肱骨干骨折診療指南肱骨干骨折是指肱骨外科頸以下1cm至肱骨髁上2cm之間的骨折，占全身骨折的3%-5%，好發(fā)于20-40歲青壯年（高能量損傷為主）及60歲以上老年人（低能量跌倒常見）。其診療需結合解剖特點、損傷機制及患者個體情況，采取規(guī)范化評估與個性化治療。一、解剖與損傷機制肱骨干為管狀骨，中段前外側有橈神經(jīng)溝，橈神經(jīng)在此緊貼骨面走行，故中下段骨折易合并橈神經(jīng)損傷（發(fā)生率約10%-15%）。肱骨干血供主要依賴滋養(yǎng)動脈（經(jīng)滋養(yǎng)孔進入髓腔）及骨膜血管（來自肱動脈分支），手術操作若過度剝離骨膜或損傷滋養(yǎng)動脈，可能影響骨折愈合。損傷機制分兩類：高能量損傷（如交通傷、墜落傷）多導致橫形、斜形或粉碎性骨折，常合并軟組織損傷；低能量損傷（如跌倒時上肢撐地）多見于骨質疏松患者，多為螺旋形或斜形骨折。二、分型與評估臨床常用AO/OTA分型系統(tǒng)：-A型（簡單骨折）：A1螺旋形（骨折線與骨干縱軸夾角>30°），A2斜形（夾角<30°），A3橫形（夾角<10°）；-B型（楔形骨折）：B1蝶形塊（單一楔形骨塊，長度≤骨干直徑），B2雙蝶形塊（兩個獨立楔形骨塊），B3多段楔形（三個及以上楔形骨塊）；-C型（復雜骨折）：C1螺旋形復雜（主骨折線螺旋形，伴粉碎骨塊），C2多段復雜（兩個以上獨立骨折段），C3粉碎性（無法復位的廣泛粉碎骨塊）。評估需關注：①全身情況（是否合并顱腦、胸腹腔損傷）；②局部體征（腫脹程度、皮膚完整性、有無開放傷口）；③神經(jīng)功能（橈神經(jīng)：伸腕、伸指、拇指外展功能及虎口區(qū)感覺；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)：手指屈伸及感覺）；④血管功能（橈動脈、尺動脈搏動，肢端血運）。三、診斷標準臨床表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、畸形（成角或短縮）、活動受限，可觸及骨擦感或聞及骨擦音。合并橈神經(jīng)損傷時出現(xiàn)垂腕、伸指無力、虎口區(qū)麻木；血管損傷時肢端蒼白、皮溫降低、動脈搏動減弱或消失。影像學檢查：-常規(guī)X線：正側位片需包括肩關節(jié)及肘關節(jié)，避免遺漏鄰近損傷（如合并肩袖損傷或肘脫位）；-CT及三維重建：適用于復雜骨折（多段、粉碎）、X線顯示不清或需精確評估骨折移位方向時；-超聲或血管造影：懷疑血管損傷時用于評估肱動脈連續(xù)性及血流情況。四、治療原則與方法（一）保守治療適應癥：無移位或輕度移位（成角<30°、短縮<2cm）的閉合骨折；全身情況差無法耐受手術（如嚴重心肺功能不全）；患者拒絕手術且能配合制動。方法：1.懸垂石膏：適用于中下段橫形或短斜形骨折。石膏從腋窩至腕關節(jié)，遠端附加1-2kg懸垂重量（根據(jù)骨折移位調整），利用重力維持骨折對位。需注意：①石膏固定后24-48小時密切觀察肢端血運，避免過緊導致骨筋膜室綜合征；②每周復查X線，若移位超過20%需調整或改行手術；③2-3周后腫脹消退，更換為功能支具。2.U型石膏或夾板：用于輕度移位的穩(wěn)定性骨折。石膏或夾板繞過肘后及上臂兩側，固定范圍從三角肌止點至肘下，維持骨折端接觸，允許肩關節(jié)小范圍活動。3.功能支具：多在傷后3-4周腫脹消退后使用，采用可調節(jié)的塑料或泡沫支具（從腋下至肘下），通過環(huán)形壓力維持骨折對位，同時允許肩、肘關節(jié)主動活動（避免旋轉），促進骨痂生長。注意事項：保守治療需嚴格制動6-8周，期間每2周復查X線，8周后若骨痂形成良好可逐漸負重；老年患者需縮短制動時間（4-6周），避免關節(jié)僵硬。（二）手術治療適應癥：開放骨折（GustiloⅠ-Ⅲ型）；合并血管神經(jīng)損傷需探查修復；多段骨折（≥3個骨折段）；漂浮肘（同側肱骨干+尺橈骨骨折）；病理性骨折（如骨腫瘤）；保守治療失?。ㄒ莆?gt;30%、成角>30°或持續(xù)短縮>2cm）；運動員或重體力勞動者要求早期功能恢復。手術方式選擇：1.髓內(nèi)釘固定：-順行髓內(nèi)釘：入點位于肱骨大結節(jié)頂點內(nèi)側，適用于中上段骨折（距肩峰≤8cm）。優(yōu)點：閉合復位，創(chuàng)傷小，保留骨膜血運；缺點：可能損傷肩袖（術后肩痛發(fā)生率約15%-20%），中下段骨折（距鷹嘴≤10cm）需注意避免損傷橈神經(jīng)。-逆行髓內(nèi)釘：入點位于肱骨髁間窩，適用于中下段骨折。優(yōu)點：避免肩袖損傷；缺點：可能影響肘關節(jié)活動（需嚴格控制進釘方向）。-操作要點：閉合復位為主（C臂透視下牽引+旋轉），避免過度擴髓（直徑≤髓腔橫徑的90%）；粉碎性骨折需輔助捆綁帶固定，防止旋轉。2.接骨板固定：-鎖定加壓接骨板（LCP）：首選外側或前外側入路（沿肱橈肌與肱肌間隙顯露，避免損傷橈神經(jīng)），適用于粉碎性骨折、多段骨折或需解剖復位的病例。優(yōu)點：固定穩(wěn)定，可支撐粉碎骨塊；缺點：需剝離部分骨膜（可能影響血運），術后感染率約2%-5%。-非鎖定接骨板：僅用于骨質疏松較輕或簡單骨折，需結合拉力螺釘固定。3.外固定架：適用于嚴重開放骨折（GustiloⅢB/C型）、感染性骨折或作為臨時固定（待軟組織條件改善后轉內(nèi)固定）。需注意針道護理（每日酒精消毒），避免針道感染；骨折愈合后盡早拆除（通常8-12周）。圍手術期管理：術前需評估軟組織條件（開放骨折需徹底清創(chuàng)，傷后6-8小時內(nèi)完成）；術中保護橈神經(jīng)（中下段骨折顯露時沿神經(jīng)走行方向分離）；術后常規(guī)使用抗生素（頭孢類，24-48小時），疼痛管理（非甾體類抗炎藥或阿片類藥物）。五、并發(fā)癥處理1.早期并發(fā)癥：-橈神經(jīng)損傷：閉合骨折多為牽拉傷或挫傷（80%可自行恢復），需觀察3個月（每月復查肌電圖）；若3個月無恢復或開放骨折、手術中明確損傷（如斷裂），需行神經(jīng)探查+吻合或移植。-血管損傷：肱動脈破裂需緊急手術修復（端端吻合或自體靜脈移植），術后監(jiān)測肢端血運（每小時觀察1次，持續(xù)24小時）。-骨筋膜室綜合征：罕見（發(fā)生率<1%），若出現(xiàn)前臂或上臂進行性腫脹、疼痛加劇、被動牽拉痛陽性，需立即切開減壓（沿肱二頭肌內(nèi)側或外側緣做長切口）。2.晚期并發(fā)癥：-骨不連：發(fā)生率約5%-10%，多因固定不牢、感染或血運破壞導致。X線表現(xiàn)為骨折端硬化、髓腔封閉、無骨痂通過。治療需清除硬化骨，采用加壓接骨板+自體髂骨移植（30-50ml）或帶血管蒂骨瓣移植。-畸形愈合：成角>30°或短縮>2cm影響功能（如肩關節(jié)外展受限、前臂旋轉障礙），需行截骨矯形+內(nèi)固定（接骨板或髓內(nèi)釘）。-肩關節(jié)僵硬：多見于保守治療或術后制動過久者，需早期康復（術后24小時開始被動鐘擺運動，4周后主動前屈后伸），必要時行關節(jié)松動術。六、康復與隨訪康復分期：-早期（術后0-2周）：制動（髓內(nèi)釘或接骨板固定后可三角巾懸吊），重點活動手指（握拳、伸指）、腕關節(jié)（背伸、掌屈），每日3-4次，每次10-15分鐘，預防肌肉萎縮。-中期（術后3-6周）：X線顯示骨痂形成后，逐步開始肩關節(jié)被動活動（前屈<90°、外展<60°）及肘關節(jié)被動屈伸（30°-120°），避免主動旋轉或負重。-晚期（術后6周后）：主動肩關節(jié)活動（前屈、外展至正常范圍）、肘關節(jié)抗阻訓練（彈力帶），8-12周后逐步恢復日常