張叔的情況，我們從以下四方面展開評估：術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)張叔BMI18.0（＜18.5為營養(yǎng)不良），血清白蛋白32g/L（提示內(nèi)臟蛋白儲備不足），前白蛋白180mg/L（半衰期短，更能反映近期營養(yǎng)狀況），且近3月體重下降6kg（超過平時體重的10%），符合“中度營養(yǎng)風險”（NRS-2002評分4分）。這意味著他術(shù)中的蛋白質(zhì)分解會更活躍，需額外補充氨基酸。術(shù)中代謝需求手術(shù)創(chuàng)傷激活應激反應，張叔的靜息能量消耗（REE）預計為BEE×1.5（BEE=66.5+13.7×52+5×170-6.8×62≈1450kcal），即術(shù)中每小時約需435kcal（按5小時手術(shù)計算）。但需注意：麻醉狀態(tài)下肌肉活動減少，實際需求可能略低，需動態(tài)調(diào)整。手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)時間4-5小時（＞4小時屬于長時間手術(shù)），創(chuàng)傷程度為“中-重度”（胃大部切除涉及消化道重建，組織損傷大），術(shù)中預計出血200-300ml（需警惕血容量變化影響營養(yǎng)制劑輸注）。個體差異張叔62歲，存在年齡相關(guān)的器官功能減退（如肝臟代謝能力、腎臟排泄能力），需避免營養(yǎng)制劑過量（如脂肪乳輸注過快可能誘發(fā)高脂血癥）；術(shù)前空腹血糖5.8mmol/L（接近正常高限），需警惕術(shù)中應激性高血糖。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（均以張叔為實例）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術(shù)前營養(yǎng)不良、術(shù)中代謝亢進及能量消耗增加有關(guān)依據(jù)：BMI18.0，血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，手術(shù)應激導致能量需求增加。有血糖波動的風險與術(shù)中應激反應、外源性葡萄糖輸入及胰島素分泌抑制有關(guān)依據(jù)：術(shù)前空腹血糖5.8mmol/L（接近臨界值），手術(shù)應激可使血糖升至8-12mmol/L，外源性葡萄糖輸注可能加重波動。潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低磷）與術(shù)中禁食、應激性利尿及營養(yǎng)制劑輸注相關(guān)依據(jù)：術(shù)前未進食12小時，術(shù)中可能使用利尿劑（如甘露醇），氨基酸輸注需鉀、磷參與細胞代謝。護理診斷有脂肪超載綜合征的風險與脂肪乳輸注速度或總量超過代謝能力有關(guān)依據(jù)：老年患者脂肪廓清能力下降，若脂肪乳輸注速度＞0.15g/kg/h可能導致血脂升高。05護理目標與措施護理目標與措施目標明確后，我們需要“分階段、有重點”地實施干預。術(shù)中營養(yǎng)支持不是“輸液”那么簡單，它需要與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生密切配合，根據(jù)生命體征、實驗室指標動態(tài)調(diào)整。護理目標術(shù)中每小時能量供給達到1-1.2kcal/kg（張叔52kg，約52-62kcal/h），總能量260-310kcal（按5小時計算）。維持血糖在4.4-10mmol/L（避免低血糖＜4.4mmol/L或高血糖＞10mmol/L）。血清電解質(zhì)（K?3.5-5.0mmol/L，P0.8-1.5mmol/L）、血脂（TG＜1.7mmol/L）維持正常范圍。具體措施營養(yǎng)制劑的選擇與配置根據(jù)《中國圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南（2021）》，術(shù)中優(yōu)先選擇“全營養(yǎng)混合液（TNA）”或“葡萄糖-氨基酸-脂肪乳”三源聯(lián)合輸注。張叔的方案如下：葡萄糖：占總能量50%-60%（約150-186kcal），輸注速度4-6mg/kg/min（52kg×5mg/min=260mg/min，即15.6g/h）。氨基酸：0.15-0.2g/kg/h（52kg×0.18g=9.36g/h），選擇含45%支鏈氨基酸的平衡型制劑（促進蛋白質(zhì)合成）。脂肪乳：占總能量20%-30%（約60-93kcal），選擇中長鏈脂肪乳（MCT/LCT），輸注速度≤0.15g/kg/h（52kg×0.15=7.8g/h）。電解質(zhì)與微量元素：每1000kcal添加氯化鉀2-3g、磷酸二氫鉀1-2g，根據(jù)血氣分析調(diào)整。具體措施輸注途徑與速度控制張叔選擇右頸內(nèi)靜脈置管（中心靜脈），避免外周靜脈輸注高滲液體（葡萄糖濃度＞12.5%可能導致靜脈炎）。使用輸液泵控制速度：葡萄糖50ml/h（50%葡萄糖20ml+生理鹽水100ml，濃度8.3%），氨基酸50ml/h（8.5%樂凡命），脂肪乳25ml/h（20%力能），三通路同步輸注，確保勻速。具體措施動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整血糖監(jiān)測：每30分鐘測指尖血糖（張叔術(shù)中血糖變化：0h5.8→1h6.2→2h7.5→3h8.1→4h7.8→術(shù)畢7.2mmol/L），當血糖＞10mmol/L時，經(jīng)靜脈泵入胰島素0.5-1U/h（根據(jù)血糖調(diào)整）；＜4.4mmol/L時，增加葡萄糖輸注速度至7mg/kg/min。血流動力學監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測CVP（5-12cmH?O）、血壓（維持在基礎值±20%），避免快速輸注導致循環(huán)超負荷（張叔術(shù)中CVP穩(wěn)定在8-10cmH?O）。實驗室指標：術(shù)中取動脈血查血氣（pH7.38-7.42，BE-2-+2）、電解質(zhì)（K?4.2mmol/L，P1.1mmol/L）、血脂（TG1.2mmol/L），均在正常范圍。具體措施多學科協(xié)作術(shù)中與麻醉醫(yī)生實時溝通：“王主任，患者血糖7.5mmol/L，目前葡萄糖輸注速度5mg/kg/min，是否需要調(diào)整？”“李醫(yī)生，脂肪乳已輸注1小時，患者CVP9cmH?O，血壓120/70mmHg，耐受良好?！边@種“接力式”協(xié)作確保了營養(yǎng)支持與麻醉管理的同步性。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理術(shù)中營養(yǎng)支持并非“零風險”，我們曾遇到過術(shù)中高血糖導致滲血增加、脂肪乳輸注過快引發(fā)寒戰(zhàn)的案例。因此，“預防+快速識別+及時處理”是關(guān)鍵。高血糖表現(xiàn)：血糖＞10mmol/L，可能伴隨尿量增加（滲透性利尿）、切口滲血增多（高糖抑制血小板功能）。預防：術(shù)前評估血糖風險（如糖尿病史、空腹血糖＞6.1mmol/L），術(shù)中葡萄糖輸注速度≤6mg/kg/min，必要時提前泵入小劑量胰島素（0.1-0.2U/kg/h）。處理：張叔術(shù)中2小時血糖8.1mmol/L（未達10mmol/L），未干預；若＞10mmol/L，按0.1U/kg/h泵入胰島素，15分鐘后復測，直至血糖≤10mmol/L。010203低血糖表現(xiàn)：血糖＜4.4mmol/L，麻醉狀態(tài)下可能無典型癥狀（如心悸、出汗），僅表現(xiàn)為心率增快、血壓下降。01預防：避免葡萄糖輸注中斷（如更換液體時銜接不及時），對術(shù)前禁食時間＞12小時、體質(zhì)虛弱患者，術(shù)中提前輸注5%葡萄糖500ml。02處理：立即靜脈推注50%葡萄糖20ml，調(diào)整葡萄糖輸注速度至7mg/kg/min，10分鐘后復測血糖。03電解質(zhì)紊亂（以低鉀為例）表現(xiàn)：心電圖T波低平、ST段壓低，嚴重時出現(xiàn)心律失常（如室性早搏）。預防：術(shù)中每輸注10g氨基酸，補充氯化鉀1g（因氨基酸進入細胞需鉀離子協(xié)同）；張叔術(shù)中輸注氨基酸46.8g（5小時×9.36g/h），需補鉀4.68g（實際補充5g）。處理：若血鉀＜3.5mmol/L，經(jīng)中心靜脈緩慢輸注10%氯化鉀（濃度≤0.3%），速度≤1g/h，避免高鉀血癥。脂肪超載綜合征預防：脂肪乳輸注速度≤0.15g/kg/h，老年患者減半（0.075g/kg/h）；張叔輸注速度7.8g/h（0.15g/kg/h），屬安全范圍。表現(xiàn)：血脂TG＞3.4mmol/L，可能伴隨發(fā)熱、黃疸、凝血功能異常（血小板減少）。處理：立即停止脂肪乳輸注，靜脈注射肝素（0.5-1mg/kg）促進脂肪廓清，監(jiān)測TG每小時1次，直至＜1.7mmol/L。01020307健康教育健康教育術(shù)中營養(yǎng)支持的效果，離不開術(shù)前與患者、家屬的有效溝通。張叔術(shù)前訪視時，我拿著營養(yǎng)制劑的圖片對他說：“張叔，您術(shù)中會通過這根細管子（中心靜脈導管）補充能量，就像給發(fā)動機加‘精細燃油’，既能讓您撐過手術(shù)，又不會增加身體負擔?！彼c頭說：“原來不是光靠輸液，還有學問呢！”術(shù)前教育解釋必要性：“手術(shù)會消耗大量能量，您術(shù)前沒吃東西，術(shù)中補充營養(yǎng)能幫您維持體力，減少術(shù)后感染風險?！迸浜鲜马棧骸靶g(shù)中您會睡著，我們會幫您看著管子，您不用緊張；如果有不適（如發(fā)冷、心慌），麻醉醫(yī)生會及時處理?！毙g(shù)后延續(xù)告知家屬：“張叔術(shù)中我們補充了營養(yǎng)，術(shù)后6小時可以喝少量溫水，第2天開始流質(zhì)飲食，我們會根據(jù)他的恢復情況調(diào)整營養(yǎng)方案?！睆娬{(diào)觀察：“如果他術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹瀉（可能是腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受），或切口滲液增多（可能與低蛋白有關(guān)），及時叫護士?！?8總結(jié)總結(jié)從張叔的案例看，術(shù)中營養(yǎng)支持不是“額外操作”，而是圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的“關(guān)鍵拼圖”。它需要我們：精準評估：結(jié)合術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷程度、個體差異制定方案；動態(tài)調(diào)整：根據(jù)血糖、電解質(zhì)、血流動力學指標實時優(yōu)化；多學科協(xié)作：與麻醉、外科醫(yī)生形成“營養(yǎng)支持-麻醉管理-