醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制規(guī)范與操作手冊一、引言醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染（以下簡稱“院感”）是影響醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心問題之一。不合理的感染防控措施不僅會增加患者痛苦、延長住院時(shí)間、提高醫(yī)療成本，還可能引發(fā)交叉感染甚至聚集性疫情。本手冊結(jié)合臨床實(shí)踐與最新感染防控標(biāo)準(zhǔn)，從組織管理、操作流程到應(yīng)急處置，系統(tǒng)梳理院感防控的核心要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的實(shí)踐指引。二、感染控制總則（一）核心目標(biāo)通過標(biāo)準(zhǔn)化操作減少病原體傳播，降低院感發(fā)生率，保障醫(yī)患及陪護(hù)人員的健康安全，同時(shí)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與機(jī)構(gòu)聲譽(yù)。（二）適用范圍本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、門診部、口腔診所等）的臨床、醫(yī)技、后勤等所有部門，覆蓋診療活動全流程。（三）基本原則1.預(yù)防為主：將感染防控融入診療行為，通過“源頭控制+過程管理”降低感染風(fēng)險(xiǎn)。2.分級防控：根據(jù)科室風(fēng)險(xiǎn)等級（如手術(shù)室、ICU為高風(fēng)險(xiǎn)，普通門診為低風(fēng)險(xiǎn)）制定差異化防控策略。3.全員參與：感染防控是醫(yī)護(hù)、后勤、行政等全員的共同責(zé)任，需納入日?？己?。三、重點(diǎn)部門感染控制要點(diǎn)不同科室因診療特點(diǎn)存在差異化感染風(fēng)險(xiǎn)，需針對性制定防控方案：（一）手術(shù)室與介入診療室環(huán)境管理：術(shù)前1小時(shí)完成空氣消毒（如動態(tài)空氣凈化設(shè)備或紫外線循環(huán)消毒），術(shù)中保持正壓通風(fēng)，術(shù)后及時(shí)清潔地面、器械臺等污染區(qū)域。器械管理：手術(shù)器械需經(jīng)“清洗-消毒-滅菌”全流程處理，植入類器械必須滅菌合格后方可使用；一次性器械嚴(yán)禁重復(fù)使用。人員操作：手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒，術(shù)中遵循無菌技術(shù)原則（如保持無菌區(qū)域干燥、避免非無菌物品跨越）。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）導(dǎo)管相關(guān)感染防控：中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等操作需嚴(yán)格無菌，每日評估導(dǎo)管必要性（可盡早拔除降低感染風(fēng)險(xiǎn)）；呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒且禁止回流。患者管理：實(shí)行“單間或床旁隔離”高風(fēng)險(xiǎn)患者（如多重耐藥菌感染），護(hù)理操作遵循“專人專用器械”原則，避免交叉接觸。（三）消毒供應(yīng)中心清洗質(zhì)量：器械回收后立即預(yù)處理（去除血漬、分泌物），復(fù)雜器械需拆解至最小單元清洗；使用酶清潔劑時(shí)需控制溫度（常溫水或≤45℃，避免蛋白變性）。滅菌監(jiān)測：每鍋次滅菌物品需進(jìn)行物理監(jiān)測（溫度、壓力）、化學(xué)監(jiān)測（包外/包內(nèi)指示卡），生物監(jiān)測每周一次（植入物滅菌需每鍋次監(jiān)測）。（四）門診與急診預(yù)檢分診：通過“癥狀+流行病學(xué)史”篩查感染高風(fēng)險(xiǎn)患者（如發(fā)熱、呼吸道癥狀者），引導(dǎo)至專用診室或隔離區(qū)域。環(huán)境清潔：候診區(qū)座椅、扶手等高頻接觸表面每2小時(shí)消毒一次；診室診療后立即清潔消毒（如使用含氯消毒劑擦拭桌面、設(shè)備表面）。四、關(guān)鍵操作流程規(guī)范（一）手衛(wèi)生管理執(zhí)行時(shí)機(jī)：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后。操作要點(diǎn)：流動水洗手（濕手→取皂液→七步搓揉≥15秒→沖洗→干手）；速干手消毒劑使用時(shí)，需覆蓋雙手所有皮膚（包括指縫、手腕），待自然干燥后再操作。設(shè)施要求：診療區(qū)域每床單元附近配備速干手消毒劑，洗手池需“冷熱適宜、非觸碰式龍頭”，并張貼手衛(wèi)生流程圖。（二）清潔、消毒與滅菌環(huán)境清潔：普通區(qū)域（如病房）采用“濕式清潔”，從清潔區(qū)到污染區(qū)依次擦拭；污染區(qū)域（如嘔吐物、血液污染）需先用吸濕材料覆蓋，再用含氯消毒劑（有效氯濃度不低于1000毫克/升）消毒30分鐘后清潔?？照{(diào)通風(fēng)系統(tǒng)濾網(wǎng)每周清洗，冷凝水盤每周消毒（含氯消毒劑浸泡）。醫(yī)療器械處理：高度危險(xiǎn)性器械（如手術(shù)器械、內(nèi)鏡）必須滅菌；中度危險(xiǎn)性器械（如呼吸機(jī)管路）首選滅菌，不耐熱者可高水平消毒；低度危險(xiǎn)性器械（如血壓計(jì)袖帶）清潔后低水平消毒。內(nèi)鏡清洗需遵循“水洗-酶洗-漂洗-消毒-終末漂洗”流程，消毒后需干燥保存，避免微生物滋生。（三）醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如污染敷料、一次性器械）、病理性廢物（如手術(shù)切除組織）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、藥物性廢物（如過期藥品）、化學(xué)性廢物（如廢消毒劑）嚴(yán)格分類，使用專用容器（感染性廢物用黃色塑料袋，損傷性用利器盒）。轉(zhuǎn)運(yùn)要求：醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查包裝完整性，轉(zhuǎn)運(yùn)后對暫存處及工具進(jìn)行消毒；暫存時(shí)間不超過48小時(shí)（病理性廢物需低溫暫存）。（四）職業(yè)防護(hù)防護(hù)裝備選擇：接觸血液、體液時(shí)戴手套；呼吸道傳染病流行時(shí)（如流感、新冠），根據(jù)傳播途徑選擇醫(yī)用外科口罩（飛沫傳播）或N95口罩（空氣傳播）；可能發(fā)生噴濺時(shí)加穿隔離衣、護(hù)目鏡。暴露后處理：銳器傷后立即擠出傷口血液，流動水沖洗，碘伏消毒；黏膜暴露時(shí)用生理鹽水反復(fù)沖洗，及時(shí)報(bào)告并評估感染風(fēng)險(xiǎn)（如HBV暴露需根據(jù)抗體情況決定是否接種免疫球蛋白）。五、感染監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)測方法目標(biāo)性監(jiān)測：針對高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU、新生兒科）或高風(fēng)險(xiǎn)操作（如導(dǎo)管相關(guān)感染），每周統(tǒng)計(jì)感染病例，分析危險(xiǎn)因素（如抗菌藥物使用、器械留置時(shí)間）。綜合性監(jiān)測：每月抽查住院患者，結(jié)合體溫、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)）識別院感病例，計(jì)算全院感染率。（二）數(shù)據(jù)分析與改進(jìn)每月召開院感管理會議，分析感染數(shù)據(jù)（如感染部位分布、病原體類型），針對高發(fā)問題制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化手衛(wèi)生依從性、調(diào)整消毒流程）。每季度開展“感控專項(xiàng)督查”，檢查手衛(wèi)生、器械滅菌、環(huán)境清潔等執(zhí)行情況，對問題科室下達(dá)整改通知書并跟蹤復(fù)查。六、突發(fā)感染事件應(yīng)急處置（一）暴發(fā)報(bào)告流程發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染病例（如同一科室短期內(nèi)發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染），立即啟動內(nèi)部報(bào)告（2小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科），經(jīng)調(diào)查確認(rèn)暴發(fā)后，24小時(shí)內(nèi)報(bào)屬地衛(wèi)生行政部門。（二）控制措施患者管理：隔離所有感染/疑似感染患者，暫停相關(guān)診療操作（如某手術(shù)室發(fā)生手術(shù)部位感染，暫停擇期手術(shù)）。環(huán)境處置：對污染區(qū)域進(jìn)行終末消毒（如使用過氧乙酸熏蒸、紫外線照射），必要時(shí)封閉科室進(jìn)行徹底清潔。溯源調(diào)查：通過病例訪談、環(huán)境采樣（如物體表面、器械）、醫(yī)務(wù)人員帶菌檢測，明確感染源與傳播途徑。七、培訓(xùn)與管理體系（一）人員培訓(xùn)新入職人員需接受院感崗前培訓(xùn)（≥8學(xué)時(shí)），考核合格后方可上崗；在職人員每年復(fù)訓(xùn)（≥4學(xué)時(shí)），內(nèi)容涵蓋最新防控指南、操作技能（如手衛(wèi)生、防護(hù)服穿脫）。開展“情景模擬培訓(xùn)”（如呼吸道職業(yè)暴露處置、銳器傷應(yīng)急處理），提升實(shí)戰(zhàn)能力。（二）管理制度成立院感管理委員會（由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任、感控專職人員組成），每月審議感控工作；科室設(shè)感控小組（由科主任、護(hù)士長、感控護(hù)士組成），負(fù)責(zé)日常監(jiān)督。將感控指標(biāo)（如手衛(wèi)生依從性、器械滅菌合格率）納入科室績效考核