甲狀腺癌診療指南甲狀腺癌是頭頸部常見惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的3%~5%，近年發(fā)病率呈全球上升趨勢，女性發(fā)病率約為男性的3倍，好發(fā)于25~65歲人群。其生物學行為差異顯著，多數分化型甲狀腺癌（DTC，包括乳頭狀癌PTC和濾泡狀癌FTC）預后良好，10年生存率超過90%；而髓樣癌（MTC）和未分化癌（ATC）惡性程度高，預后較差。以下從病理分型、診斷流程、治療原則及隨訪管理四方面系統闡述診療核心內容。一、病理分型與生物學特征甲狀腺癌主要分為四種病理類型，各型生物學行為及預后差異顯著：1.乳頭狀甲狀腺癌（PTC）：占所有甲狀腺癌的80%~90%，腫瘤細胞呈乳頭狀結構，核具特征性改變（毛玻璃樣核、核溝、核內假包涵體）。常見BRAFV600E突變（約60%），與侵襲性相關（如淋巴結轉移、腺外侵犯）。多數PTC生長緩慢，淋巴結轉移率高（中央區(qū)淋巴結轉移率約50%，側頸區(qū)約20%），但遠處轉移少見（<5%），10年生存率>95%。2.濾泡狀甲狀腺癌（FTC）：占5%~10%，腫瘤細胞呈濾泡結構，缺乏PTC的核特征，常見RAS突變（約50%）或PAX8-PPARγ融合基因。生物學行為以血行轉移為主（肺、骨轉移多見），淋巴結轉移率低（<10%），易發(fā)生甲狀腺球蛋白（Tg）分泌，10年生存率約85%。3.髓樣癌（MTC）：占2%~5%，起源于甲狀腺濾泡旁C細胞，分泌降鈣素（CT）和癌胚抗原（CEA）。散發(fā)型占75%~80%，多為單側；遺傳性占20%~25%（MEN2A/MEN2B或家族性MTC），常為雙側多中心，RET基因胚系突變（MEN2A多為C634突變，MEN2B多為M918T突變）是核心驅動因素。MTC易早期發(fā)生淋巴結轉移（>70%）及血行轉移（肝、肺、骨），10年生存率約60%。4.未分化癌（ATC）：占1%~2%，高度惡性，腫瘤細胞呈梭形、巨細胞或上皮樣，常見TP53、β-catenin等基因突變。生長迅速，早期侵犯周圍組織（氣管、食管、喉返神經）及遠處轉移（肺、骨），中位生存期僅3~6個月，1年生存率<10%。二、診斷流程與評估（一）臨床表現與篩查多數甲狀腺癌無特異性癥狀，常因體檢發(fā)現甲狀腺結節(jié)就診。典型表現包括：頸部無痛性腫塊（質硬、活動度差）、聲音嘶?。ê矸瞪窠浨址福?、呼吸困難/吞咽困難（氣管/食管受壓）、頸部淋巴結腫大（質硬、固定）。高危人群（童年頭頸部放療史、甲狀腺癌家族史、MEN2綜合征家族史）需定期甲狀腺超聲篩查。（二）輔助檢查1.超聲檢查：甲狀腺結節(jié)評估的首選影像學方法，需描述結節(jié)大小、回聲（低/極低回聲）、邊界（清晰/模糊）、形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則）、鈣化（微鈣化/粗鈣化）、血流（內部豐富血流）及頸部淋巴結特征（皮質增厚、鈣化、囊性變、血流異常）。采用TI-RADS分類（5類系統）：3類（良性可能大，惡性風險<5%）、4類（可疑惡性，4a類5%~10%，4b類10%~50%，4c類50%~90%）、5類（惡性風險>90%）。2.細針穿刺細胞學檢查（FNAC）：對TI-RADS4類及以上結節(jié)（直徑≥1cm）或3類但合并高危因素（如家族史、放療史）的結節(jié)，建議行FNAC。采用Bethesda細胞學分型系統（I~VI類）：III類（意義不明確的非典型細胞/濾泡性病變，需重復穿刺或分子檢測）、IV類（濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤，需結合手術病理）、V類（可疑惡性）、VI類（惡性）。3.分子檢測：對FNAC結果為BethesdaIII/IV類的結節(jié)，可檢測BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8-PPARγ等基因突變。BRAFV600E突變提示PTC可能性大，與侵襲性相關；RET突變提示MTC；RAS突變提示FTC或高分化濾泡性腫瘤（WFTC）。4.影像學評估：-頸部增強CT/MRI：用于評估腫瘤腺外侵犯（如氣管、食管、喉返神經）、淋巴結轉移范圍（側頸區(qū)、上縱隔）及與周圍血管關系（頸總動脈、頸內靜脈）。-全身碘掃描（I-131/WBS）：主要用于DTC術后評估殘留甲狀腺組織、轉移灶及療效監(jiān)測。-PET-CT（FDG）：對碘陰性DTC（如去分化DTC）、MTC、ATC的轉移灶檢出率較高。（三）分期與風險分層采用AJCC第8版分期（2017年），結合年齡（<55歲/≥55歲）、腫瘤大?。═）、淋巴結轉移（N）、遠處轉移（M）。同時需進行復發(fā)風險分層（低危/中危/高危），指導術后治療及隨訪策略。低危：無腺外侵犯、無淋巴結轉移、無遠處轉移、手術切緣陰性、FNAC無血管侵犯（FTC）；中危：鏡下腺外侵犯、淋巴結轉移（<5枚且直徑<3cm）、BRAFV600E突變；高危：肉眼腺外侵犯、淋巴結轉移≥5枚或直徑≥3cm、遠處轉移、ATC/MTC。三、治療原則（一）手術治療手術是甲狀腺癌的主要治療手段，術式選擇需綜合腫瘤病理類型、大小、位置、淋巴結轉移及患者意愿。1.DTC手術：-腺葉切除：適用于低危、單側、腫瘤直徑≤4cm、無腺外侵犯及淋巴結轉移的PTC或FTC（需排除多灶性）。-全/近全甲狀腺切除：適用于高危（腫瘤直徑>4cm、多灶性、腺外侵犯、淋巴結轉移、遠處轉移）、雙側病變、遺傳性甲狀腺癌綜合征（如MEN2）、患者強烈要求（如恐懼復發(fā)）。-淋巴結清掃：中央區(qū)淋巴結清掃（Ⅵ區(qū)）為DTC手術常規(guī)步驟（無論術前是否懷疑轉移）；側頸區(qū)淋巴結清掃（Ⅱ~Ⅴ區(qū)）適用于術前超聲/CT提示側頸淋巴結轉移（如短徑>8mm、微鈣化、囊性變）或術中冰凍證實中央區(qū)淋巴結轉移≥3枚（需評估轉移風險）。2.MTC手術：因多中心性及早期淋巴結轉移特點，推薦全甲狀腺切除+雙側中央區(qū)淋巴結清掃；遺傳性MTC（如MEN2B）需更早手術（如嬰兒期）；側頸區(qū)淋巴結清掃指征同DTC。3.ATC手術：僅適用于少數局限性病變（無遠處轉移、可完整切除），多數患者因廣泛侵犯或轉移僅行姑息性手術（如氣管切開緩解呼吸困難）。（二）放射性碘治療（RAI）RAI（I-131）適用于DTC術后殘留甲狀腺組織、轉移灶的清除或治療，MTC/ATC因不攝碘無效。-清甲治療：目標是清除術后殘留甲狀腺組織，便于后續(xù)Tg監(jiān)測。低危DTC（如腫瘤直徑≤1cm、無腺外侵犯及轉移）一般不推薦；中危/高?；颊撸ㄈ缒[瘤直徑>4cm、淋巴結轉移、腺外侵犯）推薦清甲（劑量30~100mCi）。-清灶治療：用于遠處轉移（肺、骨）或局部復發(fā)灶（無法手術切除），劑量根據轉移灶大小及攝碘能力調整（100~200mCi）。治療前需停服左旋甲狀腺素（L-T4）4~6周或注射重組人促甲狀腺激素（rhTSH）以升高TSH（>30mIU/L），增強病灶攝碘。（三）TSH抑制治療通過L-T4抑制TSH分泌，降低DTC復發(fā)風險。抑制目標根據復發(fā)風險分層：-低危：TSH維持在0.5~2.0mIU/L（5~10年后可調整至正常范圍）；-中危：TSH維持在0.1~0.5mIU/L；-高危：TSH維持在<0.1mIU/L（需監(jiān)測骨質疏松、心律失常等副作用）。（四）靶向治療與化療1.DTC：對RAI抵抗的進展性DTC（如病灶增大或出現新轉移），推薦侖伐替尼（Lenvatinib）或索拉非尼（Sorafenib），客觀緩解率約60%~70%。2.MTC：晚期或轉移性MTC推薦卡博替尼（Cabozantinib）或凡德他尼（Vandetanib），可延長無進展生存期（PFS）。3.ATC：多采用多西他賽聯合順鉑化療，或聯合放療（外照射），但療效有限；新興免疫治療（如PD-1抑制劑）在部分病例中顯示潛力，需進一步研究。四、隨訪管理（一）血清學監(jiān)測-Tg與TgAb：全甲狀腺切除+清甲后，Tg是DTC復發(fā)的關鍵指標（無TgAb干擾時，基礎Tg<0.2ng/mL為正常；TSH刺激后Tg<1ng/mL提示無病狀態(tài)）。TgAb升高（>100IU/mL）或持續(xù)升高提示腫瘤殘留/復發(fā)。-CT/CEA：MTC患者需監(jiān)測血清CT（基礎CT>100pg/mL提示轉移風險）及CEA（與腫瘤負荷正相關）。（二）影像學檢查-頸部超聲：術后前2年每6個月1次，之后每年1次，重點觀察甲狀腺床、中央區(qū)及側頸區(qū)淋巴結（如發(fā)現可疑淋巴結，需FNAC+Tg洗脫液檢測）。-頸部CT/MRI：超聲可疑但無法明確時，或評估腺外侵犯/遠處轉移（如肺、骨）。-全身碘掃描（WBS）：高危患者術后1年及每2~3年復查，或Tg升高時進行。（三）復發(fā)風險再評估與干預根據隨訪結果調整風險分層：低?；颊呷舫霈FTg升高或影像學異常，需升級為中/高危；中/高?；颊呷舫掷m(xù)無病生存5年以上，可降低監(jiān)測頻率。復發(fā)灶首選手術切除（如局部淋巴結轉移）；無法手術者采用RAI（DTC）、靶向治療（DTC/MTC）或放療（ATC）。（四）長期并發(fā)癥管理-甲狀旁腺功能減退：術后低鈣血癥（手足麻木、抽搐）需補充鈣劑（碳酸鈣1~2g/d）及活性維生素D（骨化三醇0.25~0.5μg/d），監(jiān)測血清鈣（目標2.0~2.25mmol/L）。-喉返神經損傷：單側損傷表現為聲音嘶?。ǘ?~6個月恢復），雙側損傷需氣管