胸腔積液疑難病例討論記錄患者基本信息：患者為56歲男性，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶3月，加重1周”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，伴胸悶，活動后加重，休息后可緩解，未予重視及治療。1周前上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰增多，為黃色膿痰，胸悶明顯，夜間不能平臥，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有20年吸煙史，20支/天。入院查體：體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙側(cè)胸廓對稱，左側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音消失，右側(cè)呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向左擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下3cm，質(zhì)軟，有壓痛，脾未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。C反應(yīng)蛋白80mg/L，降鈣素原1.2ng/ml。肝腎功能：白蛋白30g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，血肌酐100μmol/L，尿素氮8.0mmol/L。凝血功能正常。BNP1500pg/ml。胸水檢查：外觀呈草黃色，渾濁，比重1.020，李凡他試驗陽性，細(xì)胞總數(shù)5000×10?/L，有核細(xì)胞數(shù)2000×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比30%，蛋白定量40g/L，葡萄糖2.0mmol/L，乳酸脫氫酶500U/L。胸部CT檢查：左側(cè)胸腔大量積液，部分包裹，左肺受壓膨脹不全，右側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)肺紋理增多、增粗，可見斑片狀模糊影。心臟增大，以左心室增大為主。初步診斷：1.左側(cè)胸腔大量積液原因待查；2.右側(cè)胸腔少量積液；3.社區(qū)獲得性肺炎；4.高血壓病3級極高危；5.心臟增大心功能不全討論內(nèi)容：住院醫(yī)師A：該患者以咳嗽、咳痰、胸悶為主要表現(xiàn)，結(jié)合胸部CT及胸水檢查，目前診斷為胸腔積液明確。但胸腔積液的原因尚不明確。從目前的檢查結(jié)果來看，患者有發(fā)熱、血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，胸部CT示雙側(cè)肺紋理增多、增粗，可見斑片狀模糊影，考慮存在社區(qū)獲得性肺炎，肺炎旁胸腔積液不能排除。同時，患者有高血壓病史，心臟增大，BNP升高，有頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝大、雙下肢水腫等體循環(huán)淤血表現(xiàn)，也可能存在心功能不全導(dǎo)致的胸腔積液。另外，患者胸水為滲出液，還需要排除結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液等可能。主治醫(yī)師B：患者肺炎旁胸腔積液的可能性是存在的。肺炎旁胸腔積液多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，胸水檢查可表現(xiàn)為滲出液，細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞為主。但該患者胸水葡萄糖明顯降低，這在單純的肺炎旁胸腔積液中相對少見，需要進(jìn)一步排查其他原因。心功能不全導(dǎo)致的胸腔積液一般為漏出液，而該患者胸水為滲出液，雖然有心臟增大、心功能不全的表現(xiàn)，但單純心功能不全難以完全解釋胸水的性質(zhì)。結(jié)核性胸膜炎也是常見的導(dǎo)致滲出性胸腔積液的原因，患者有咳嗽、咳痰等癥狀，需要完善結(jié)核相關(guān)檢查，如結(jié)核菌素試驗、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、胸水找抗酸桿菌等以明確診斷。惡性胸腔積液也不能排除，需要進(jìn)一步檢查腫瘤標(biāo)志物、胸水找癌細(xì)胞等。副主任醫(yī)師C：同意以上兩位醫(yī)師的分析。目前患者胸腔積液的病因較為復(fù)雜，需要綜合考慮多種因素。對于肺炎旁胸腔積液，雖然胸水葡萄糖降低不典型，但也不能完全排除合并有其他因素導(dǎo)致的繼發(fā)性改變。心功能不全可能是一個基礎(chǔ)因素，它可能會使胸腔積液的產(chǎn)生增多，但不是主要病因。結(jié)核性胸膜炎是需要重點排查的，目前我們可以做的檢查除了剛才提到的，還可以檢測胸水腺苷脫氨酶（ADA），如果ADA明顯升高，對結(jié)核性胸膜炎的診斷有較大的提示意義。對于惡性胸腔積液，我們要注意患者的家族史、既往腫瘤病史等，還可以進(jìn)一步做全身PET-CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤病灶。另外，患者有高血壓病史及心臟增大，是否存在心肌病變等基礎(chǔ)心臟疾病也需要進(jìn)一步評估，可完善心臟超聲等檢查。主任醫(yī)師D：綜合大家的分析，目前患者胸腔積液病因確實不明朗。我們在診斷過程中要全面考慮，不能局限于某一種疾病。在肺炎旁胸腔積液方面，要積極抗感染治療，觀察胸水的變化情況，如果抗感染治療后胸水減少，那么肺炎旁胸腔積液的可能性就較大。對于結(jié)核性胸膜炎的排查，各項檢查要盡快完善，因為如果是結(jié)核性胸膜炎，需要及時抗結(jié)核治療。對于惡性胸腔積液，除了腫瘤標(biāo)志物和胸水找癌細(xì)胞，必要時還可以考慮胸腔鏡檢查，胸腔鏡可以直接觀察胸腔內(nèi)的情況，并可取組織進(jìn)行病理檢查，對于明確診斷有重要價值。對于心功能不全，要積極控制血壓、改善心功能，同時觀察心功能改善后胸水的變化。另外，患者白蛋白偏低，也可能會影響胸水的吸收，可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白。進(jìn)一步檢查及結(jié)果：1.結(jié)核菌素試驗（PPD）：強(qiáng)陽性。2.結(jié)核感染T細(xì)胞檢測：陽性。3.胸水ADA：80U/L。4.腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）等均在正常范圍內(nèi)。5.胸水找癌細(xì)胞：未找到癌細(xì)胞。6.心臟超聲：左心室增大，左室射血分?jǐn)?shù)45%，提示左心功能不全。再次討論內(nèi)容：住院醫(yī)師A：目前結(jié)核相關(guān)檢查結(jié)果提示結(jié)核性胸膜炎的可能性很大，PPD強(qiáng)陽性、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陽性、胸水ADA明顯升高，都支持這一診斷。但腫瘤標(biāo)志物雖然正常，胸水找癌細(xì)胞陰性，仍不能完全排除惡性胸腔積液。另外，患者心功能不全也需要繼續(xù)治療。主治醫(yī)師B：從目前的檢查來看，結(jié)核性胸膜炎的診斷依據(jù)較為充分。雖然腫瘤方面的檢查目前未提示異常，但仍有一定的漏診可能。我們可以繼續(xù)觀察胸水的情況，如果胸水持續(xù)不吸收或者出現(xiàn)新的癥狀，可考慮進(jìn)一步做胸腔鏡檢查。對于心功能不全的治療，要按照規(guī)范進(jìn)行，調(diào)整降壓藥物，給予利尿劑等改善體循環(huán)淤血癥狀。同時，患者白蛋白偏低，補(bǔ)充白蛋白有助于提高膠體滲透壓，促進(jìn)胸水的吸收。副主任醫(yī)師C：同意兩位的看法。目前高度懷疑結(jié)核性胸膜炎，可開始經(jīng)驗性抗結(jié)核治療。治療方案可以采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗癆。在治療過程中要密切觀察患者的癥狀、體征及胸水的變化，同時注意藥物的不良反應(yīng)。對于惡性胸腔積液的排查，除了胸腔鏡檢查，還可以考慮多次復(fù)查胸水找癌細(xì)胞，提高檢出率。在處理心功能不全和胸腔積液的關(guān)系時，要注意避免過度利尿?qū)е滦厮疂饪s，影響結(jié)核性胸膜炎的診斷和治療。主任醫(yī)師D：綜合各項檢查和目前的病情，結(jié)核性胸膜炎的可能性極大，可以開始抗結(jié)核治療。在治療初期，要加強(qiáng)觀察，定期復(fù)查胸水常規(guī)、生化等指標(biāo)，評估治療效果。對于惡性胸腔積液，雖然目前證據(jù)不充分，但也不能放松警惕，密切觀察病情變化，必要時及時進(jìn)行胸腔鏡檢查。對于心功能不全，要優(yōu)化治療方案，控制血壓、改善心臟功能，同時注意維持水電解質(zhì)平衡?；颊甙椎鞍灼?，可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。在治療過程中，要做好患者的溝通工作，向患者及家屬解釋病情和治療方案，提高患者的依從性。治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸：患者開始給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗癆治療，同時給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、呋塞米及螺內(nèi)酯利尿、補(bǔ)充白蛋白等治療。治療1周后，患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，胸悶癥狀有所緩解，體溫恢復(fù)正常。復(fù)查胸水常規(guī)示細(xì)胞總數(shù)及有核細(xì)胞數(shù)較前減少，蛋白定量有所降低。治療2周后，胸部CT示左側(cè)胸腔積液較前減少，左肺膨脹較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)治療1個月后，患者癥狀基本消失，復(fù)查胸水基本吸收，心臟功能也有所改善，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核治療，定期門診隨訪。總結(jié)：本病例為一例胸腔積液疑難病例，患者胸腔積液病因復(fù)雜，涉及肺炎旁胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液及心功能不全等多種可