酒精性肝病診療指南酒精性肝病（AlcoholicLiverDisease,ALD）是由于長期大量飲酒導致的肝臟損害，其疾病譜涵蓋酒精性脂肪肝（AlcoholicFattyLiver,AFL）、酒精性肝炎（AlcoholicHepatitis,AH）、酒精性肝纖維化（AlcoholicFibrosis）及酒精性肝硬化（AlcoholicCirrhosis,AC），部分患者可進展為肝細胞癌（HepatocellularCarcinoma,HCC）。以下從病理機制、臨床表現(xiàn)、診斷標準、分期評估及綜合治療等方面進行系統(tǒng)闡述。一、病理機制乙醇及其代謝產(chǎn)物是ALD發(fā)生的核心致病因素。乙醇經(jīng)肝臟乙醇脫氫酶（ADH）和微粒體乙醇氧化系統(tǒng)（MEOS，主要依賴細胞色素P4502E1，CYP2E1）代謝為乙醛，后者通過以下途徑損傷肝細胞：①直接與蛋白質(zhì)結(jié)合形成乙醛-蛋白加合物，破壞肝細胞結(jié)構(gòu)及功能；②誘導氧化應(yīng)激，激活NADPH氧化酶，產(chǎn)生大量活性氧（ROS），引發(fā)脂質(zhì)過氧化，損傷線粒體膜及DNA；③抑制線粒體β-氧化，導致甘油三酯堆積，形成大泡性脂肪變；④激活庫普弗細胞（Kupffer細胞），釋放腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等促炎因子，招募中性粒細胞浸潤，加劇炎癥反應(yīng)；⑤刺激肝星狀細胞（HSC）活化，轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞，分泌Ⅰ型、Ⅲ型膠原及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（TIMP），促進肝纖維化。腸道微生態(tài)失衡在ALD進展中起重要作用。長期飲酒破壞腸黏膜屏障，腸道內(nèi)毒素（如脂多糖，LPS）入血增加，通過Toll樣受體4（TLR4）激活庫普弗細胞，形成“腸-肝軸”惡性循環(huán)，進一步加重炎癥和纖維化。二、臨床表現(xiàn)ALD的臨床表現(xiàn)與疾病階段密切相關(guān)，個體差異較大。1.酒精性脂肪肝（AFL）多無特異性癥狀，部分患者表現(xiàn)為乏力、右上腹隱痛或脹滿感，少數(shù)出現(xiàn)肝大（質(zhì)軟、邊緣鈍），偶有輕度壓痛。肝功能檢查可正常或輕度異常（ALT、AST輕度升高，AST/ALT比值常>1）。2.酒精性肝炎（AH）起病可急可緩，典型表現(xiàn)為發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（皮膚、鞏膜黃染）、肝區(qū)疼痛（持續(xù)性鈍痛或脹痛），伴食欲減退、惡心、嘔吐。嚴重者出現(xiàn)腹水（腹脹、移動性濁音陽性）、肝性腦病（意識模糊、撲翼樣震顫）或上消化道出血（嘔血、黑便）。體征可見肝大（質(zhì)韌、壓痛明顯）、脾大（失代償期）、蜘蛛痣或肝掌。實驗室檢查顯示AST/ALT>2（通常AST<300U/L），GGT、ALP顯著升高，總膽紅素（TBil）≥34.2μmol/L（嚴重者>171μmol/L），凝血功能異常（INR≥1.5）。3.酒精性肝硬化（AC）代償期癥狀輕微，以乏力、食欲減退為主；失代償期出現(xiàn)門脈高壓（食管胃底靜脈曲張、脾大、腹水）及肝功能減退（低白蛋白血癥、凝血障礙、肝性腦病、肝掌、蜘蛛痣）表現(xiàn)。部分患者可無明確肝炎病史，直接以肝硬化并發(fā)癥（如腹水感染、肝性腦病）為首發(fā)癥狀。4.肝細胞癌（HCC）多發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上，早期無特異性癥狀，中晚期出現(xiàn)肝區(qū)疼痛（持續(xù)性刺痛或脹痛）、體重下降、腹水（血性腹水提示腫瘤侵犯），AFP升高（>400ng/mL持續(xù)4周或>200ng/mL持續(xù)8周），影像學（增強CT/MRI）可見快進快出典型表現(xiàn)。三、診斷標準ALD的診斷需結(jié)合飲酒史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學/組織學證據(jù)，排除病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）、自身免疫性肝病等其他肝損傷因素。1.飲酒史評估是診斷的關(guān)鍵。需明確：①飲酒量：日均乙醇攝入量（g）=飲酒量（mL）×酒精濃度（%）×0.8（乙醇密度）。診斷ALD的最低飲酒閾值為：男性≥40g/d（約相當于50°白酒100mL或啤酒1000mL）、女性≥20g/d（約相當于50°白酒50mL或啤酒500mL），持續(xù)≥5年；或2周內(nèi)短期大量飲酒（≥80g/d）。②飲酒方式：空腹飲酒、混合飲酒（如白酒+啤酒）更易誘發(fā)肝損傷。③戒斷史：近期是否戒酒（戒酒后6個月肝損傷可部分逆轉(zhuǎn)）。2.實驗室檢查-肝功能：AST、ALT升高（AST/ALT>2是ALD的特征性表現(xiàn)，與病毒性肝炎AST/ALT≤1相鑒別），GGT（γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）升高（常>2倍正常值上限），ALP（堿性磷酸酶）輕至中度升高；TBil、INR升高提示肝損傷嚴重程度。-血常規(guī)：大細胞性貧血（維生素B12/葉酸缺乏）、白細胞升高（合并感染或炎癥活動）、血小板減少（脾功能亢進）。-其他：血清鐵蛋白、α-2巨球蛋白升高（提示炎癥）；抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）等自身抗體陰性（排除自身免疫性肝?。籋BsAg、HCV抗體陰性（排除病毒性肝炎）。3.影像學檢查-超聲：AFL表現(xiàn)為肝實質(zhì)回聲增強、細膩（“明亮肝”），血管紋理模糊；肝纖維化可見肝包膜不光滑、實質(zhì)回聲增粗；肝硬化表現(xiàn)為肝縮小、表面結(jié)節(jié)狀、脾大、門靜脈增寬（>13mm）、腹水。-CT/MRI：CT顯示肝密度降低（肝/脾CT值≤1提示脂肪肝）；MRIT1加權(quán)像肝信號強度增高，彈性成像（MRelastography,MRE）可評估肝纖維化程度（≥F2提示顯著纖維化）。4.肝組織活檢是診斷的金標準，尤其適用于不典型病例（如AST/ALT≤2、合并其他肝?。５湫筒±肀憩F(xiàn)：①大泡性脂肪變（以肝腺泡3區(qū)為主）；②肝細胞氣球樣變，伴Mallory-Denk小體（肝細胞內(nèi)嗜酸性包涵體）；③中性粒細胞浸潤（匯管區(qū)及肝竇）；④纖維化（早期為竇周及中央靜脈周圍纖維化，進展為橋接纖維化、假小葉形成）。四、疾病嚴重程度分期1.酒精性肝炎（AH）嚴重度評估-MELD評分（終末期肝病模型）：基于TBil（μmol/L）、INR、血肌酐（μmol/L）計算，評分越高，3個月死亡率越高（MELD≥21提示高死亡風險）。-Lille評分：用于預測激素治療反應(yīng)，治療7天時計算（包括年齡、TBil、INR、白蛋白、是否使用激素），Lille>0.45提示激素無效，需考慮肝移植。-Glasgow酒精性肝炎評分（GAHS）：包括年齡、TBil、INR、血尿素氮、白細胞計數(shù)，≥9分提示30天死亡率>50%。2.肝硬化分期采用Child-Pugh評分（A/B/C級）評估肝功能代償程度：A級（5-6分）預后較好（1年生存率>80%），C級（≥10分）預后差（1年生存率<40%）。五、綜合治療1.戒酒是治療ALD的基石，可逆轉(zhuǎn)早期肝損傷（如AFL、輕度肝纖維化），延緩肝硬化進展，降低HCC風險。戒酒需結(jié)合心理干預（認知行為療法、動機增強療法）及藥物輔助：-戒酒藥物：①雙硫侖（Disulfiram）：通過抑制乙醛脫氫酶，飲酒后引發(fā)惡心、嘔吐等不適，增強戒酒動機（起始劑量250mg/d，最大500mg/d，需嚴格監(jiān)測肝功能）；②納曲酮（Naltrexone）：阿片受體拮抗劑，減少酒精渴求（50mg/d，療程≥12周）；③阿坎酸（Acamprosate）：調(diào)節(jié)谷氨酸能系統(tǒng)，緩解戒斷后焦慮（666mgtid）。-戒斷綜合征處理：短期（<7天）使用苯二氮?類藥物（如地西泮5-10mgtid）預防癲癇及震顫譫妄，補充維生素B1（100mg/d肌注，持續(xù)3天）防止Wernicke腦病。2.營養(yǎng)支持ALD患者常合并營養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)-能量消耗），需給予高熱量（35-40kcal/kg/d）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）飲食，優(yōu)先選擇植物蛋白（減少氨生成）。補充維生素（B1、B6、B12、葉酸、維生素C、E）及微量元素（鋅、硒）。嚴重營養(yǎng)不良（BMI<18.5或3個月體重下降>10%）需腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼或口服營養(yǎng)補充劑），必要時短期腸外營養(yǎng)（避免長期使用）。3.藥物治療-酒精性肝炎（AH）：①糖皮質(zhì)激素：適用于中重度AH（MELD≥21或GAHS≥9），且無感染、消化道出血、糖尿病控制不佳等禁忌。首選潑尼松龍（40mg/d口服，持續(xù)4周，第5周起每周減10mg至停用），或甲潑尼龍（32mg/d）。治療7天復查Lille評分，若Lille≤0.45繼續(xù)完成療程；若>0.45，需考慮停藥并評估肝移植。②美他多辛（Metadoxine）：促進乙醇代謝（0.5-1gbid），改善AST、GGT水平。③抗氧化劑：S-腺苷蛋氨酸（SAMe，1.6g/d靜滴）通過轉(zhuǎn)硫作用減輕氧化應(yīng)激；多烯磷脂酰膽堿（456mgtid）修復肝細胞膜。④抗纖維化：尚無明確有效藥物，可嘗試秋水仙堿（0.5mgbid，療程≥1年），但需監(jiān)測骨髓抑制。-肝硬化及并發(fā)癥：①腹水：限鈉（<2g/d）、利尿劑（螺內(nèi)酯100mg+呋塞米40mg起始，比例100:40，最大劑量螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d），每周體重下降≤2kg（避免肝腎綜合征）；頑固性腹水需補充白蛋白（10-20g/d）并行治療性腹腔穿刺（每次放液≤5L），或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。②肝性腦?。合拗频鞍讛z入（0.5-1.0g/kg/d，以植物蛋白為主），口服乳果糖（15-30mLtid，維持每日2-3次軟便）降低腸道pH；利福昔明（550mgbid）抑制產(chǎn)氨菌；嚴重者靜脈注射門冬氨酸鳥氨酸（20g/d）。③食管胃底靜脈曲張出血：急性出血時予生長抑素（奧曲肽25μg/h持續(xù)靜滴）降低門脈壓力，內(nèi)鏡下套扎或硬化劑治療；一級預防（中重度靜脈曲張）予非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，起始10mgbid，目標心率55-60次/分）。④自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）：經(jīng)驗性使用三代頭孢（如頭孢噻肟2gq8h），療程5-7天；腹水多形核白細胞（PMN）≥250/μL時需靜脈補充白蛋白（1.5g/kg第1天，1g/kg第3天）預防肝腎綜合征。4.肝移植適用于終末期ALD（Child-PughC級或MELD≥15且戒酒≥6個月），無其他器官衰竭（如嚴重心、肺、腦功能障礙）及HCC（符合米蘭標準：單個腫瘤≤5cm或≤3個腫瘤且最大≤3cm）。移植后需終身戒酒，5年生存率約70%-80%。六、隨訪與預防1.隨訪-戒酒患者每3-6個月復查肝功能（ALT、AST、GGT、TBil、ALB、INR）、血常規(guī)、腹部超聲（監(jiān)測肝脾大小、腹水、占位）；-肝硬化患者每6個月檢測AFP+腹部超聲篩查HCC，每1-