一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論手術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在外科病房工作了12年的臨床護(hù)士，我常說(shuō)：“手術(shù)是治療的‘沖鋒號(hào)’，但營(yíng)養(yǎng)是患者體內(nèi)的‘后勤部隊(duì)’?！边@些年見過(guò)太多患者，因術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致術(shù)后切口愈合慢、感染風(fēng)險(xiǎn)高，甚至被迫推遲手術(shù)——營(yíng)養(yǎng)支持絕非“可有可無(wú)”的輔助，而是直接影響手術(shù)成功率和患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2023年《中國(guó)腫瘤圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理指南》明確指出：約40%-80%的手術(shù)患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而術(shù)前1周的有效營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低20%-30%。對(duì)我們醫(yī)護(hù)人員而言，如何精準(zhǔn)計(jì)算營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量、科學(xué)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，是必須掌握的“硬功夫”。今天，我就結(jié)合去年經(jīng)手的一例典型病例，和大家聊聊“手術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量要點(diǎn)”。02病例介紹病例介紹記得去年9月，我們科收治了58歲的張叔。他因“上腹痛伴納差3月，加重1周”入院，胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌，CT顯示腫瘤未突破漿膜層，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，擬行“胃癌根治術(shù)”。但入院時(shí)的狀態(tài)讓我們揪心：身高172cm的他，體重僅55kg（3個(gè)月前還是65kg），自述“吃半碗粥就飽，聞到油星就惡心”；查體可見皮膚彈性差、指甲蒼白，雙下肢輕度水腫；實(shí)驗(yàn)室檢查更直觀——血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L），血紅蛋白92g/L（正常120-160g/L）?！白o(hù)士，我這把老骨頭還能挨過(guò)手術(shù)嗎？”張叔拉著我的手問(wèn)，眼里滿是焦慮。他的女兒在旁抹淚：“我爸最近瘦得脫相了，醫(yī)生說(shuō)營(yíng)養(yǎng)不好不能手術(shù)，我們?cè)撜k？”那一刻，我更深刻體會(huì)到：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是安撫患者、重建信心的“心理支撐”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔的情況，我們迅速啟動(dòng)了多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MDT），從“主觀+客觀”“靜態(tài)+動(dòng)態(tài)”多個(gè)維度分析他的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。飲食攝入評(píng)估通過(guò)24小時(shí)回顧法和3日飲食日記，發(fā)現(xiàn)張叔近1個(gè)月日均攝入能量約800kcal（正常成人需1800-2000kcal），其中蛋白質(zhì)僅25g（正常需60-70g），且以主食為主，優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）幾乎為零——長(zhǎng)期“低熱量、低蛋白”攝入是營(yíng)養(yǎng)不良的主因。人體測(cè)量指標(biāo)體重指數(shù)（BMI）=55kg/(1.72m)2=18.6（正常18.5-23.9），雖未達(dá)重度營(yíng)養(yǎng)不良（BMI＜16），但3個(gè)月體重下降15.4%（＞10%即提示中度風(fēng)險(xiǎn)）；肱三頭肌皮褶厚度（TSF）：僅8mm（正常男性12.5mm），提示體脂儲(chǔ)備不足；上臂肌圍（AMC）：23cm（正常男性25.3cm），反映肌肉量減少。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清白蛋白半衰期長(zhǎng)（21天），提示慢性營(yíng)養(yǎng)不良；前白蛋白半衰期短（2-3天），120mg/L說(shuō)明近期營(yíng)養(yǎng)狀況惡化；轉(zhuǎn)鐵蛋白降低（1.8g/L）則進(jìn)一步佐證蛋白質(zhì)合成障礙。血紅蛋白92g/L為輕度貧血，與鐵、葉酸及蛋白質(zhì)攝入不足相關(guān)。臨床癥狀評(píng)估張叔主訴乏力（MRC肌力分級(jí)3級(jí)）、活動(dòng)后氣促，日?；顒?dòng)（如爬2層樓）受限，符合“營(yíng)養(yǎng)不良-功能下降”的典型表現(xiàn)。綜合評(píng)估：張叔存在“中度術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良”（NRS-2002評(píng)分5分），需立即啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，且補(bǔ)充量需精準(zhǔn)計(jì)算，以在術(shù)前7-10天內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：依據(jù)：體重3月下降15.4%，BMI18.6，白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L。1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、攝入不足有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的目的、方法及配合要點(diǎn)的知識(shí)依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問(wèn)“吃多少算夠？”“輸營(yíng)養(yǎng)液有副作用嗎？”焦慮與疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)改善效果不確定有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問(wèn)“手術(shù)能拖嗎？”“營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)不上去怎么辦？”，睡眠質(zhì)量差（夜間覺(jué)醒3-4次）。4.潛在并發(fā)癥：誤吸、腹瀉（與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)）；高血糖、電解質(zhì)紊亂（與腸外營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)張叔的情況，我們制定了“腸內(nèi)為主、腸外為輔”的營(yíng)養(yǎng)支持方案，目標(biāo)是：術(shù)前7天內(nèi)，日均攝入能量達(dá)1800-2000kcal，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg（約80-100g），白蛋白升至30g/L以上，前白蛋白＞150mg/L，為手術(shù)創(chuàng)造條件。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量的精準(zhǔn)計(jì)算能量需求：采用Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：BEE（男性）=66.5+13.75×體重（kg）+5.0×身高（cm）-6.76×年齡（歲）代入數(shù)據(jù)：66.5+13.75×55+5×172-6.76×58=66.5+756.25+860-392.08≈1290.67kcal因腫瘤屬于中度應(yīng)激（應(yīng)激系數(shù)1.2-1.3），故總能量需求=1290.67×1.3≈1678kcal，結(jié)合指南推薦（25-30kcal/kg），最終設(shè)定目標(biāo)能量20kcal/kg×55kg=1100kcal？不，這里我犯了一個(gè)錯(cuò)誤——指南中腫瘤患者建議25-30kcal/kg，張叔實(shí)際應(yīng)取25×55=1375kcal，但考慮到他需追趕性補(bǔ)充，最終調(diào)整為30kcal/kg×55kg=1650kcal（與公式計(jì)算接近）。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量的精準(zhǔn)計(jì)算蛋白質(zhì)需求：腫瘤患者推薦1.2-2.0g/kg/d，張叔需1.5g/kg×55kg=82.5g/d（其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白）。其他營(yíng)養(yǎng)素：碳水化合物：占總能量50%-60%，即1650×55%=907.5kcal，約227g（1g碳水=4kcal）；脂肪：占25%-30%，即1650×28%=462kcal，約51g（1g脂肪=9kcal）；維生素及礦物質(zhì)：重點(diǎn)補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)鐵吸收）、維生素B12（改善貧血）、鋅（促進(jìn)傷口愈合），通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或口服補(bǔ)充劑實(shí)現(xiàn)。具體實(shí)施措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先：張叔雖食欲差，但胃腸道功能完整（無(wú)腸梗阻），故首選鼻空腸管（減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)）。我們選擇了整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞代，能量密度1kcal/ml，蛋白質(zhì)40g/L），采取“漸進(jìn)式增量”：第1天：50ml/h×4h（總量200ml，200kcal），觀察有無(wú)腹脹、腹瀉；第2天：80ml/h×8h（總量640ml，640kcal），加口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）200ml（200kcal，如全安素）；具體實(shí)施措施第3天起：100ml/h×12h（總量1200ml，1200kcal）+ONS400ml（400kcal），總能量達(dá)1600kcal，蛋白質(zhì)約（1200ml×40g/L+400ml×15g/L）/1000=（48g+6g）=54g（未達(dá)標(biāo)，需調(diào)整）。這里發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：腸內(nèi)制劑蛋白質(zhì)含量不足（瑞代40g/L），而張叔需要82.5g/d，故第4天更換為高蛋白質(zhì)制劑（瑞高，蛋白質(zhì)60g/L），調(diào)整方案：瑞高100ml/h×12h（1200ml，1200kcal，蛋白質(zhì)72g）+ONS（含蛋白質(zhì)15g），總蛋白質(zhì)87g，達(dá)標(biāo)！腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）輔助：具體實(shí)施措施因張叔前3天腸內(nèi)僅能提供54g蛋白質(zhì)，我們通過(guò)中心靜脈補(bǔ)充部分氨基酸（8.5%復(fù)方氨基酸1000ml含94g氨基酸，約80g蛋白質(zhì)），但需監(jiān)測(cè)肝腎功能。同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖（10%葡萄糖500ml=50g糖）、脂肪乳（20%脂肪乳250ml=50g脂肪，提供450kcal），確保能量缺口由腸外補(bǔ)充?？诜嬍掣深A(yù)：鼓勵(lì)張叔少量多餐（每日6餐），選擇易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白（如蒸蛋羹、魚肉泥、酸奶），避免油膩。例如早餐：燕麥粥50g+雞蛋1個(gè)（約6g蛋白）+酸奶100ml（3g蛋白）；加餐：乳清蛋白粉10g（溫水沖服）；午餐：魚肉50g（15g蛋白）+軟米飯100g+蔬菜湯；以此類推，每日口服補(bǔ)充約20-30g蛋白質(zhì)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整：具體實(shí)施措施每2天測(cè)體重、記錄24小時(shí)出入量；每日查血糖（腸外營(yíng)養(yǎng)易致高血糖，目標(biāo)空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）、電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血磷，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加速細(xì)胞合成可能導(dǎo)致低鉀、低磷）；每3天復(fù)查前白蛋白（半衰期短，是評(píng)估近期營(yíng)養(yǎng)效果的金指標(biāo)）。張叔第5天前白蛋白升至160mg/L，第7天白蛋白32g/L，體重增加1kg，乏力感減輕——達(dá)到了手術(shù)條件！06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，我們始終繃緊“并發(fā)癥預(yù)防”這根弦，張叔就曾出現(xiàn)2次小狀況：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥腹瀉（第3天，每日4次稀便）：考慮與輸注速度過(guò)快（100ml/h）、制劑溫度低（約20℃）有關(guān)。處理：暫停輸注30分鐘，待排便后以60ml/h重啟，同時(shí)用恒溫袋維持營(yíng)養(yǎng)液37℃，加用益生菌（雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群，24小時(shí)后腹瀉緩解。腹脹（第2天，腹圍增加3cm）：因張叔長(zhǎng)期食欲差，腸道適應(yīng)能力弱。處理：順時(shí)針按摩腹部10分鐘/次，每日3次；改用低乳糖制劑（瑞代含乳糖，更換為瑞先（無(wú)乳糖））；輸注時(shí)抬高床頭30，避免胃潴留。腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥高血糖（第4天，空腹血糖8.2mmol/L）：因腸外營(yíng)養(yǎng)中葡萄糖輸入過(guò)快（10%葡萄糖500ml+胰島素4U）。處理：調(diào)整葡萄糖輸注速度（從100ml/h降至80ml/h），監(jiān)測(cè)血糖q2h，必要時(shí)皮下注射胰島素（根據(jù)血糖調(diào)整劑量），2天后血糖穩(wěn)定在6.5-7.8mmol/L。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）風(fēng)險(xiǎn)：中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理是關(guān)鍵！我們嚴(yán)格執(zhí)行“無(wú)菌操作”：每日用2%氯己定消毒穿刺點(diǎn)，透明敷貼每72小時(shí)更換（滲液時(shí)及時(shí)更換），輸液接頭每24小時(shí)更換，避免經(jīng)導(dǎo)管抽血。張叔置管7天，未發(fā)生感染。07健康教育健康教育營(yíng)養(yǎng)支持的效果，離不開患者和家屬的配合。我們通過(guò)“一對(duì)一講解+圖文手冊(cè)+示范操作”，幫張叔一家掌握了這些關(guān)鍵點(diǎn)：為什么要“術(shù)前補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)”？用通俗的話解釋：“手術(shù)像打仗，您的身體是士兵。營(yíng)養(yǎng)就是子彈和糧食——子彈夠，士兵才有勁沖鋒；糧食足，士兵才不會(huì)打一半就倒下?！睆埵迓犃酥秉c(diǎn)頭：“原來(lái)不是‘虛補(bǔ)’，是真需要！”怎么吃才算“夠”？教家屬看“營(yíng)養(yǎng)日記”：記錄每日口服量（如“雞蛋1個(gè)=6g蛋白，魚肉50g=15g蛋白”）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注量，用手機(jī)拍照上傳給責(zé)任護(hù)士，我們每日反饋調(diào)整建議。不舒服了怎么辦？“如果覺(jué)得肚子脹，先別急著繼續(xù)喝，按按肚子，或者叫護(hù)士調(diào)慢速度；如果拉肚子，及時(shí)說(shuō)，我們調(diào)溫度、換奶粉（制劑）?！睆埵宓呐畠赫f(shuō)：“以前以為輸上液就萬(wàn)事大吉，現(xiàn)在知道要多觀察、多溝通。”心理支持很重要我們教張叔做“正念進(jìn)食”：吃飯時(shí)關(guān)掉電視，專注感受食物的味道；家屬則學(xué)會(huì)“正向鼓勵(lì)”——“爸，今天多吃了半碗粥，真棒！”這些細(xì)節(jié)讓張叔從“被迫吃”變成“愿意吃”。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的案例，我最深的體會(huì)是：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的