瘧疾診療指南一、病原學(xué)與流行病學(xué)特征瘧疾是由瘧原蟲屬寄生蟲引起的蟲媒傳染病，病原體包括間日瘧原蟲（Plasmodiumvivax）、惡性瘧原蟲（Plasmodiumfalciparum）、三日瘧原蟲（Plasmodiummalariae）和卵形瘧原蟲（Plasmodiumovale）4種，其中惡性瘧原蟲致病力最強(qiáng)，易引發(fā)重癥甚至死亡。瘧原蟲生活史分為蚊體內(nèi)有性生殖和人體內(nèi)無(wú)性生殖兩個(gè)階段。按蚊（主要為中華按蚊、微小按蚊等）為終宿主，通過叮咬將子孢子注入人體，子孢子侵入肝細(xì)胞發(fā)育為裂殖體（紅細(xì)胞外期），間日瘧和卵形瘧的子孢子可在肝細(xì)胞內(nèi)形成休眠體（休眠子），是瘧疾復(fù)發(fā)的根源；裂殖體釋放裂殖子侵入紅細(xì)胞（紅細(xì)胞內(nèi)期），經(jīng)環(huán)狀體、滋養(yǎng)體、裂殖體階段，最終破壞紅細(xì)胞釋放裂殖子，引發(fā)臨床發(fā)作。部分裂殖子發(fā)育為雌雄配子體，被按蚊吸入后完成有性生殖。瘧疾主要通過按蚊叮咬傳播，也可經(jīng)輸血、器官移植或母嬰垂直傳播（罕見）。全球約90%的瘧疾病例集中在非洲撒哈拉以南地區(qū)，其次為東南亞、東地中海及美洲部分地區(qū)。我國(guó)以輸入性病例為主，主要來(lái)自非洲和東南亞國(guó)家。人群普遍易感，感染后可產(chǎn)生一定免疫力但不持久，重復(fù)感染常見。二、臨床表現(xiàn)（一）典型發(fā)作瘧疾的典型癥狀為周期性寒戰(zhàn)、高熱與大汗熱退，發(fā)作周期與瘧原蟲紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖時(shí)間一致：間日瘧和卵形瘧為48小時(shí)（隔日發(fā)作），三日瘧為72小時(shí)（每3日發(fā)作），惡性瘧無(wú)固定周期（36-48小時(shí)），部分可每日發(fā)作。1.寒戰(zhàn)期：持續(xù)10分鐘至2小時(shí)，表現(xiàn)為畏寒、劇烈寒戰(zhàn)、皮膚起雞皮疙瘩，體溫開始上升。2.高熱期：持續(xù)2-6小時(shí)，體溫升至39-41℃，伴頭痛、全身酸痛、惡心嘔吐、面色潮紅、皮膚灼熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄、抽搐。3.大汗期：持續(xù)1-2小時(shí)，全身大汗，體溫驟降至正?；虻陀谡?，癥狀緩解，患者感疲乏。（二）非典型表現(xiàn)部分患者（尤其兒童、免疫低下者或混合感染）癥狀不典型，可表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、不規(guī)則發(fā)熱，或僅有頭痛、乏力、食欲減退等非特異性癥狀，易漏診。（三）重癥瘧疾主要由惡性瘧原蟲感染引起，若未及時(shí)治療，死亡率高達(dá)15%-20%。符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)可診斷為重癥瘧疾：-腦型瘧：意識(shí)障礙（格拉斯哥昏迷評(píng)分≤10分）、抽搐（兒童24小時(shí)內(nèi)≥2次）、局灶性神經(jīng)體征；-嚴(yán)重貧血：血紅蛋白＜50g/L（兒童＜70g/L）或需輸血；-急性腎損傷：血肌酐＞265μmol/L或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)4小時(shí)；-呼吸窘迫：動(dòng)脈血氧分壓＜50mmHg或需機(jī)械通氣（排除心源性因素）；-循環(huán)衰竭：收縮壓＜70mmHg（成人）或＜50mmHg（兒童）；-低血糖：血糖＜2.2mmol/L；-代謝性酸中毒：動(dòng)脈血碳酸氫鹽＜15mmol/L或乳酸＞5mmol/L；-高瘧原蟲血癥：原蟲密度＞10%（或＞20萬(wàn)/μl）。三、實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血涂片鏡檢：為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。需同時(shí)制作薄血膜（鑒別蟲種）和厚血膜（提高檢出率），每1-2小時(shí)重復(fù)鏡檢（尤其發(fā)作期），連續(xù)3次陰性可排除。-間日瘧原蟲：環(huán)狀體較大（約紅細(xì)胞直徑1/3），滋養(yǎng)體阿米巴樣，可見薛氏點(diǎn)；-惡性瘧原蟲：環(huán)狀體?。s紅細(xì)胞直徑1/5），常多個(gè)環(huán)狀體/紅細(xì)胞，可見“新月形”配子體；-三日瘧原蟲：滋養(yǎng)體呈帶狀，裂殖體含6-12個(gè)裂殖子；-卵形瘧原蟲：紅細(xì)胞脹大呈卵圓形，邊緣鋸齒狀，可見薛氏點(diǎn)。2.快速診斷試紙條（RDT）：檢測(cè)瘧原蟲乳酸脫氫酶（pLDH）或組氨酸豐富蛋白-2（HRP-2，僅惡性瘧），15-30分鐘出結(jié)果，適用于基層或鏡檢條件不足地區(qū)，但無(wú)法區(qū)分蟲種（HRP-2僅提示惡性瘧），且可能因原蟲密度低（＜100/μl）出現(xiàn)假陰性。3.分子生物學(xué)檢測(cè)：PCR檢測(cè)瘧原蟲18SrRNA基因，靈敏度和特異性＞95%，用于疑難病例（如混合感染、低原蟲密度或RDT/鏡檢不確定）。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷：有流行區(qū)旅居史或蚊蟲叮咬史，出現(xiàn)周期性發(fā)熱（或非典型發(fā)熱），伴寒戰(zhàn)、大汗等癥狀。2.確診診斷：血涂片或RDT檢測(cè)陽(yáng)性，或PCR檢測(cè)陽(yáng)性。（三）鑒別診斷需與登革熱、傷寒、敗血癥、鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱等發(fā)熱性疾病鑒別。關(guān)鍵鑒別點(diǎn)為病原學(xué)檢測(cè)（如登革熱抗原/抗體、傷寒肥達(dá)試驗(yàn)、血培養(yǎng)等）及瘧疾特異性檢查。四、治療原則與方案治療目標(biāo)為清除紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲（控制癥狀）、清除肝細(xì)胞內(nèi)休眠子（防止復(fù)發(fā)）及配子體（阻斷傳播）。需根據(jù)蟲種、病情嚴(yán)重程度、耐藥性及患者特殊狀態(tài)（妊娠、兒童等）選擇方案。（一）普通型瘧疾1.惡性瘧（非重癥）：首選青蒿素聯(lián)合療法（ACT），可提高療效、降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)。常用方案：-雙氫青蒿素哌喹片：成人首劑4片（雙氫青蒿素200mg+哌喹1200mg），6-8小時(shí)后2片，第2、3日各2片（總劑量：雙氫青蒿素480mg+哌喹2400mg）；兒童按體重調(diào)整（≤10kg：首劑1片，6-8小時(shí)后0.5片，第2、3日各0.5片；11-20kg：首劑2片，6-8小時(shí)后1片，第2、3日各1片）。-青蒿琥酯阿莫地喹片：成人每日1次，每次4片（青蒿琥酯100mg+阿莫地喹270mg），連服3日；兒童按體重（5-9kg：1片/日；10-19kg：2片/日；20-29kg：3片/日；≥30kg：4片/日）。-注意：阿莫地喹可能引起粒細(xì)胞減少，長(zhǎng)期使用需監(jiān)測(cè)血常規(guī)；哌喹慎用于嚴(yán)重肝腎功能不全者。2.間日瘧、卵形瘧：需同時(shí)殺滅紅細(xì)胞內(nèi)期和休眠子（抗復(fù)發(fā)治療）。-紅細(xì)胞內(nèi)期治療：首選氯喹（敏感地區(qū)）或ACT（耐藥地區(qū)）。氯喹用法：成人首劑10mg/kg（最大600mg），6-8小時(shí)后5mg/kg（最大300mg），第2、3日各5mg/kg（總劑量25mg/kg）；兒童按體重計(jì)算。-抗復(fù)發(fā)治療（根治）：伯氨喹（primaquine），殺滅休眠子。成人每日15mg（基質(zhì)），連服14日；或每日30mg，連服7日（需監(jiān)測(cè)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶，G6PD缺乏者禁用，避免溶血）。兒童每日0.3mg/kg（基質(zhì)），連服14日。3.三日瘧：氯喹敏感率高，首選氯喹（劑量同間日瘧），無(wú)需抗復(fù)發(fā)治療（無(wú)休眠子）。（二）重癥瘧疾需立即靜脈或肌內(nèi)注射青蒿素類藥物（優(yōu)先靜脈給藥），同時(shí)給予支持治療。1.抗瘧治療：-青蒿琥酯：成人首劑1.2mg/kg（靜脈注射，最大80mg），隨后每6、24、48小時(shí)各1.2mg/kg（第1日共3劑），第2-7日每日1次；兒童劑量同成人（≤2歲：首劑1.5mg/kg）。-蒿甲醚：成人首劑3.2mg/kg（肌內(nèi)注射），隨后每日1.6mg/kg，連服7日；兒童劑量同成人。-注：靜脈注射青蒿琥酯前需用5%碳酸氫鈉溶解（1ml溶解50mg），再稀釋于5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液（終濃度10mg/ml），緩慢注射（＞3分鐘）。2.支持治療：-腦型瘧：降低顱內(nèi)壓（20%甘露醇0.5-1g/kg，每4-6小時(shí)1次），控制抽搐（地西泮0.1-0.3mg/kg靜脈注射）；-嚴(yán)重貧血：輸注紅細(xì)胞（血紅蛋白＜50g/L或出現(xiàn)心功能不全時(shí)）；-急性腎損傷：維持水、電解質(zhì)平衡，必要時(shí)血液凈化；-低血糖：靜脈注射50%葡萄糖40-60ml，隨后10%葡萄糖持續(xù)輸注；-代謝性酸中毒：補(bǔ)充碳酸氫鈉（根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整）。（三）特殊人群治療1.妊娠患者：-妊娠早期（＜12周）：惡性瘧首選奎寧（10mg/kg，每8小時(shí)1次，口服，連服7日）+克林霉素（10mg/kg，每12小時(shí)1次，連服7日）；間日瘧可選氯喹（敏感地區(qū)）。-妊娠中晚期（≥12周）：惡性瘧首選青蒿琥酯+阿莫地喹（ACT）或靜脈青蒿琥酯（重癥）；間日瘧可用氯喹+伯氨喹（產(chǎn)后使用，避免哺乳嬰兒溶血）。2.兒童患者：-普通型惡性瘧：按體重調(diào)整ACT劑量（如雙氫青蒿素哌喹片，11-20kg兒童首劑2片，6-8小時(shí)后1片，第2、3日各1片）；-重癥瘧疾：青蒿琥酯靜脈注射（劑量同成人），需監(jiān)測(cè)血糖（兒童易發(fā)生低血糖）。3.G6PD缺乏者：-間日瘧、卵形瘧患者避免使用伯氨喹，可改用低劑量伯氨喹（每日4.5mg，連服6個(gè)月）或僅用氯喹/ACT控制急性發(fā)作（復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加）。五、預(yù)防措施1.個(gè)體防護(hù)：流行區(qū)居民及旅行者需使用長(zhǎng)效驅(qū)蟲蚊帳（LLINs）、驅(qū)蚊劑（含避蚊胺，DEET），穿長(zhǎng)袖衣褲（尤其黃昏至清晨）。2.化學(xué)預(yù)防：-前往氯喹敏感地區(qū)：氯喹（成人300mg/周，兒童5mg/kg/周，最大300mg），出發(fā)前1周開始，離開后繼續(xù)4周；-前往多重耐藥地區(qū)（如非洲）：甲氟喹（成人250mg/周，兒童5mg/kg/周，最大250mg）或多西環(huán)素（成人100mg/日，兒童≥8歲2mg/kg/日，最大100mg），出發(fā)前1-2日開始，離開后繼續(xù)4周（多西環(huán)素）或1周（甲氟喹）；-孕婦禁用多西環(huán)素，可選氯喹（敏感地區(qū)）或阿托伐醌/氯胍（成人250mg/100mg/日，兒童按體重調(diào)整）。3.疫苗預(yù)防：RTS,S疫苗（針對(duì)惡性瘧）可用于5-17月齡兒童，需接種4劑（0、1、2、24月齡），保護(hù)率約30%-5