化膿性頜骨骨髓炎診療指南(2025版)化膿性頜骨骨髓炎是由細(xì)菌感染引起的頜骨化膿性炎癥，好發(fā)于下頜骨，可分為急性期與慢性期，若未及時(shí)規(guī)范治療，易導(dǎo)致死骨形成、病理性骨折甚至全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。本指南基于近年臨床研究進(jìn)展及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)診療實(shí)踐，系統(tǒng)闡述其診療規(guī)范。一、病因與發(fā)病機(jī)制化膿性頜骨骨髓炎的主要感染途徑包括牙源性、損傷性及血源性，其中牙源性感染占比超過80%。牙源性感染多源于根尖周炎、牙周炎、智牙冠周炎等未控制的牙體或牙周疾病，細(xì)菌通過根尖孔、牙周袋或牙槽骨直接侵入頜骨。損傷性感染常見于開放性頜骨骨折、口腔頜面部手術(shù)術(shù)后感染（如拔牙后干槽癥未及時(shí)處理）或異物存留（如義齒壓迫導(dǎo)致黏膜破損后繼發(fā)感染）。血源性感染多見于兒童，因兒童頜骨血供豐富且屏障功能較弱，細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌）可通過敗血癥或膿毒血癥經(jīng)血行播散至頜骨。致病菌以金黃色葡萄球菌最常見（占60%-70%），其次為溶血性鏈球菌（約20%），部分病例為混合感染（需氧菌與厭氧菌，如脆弱擬桿菌、梭桿菌）。近年來，革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率呈上升趨勢(shì)，可能與抗生素濫用相關(guān)。頜骨解剖特點(diǎn)是感染擴(kuò)散的重要因素。下頜骨骨皮質(zhì)厚、血供相對(duì)少，感染易向骨髓腔擴(kuò)散并形成廣泛死骨；上頜骨骨皮質(zhì)薄、血供豐富，感染多局限且死骨形成較少。炎癥早期，骨髓腔內(nèi)血管擴(kuò)張、充血，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，局部組織壞死、液化形成膿腫；隨病情進(jìn)展，骨膜下膿腫穿破骨膜，導(dǎo)致骨皮質(zhì)缺血壞死，周圍新生骨形成包殼，最終死骨與正常骨分離。二、臨床表現(xiàn)急性期（病程≤2周）：起病急驟，全身癥狀明顯，表現(xiàn)為高熱（38.5℃-40℃）、寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高（＞15×10?/L）、中性粒細(xì)胞比例＞80%，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞50mg/L，降鈣素原（PCT）可輕度升高（0.5-2ng/mL）。局部癥狀以患側(cè)頜骨區(qū)域持續(xù)性劇烈疼痛為特征，疼痛可向耳顳部放射；伴明顯腫脹，皮膚發(fā)紅、皮溫升高，按壓有壓痛及凹陷性水腫；受累區(qū)域牙齒松動(dòng)（Ⅱ-Ⅲ度）、叩痛（+++），牙齦紅腫、溢膿（膿液多為黃色黏稠狀）；若感染波及咀嚼肌（如咬肌、翼內(nèi)?。沙霈F(xiàn)張口受限（開口度＜2.5cm）；感染擴(kuò)散至周圍間隙（如顳下間隙、翼下頜間隙）時(shí)，腫脹范圍擴(kuò)大，可伴頸部淋巴結(jié)腫大、壓痛。慢性期（病程＞2周）：全身癥狀緩解，體溫正常或低熱（＜38℃），但患者常因長(zhǎng)期消耗出現(xiàn)消瘦、貧血（血紅蛋白＜100g/L）。局部表現(xiàn)為反復(fù)溢膿，口腔內(nèi)或面部皮膚可見經(jīng)久不愈的瘺管（瘺管口有肉芽組織增生），擠壓瘺管可見膿性分泌物（可能含死骨碎片）；死骨暴露時(shí)，可觸及粗糙骨面；下頜骨慢性骨髓炎可因骨膜反應(yīng)形成局部隆起，X線顯示骨密度不均、死骨影（邊界清晰的高密度區(qū)）及周圍骨密度減低區(qū)（骨質(zhì)疏松帶）。若死骨未徹底清除，感染可反復(fù)急性發(fā)作。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷1.病史：有牙源性感染史（如根尖周炎未治療）、頜面部外傷史或全身感染史（如皮膚癤腫）。2.癥狀與體征：急性期具備高熱、局部紅腫熱痛、牙齒松動(dòng)及溢膿；慢性期具備瘺管形成、死骨暴露、反復(fù)流膿。3.影像學(xué)檢查：-X線：急性期（1-2周內(nèi)）無特異性表現(xiàn)，僅見軟組織腫脹；2周后可見骨小梁模糊、骨質(zhì)疏松；4周后出現(xiàn)骨破壞區(qū)（邊界不清的低密度影），慢性期可見死骨（邊界清晰的高密度影）及周圍骨硬化帶。-CT（推薦三維重建）：敏感性高于X線，可早期（發(fā)病1周后）顯示骨髓腔低密度影、骨皮質(zhì)破壞（蟲蝕樣改變）、骨膜反應(yīng)（層狀或放射狀骨膜增生）及死骨大小、位置；對(duì)下頜骨升支、髁突等復(fù)雜部位的顯示更清晰。-MRI：對(duì)早期骨髓炎（發(fā)病3-5天）敏感性最高，T1加權(quán)像顯示低信號(hào)，T2加權(quán)像顯示高信號(hào)（骨髓水腫），增強(qiáng)掃描可見片狀強(qiáng)化，可區(qū)分骨髓炎與周圍軟組織感染。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：急性期白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例＞75%；慢性期WBC正?；蜉p度升高，血紅蛋白降低（＜110g/L）。2.炎癥標(biāo)志物：急性期CRP＞30mg/L，PCT＞0.5ng/mL；慢性期CRP可降至正常或輕度升高（＜30mg/L），PCT多正常。3.病原學(xué)檢查：急性期膿腫穿刺液、慢性期瘺管分泌物需行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（需氧菌+厭氧菌），采樣前避免局部使用抗生素，穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作，提高陽性率（約70%-80%）。（三）鑒別診斷1.頜骨惡性腫瘤（如骨肉瘤）：多無急性感染史，表現(xiàn)為無痛性腫脹或疼痛進(jìn)行性加重，X線可見“日光放射狀”骨膜反應(yīng)或溶骨性破壞，病理檢查可見異型細(xì)胞。2.放射性骨壞死：有頭頸部放療史（劑量＞50Gy），起病緩慢，無急性感染癥狀，瘺管多位于放療區(qū)域，X線顯示骨密度不均、死骨邊界不清，常伴軟組織纖維化。3.結(jié)核性骨髓炎：多有結(jié)核病史（如肺結(jié)核），膿液稀薄呈米湯樣，可查見抗酸桿菌，X線顯示骨破壞區(qū)伴鈣化灶，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性。四、治療原則與方案（一）急性期治療（關(guān)鍵：控制感染、緩解癥狀、防止擴(kuò)散）1.抗生素治療：-初始經(jīng)驗(yàn)性用藥：未明確致病菌時(shí)，選擇覆蓋金黃色葡萄球菌、鏈球菌及厭氧菌的廣譜抗生素。推薦方案：頭孢呋辛（1.5g，靜脈滴注，每8小時(shí)1次）+甲硝唑（0.5g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次）；若考慮MRSA感染（如近期有住院史、反復(fù)抗生素使用史），換用萬古霉素（15mg/kg，靜脈滴注，每12小時(shí)1次）或利奈唑胺（600mg，靜脈滴注，每12小時(shí)1次）。-調(diào)整依據(jù)：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整，療程通常4-6周（體溫正常、局部癥狀緩解后繼續(xù)用藥2周）。-注意事項(xiàng)：兒童（避免使用喹諾酮類）、孕婦（避免使用四環(huán)素類）、肝腎功能不全者需調(diào)整劑量。2.支持治療：-全身支持：高熱患者予物理降溫（冰袋、溫水擦?。┗蛩幬锿藷幔▽?duì)乙酰氨基酚1g，口服，每6小時(shí)1次）；補(bǔ)充能量（葡萄糖+氨基酸）、電解質(zhì)（氯化鉀2-3g/d）及維生素（維生素C2g/d）；貧血者（血紅蛋白＜70g/L）輸注紅細(xì)胞懸液。-局部處理：保持口腔清潔（0.12%氯己定含漱液，每日4次）；腫脹明顯者局部硫酸鎂濕敷（50%溶液，每日3次，每次20分鐘），減輕水腫。3.切開引流：-指征：局部有波動(dòng)感、穿刺抽出膿液或影像學(xué)顯示骨膜下/骨髓腔膿腫。-方法：口腔內(nèi)切口（優(yōu)先選擇）：沿牙齦緣平行切開，直達(dá)骨面，鈍性分離至膿腔，放置橡皮引流條（每日更換）；面部切口（僅用于口腔內(nèi)無法引流時(shí)）：沿皮紋切開，長(zhǎng)度2-3cm，避免損傷面神經(jīng)分支，術(shù)后放置負(fù)壓引流管（24-48小時(shí)）。4.病灶牙處理：-急性期患牙（如根尖周炎病源牙）若松動(dòng)明顯（Ⅲ度）且無保留價(jià)值，可在抗生素覆蓋下拔除（減少感染源）；若患牙穩(wěn)固（Ⅰ-Ⅱ度），暫開放髓腔引流（根管治療第一步），避免急性期拔牙導(dǎo)致感染擴(kuò)散。（二）慢性期治療（核心：清除死骨、消除感染灶、促進(jìn)骨愈合）1.手術(shù)時(shí)機(jī)：死骨形成并與正常骨分離（通常發(fā)病后6-8周，CT顯示死骨周圍有透亮帶），且全身狀況穩(wěn)定（無發(fā)熱、WBC及CRP正常）。2.手術(shù)方法：-死骨切除術(shù)：適用于死骨較大（＞1cm）或邊界清晰者。步驟：①麻醉：下頜骨選擇下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉，上頜骨選擇眶下神經(jīng)阻滯麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉；②切口：口腔內(nèi)沿牙齦緣做梯形切口（下頜骨）或前庭溝切口（上頜骨），翻瓣暴露骨面；③定位死骨：通過觸診（粗糙骨面）或術(shù)前CT標(biāo)記確定范圍；④切除死骨：用骨鑿或咬骨鉗沿死骨周圍正常骨組織（距死骨邊緣3-5mm）逐步剔除，避免損傷下牙槽神經(jīng)（下頜骨）或上頜竇（上頜骨）；⑤處理骨腔：刮除骨腔內(nèi)肉芽組織、壞死組織，3%過氧化氫溶液+生理鹽水交替沖洗（清除厭氧菌），若骨腔較大（＞2cm×2cm），可填塞碘仿紗條（術(shù)后5-7天逐步抽出）或放置人工骨粉（促進(jìn)骨再生）；⑥縫合：分層縫合黏膜及骨膜，確保無死腔。-病灶刮治術(shù)：適用于死骨較小或彌漫性骨破壞（無明確死骨）者。使用刮匙徹底刮除骨腔內(nèi)感染性肉芽組織及壞死骨碎屑，直至暴露新鮮滲血骨面。3.軟組織處理：伴面部瘺管者，沿瘺管走行做梭形切口，完整切除瘺管及周圍瘢痕組織（避免殘留上皮組織導(dǎo)致復(fù)發(fā)）；瘺管與口腔相通時(shí)，分層關(guān)閉口腔黏膜缺損（可采用鄰近黏膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)）。4.術(shù)后管理：-抗生素：術(shù)后繼續(xù)使用敏感抗生素2-3周（預(yù)防復(fù)發(fā)）。-口腔護(hù)理：0.12%氯己定含漱液每日4次，進(jìn)食后即刻漱口。-營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后1周內(nèi)流質(zhì)飲食（如牛奶、豆?jié){），2周后過渡至半流質(zhì)（如粥、軟面條），避免患側(cè)咀嚼。-功能鍛煉：下頜骨術(shù)后患者，待腫脹消退后（約術(shù)后2周）開始張口訓(xùn)練（使用開口器，每日3次，每次5分鐘，逐步增加開口度至3.5cm以上），預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（三）特殊人群管理1.兒童患者：因頜骨血供豐富，感染易擴(kuò)散為彌散性骨髓炎，需早期積極治療（抗生素療程延長(zhǎng)至6-8周）；手術(shù)時(shí)盡量保留未感染的恒牙胚（避免影響牙列發(fā)育），死骨切除范圍需嚴(yán)格限制（僅清除明確壞死骨）。2.老年患者：常合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，需控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L）、血壓（＜140/90mmHg）后再手術(shù)；抗生素選擇腎毒性小的藥物（如頭孢曲松），監(jiān)測(cè)腎功能（血肌酐、尿素氮）。3.免疫抑制患者（如腫瘤化療、器官移植術(shù)后）：感染易播散，需加強(qiáng)病原學(xué)檢測(cè)（包括真菌），必要時(shí)聯(lián)合使用抗真菌藥物（如氟康唑400mg/d）；手術(shù)前后予丙種球蛋白（0.4g/kg/d，連續(xù)3天）增強(qiáng)免疫力。五、隨訪與預(yù)后隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，內(nèi)容包括：①臨床檢查：觀察瘺管是否閉合、局部有無腫脹壓痛、牙齒松動(dòng)度；②影像學(xué)檢查：CT評(píng)估骨愈合情況（骨密度是否均勻、死骨是