胸痛臨床診療指南胸痛是急診和門診最常見的癥狀之一，涉及多系統(tǒng)疾病，病情復(fù)雜且部分病因（如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層等）具有高致死性。規(guī)范的診療流程需圍繞快速識(shí)別高危病因、精準(zhǔn)危險(xiǎn)分層、針對性干預(yù)及長期管理展開，具體如下：一、初始評估與危險(xiǎn)分層（一）生命體征與癥狀采集接診胸痛患者后，需在10分鐘內(nèi)完成基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測（血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度）及癥狀特征評估。重點(diǎn)關(guān)注：1.疼痛特征：性質(zhì)（壓榨性、撕裂樣、針刺樣）、部位（胸骨后、心前區(qū)、背部、上腹部）、放射（左肩/臂、下頜、頸部）、持續(xù)時(shí)間（<5分鐘/>20分鐘/持續(xù)性）、誘發(fā)/緩解因素（活動(dòng)/休息/含服硝酸甘油/體位改變）。2.伴隨癥狀：冷汗、惡心嘔吐、呼吸困難、暈厥、意識(shí)障礙、咯血、雙上肢血壓差異（>20mmHg）。3.危險(xiǎn)因素：冠心病史（心肌梗死/PCI/CABG）、高血壓（未控制）、糖尿病、吸煙、高脂血癥、主動(dòng)脈疾病家族史、近期手術(shù)/制動(dòng)史（肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)）。（二）快速危險(xiǎn)分層根據(jù)癥狀、體征及初始檢查結(jié)果，將患者分為高危（需立即干預(yù)）、中危（需密切觀察）、低危（可門診隨訪）三類：-高危特征：突發(fā)劇烈撕裂樣/壓榨性疼痛（>20分鐘）、伴意識(shí)障礙/暈厥/低血壓（SBP<90mmHg）、ECGST段抬高≥1mm（2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)）或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯、肌鈣蛋白顯著升高（>99th百分位上限）、雙上肢血壓差>20mmHg、頸靜脈怒張伴低氧血癥（肺栓塞可能）、單側(cè)呼吸音消失（張力性氣胸）。-中危特征：疼痛反復(fù)發(fā)作（每次<20分鐘）、靜息狀態(tài)下發(fā)作、ECGT波倒置/ST段壓低（<1mm）、肌鈣蛋白輕度升高（3-99th百分位上限）、D-二聚體升高（需結(jié)合臨床概率）。-低危特征：疼痛與呼吸/體位/觸壓相關(guān)（肌肉骨骼痛）、燒灼樣伴反酸（胃食管反流）、針刺樣/游走性（功能性胸痛）、ECG及肌鈣蛋白陰性、生命體征穩(wěn)定。二、關(guān)鍵輔助檢查（一）心電圖（ECG）首份ECG應(yīng)在接診10分鐘內(nèi)完成，動(dòng)態(tài)復(fù)查（癥狀發(fā)作后30分鐘、1小時(shí)、3小時(shí)）。重點(diǎn)識(shí)別：-ST段抬高（STEMI）、ST段壓低（NSTE-ACS）、T波高尖（超急性期心梗）、廣泛ST段抬高伴PR段壓低（心包炎）、S1Q3T3（肺栓塞）、右束支傳導(dǎo)阻滯（PE可能）。（二）心肌損傷標(biāo)志物首選高敏肌鈣蛋白（hs-cTn），建議0小時(shí)及3小時(shí)雙時(shí)間點(diǎn)檢測（部分高敏試劑可縮短至0小時(shí)及1小時(shí)）。診斷界值為超過99th百分位上限，動(dòng)態(tài)升高（>20%）更具意義。陰性（0小時(shí)及3小時(shí)均<99th百分位）可基本排除急性心肌梗死（敏感性>99%）。（三）其他檢查-D-二聚體：僅用于肺栓塞（PE）低-中臨床概率患者（Wells評分≤4分），陰性可排除PE；陽性需結(jié)合CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）。-胸部X線：篩查氣胸（肺紋理消失、胸膜線）、主動(dòng)脈增寬（夾層可能）、肺浸潤影（肺炎/PE）。-心臟超聲：評估室壁運(yùn)動(dòng)異常（提示心肌缺血）、心包積液（心包炎/心臟壓塞）、主動(dòng)脈根部增寬（夾層）、右心負(fù)荷增加（PE）。-CT血管造影（CTA）：懷疑主動(dòng)脈夾層（胸痛+雙上肢血壓差+主動(dòng)脈增寬）時(shí)首選，可明確破口位置；懷疑PE時(shí)行CTPA（需權(quán)衡腎功能及輻射風(fēng)險(xiǎn)）。三、常見病因診斷與處理（一）急性冠脈綜合征（ACS）1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：-診斷：典型胸痛（>30分鐘）+ECGST段抬高≥1mm（2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)）+肌鈣蛋白升高。-處理：立即啟動(dòng)再灌注治療。有條件時(shí)首選經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），門-球時(shí)間≤90分鐘；無PCI條件且發(fā)病≤12小時(shí)，予靜脈溶栓（阿替普酶/尿激酶），溶栓后需轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心。-輔助治療：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）負(fù)荷，普通肝素70U/kg靜脈推注（維持APTT50-70秒）；疼痛劇烈予嗎啡2-4mg靜脈注射；血壓正常者予硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服（避免低血壓）。2.非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：-診斷：胸痛+ECG無ST段抬高（ST壓低/T波倒置）+肌鈣蛋白升高（或動(dòng)態(tài)變化）。-危險(xiǎn)分層：使用GRACE評分（≥140分為高危），高?；颊咝?小時(shí)內(nèi)緊急PCI；中危（109-139分）24小時(shí)內(nèi)PCI；低危（≤108分）可藥物保守（抗血小板+抗凝+β受體阻滯劑+他汀）。（二）主動(dòng)脈夾層（AD）-診斷：突發(fā)撕裂樣胸痛（向背部放射）+雙上肢血壓差>20mmHg+CTA顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。-處理：立即控制血壓（目標(biāo)SBP100-120mmHg）和心率（β受體阻滯劑，目標(biāo)HR50-60次/分），首選艾司洛爾（0.5mg/kg負(fù)荷，50-200μg/kg/min維持）+硝普鈉（0.25-10μg/kg/min）；A型夾層（累及升主動(dòng)脈）需急診外科手術(shù)；B型夾層（降主動(dòng)脈）可藥物控制，若出現(xiàn)破裂/器官缺血?jiǎng)t介入治療（覆膜支架）。（三）肺栓塞（PE）-診斷：胸痛（胸膜性）+呼吸困難+低氧血癥（SpO2<94%）+D-二聚體升高+CTPA顯示肺動(dòng)脈充盈缺損。-處理：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者予抗凝（低分子肝素1mg/kgq12h，后過渡到新型口服抗凝藥如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd）；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓/休克）予溶栓（尿激酶2萬U/kg×2小時(shí)）或?qū)Ч苋∷ā＃ㄋ模┢渌Ｒ姴∫?心包炎：胸膜性胸痛（前傾位緩解）+ECG廣泛ST段抬高（凹面向上）+PR段壓低+心包摩擦音。處理：布洛芬600-800mgtid（≥2周），秋水仙堿0.5mgbid（3個(gè)月），避免激素（除非復(fù)發(fā)）。-胃食管反流?。℅ERD）：燒灼樣胸痛（餐后/臥位加重）+抗酸劑緩解+無心肌缺血證據(jù)。處理：質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑20mgbid）+生活方式調(diào)整（抬高床頭、避免高脂飲食）。-肌肉骨骼痛：觸痛（肋骨/胸骨關(guān)節(jié)）+活動(dòng)/咳嗽加重+無生命體征異常。處理：非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgbid）+局部熱敷。四、隨訪與長期管理（一）ACS患者出院后需長期口服雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid，至少12個(gè)月）、他?。繕?biāo)LDL-C<1.8mmol/L）、β受體阻滯劑（目標(biāo)HR55-60次/分）、ACEI/ARB（左室射血分?jǐn)?shù)≤40%或糖尿病患者）。每3-6個(gè)月隨訪血脂、血糖、腎功能，每年復(fù)查ECG及心臟超聲。（二）主動(dòng)脈夾層患者終身控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg），首選β受體阻滯劑（美托洛爾25-50mgbid）+長效鈣通道阻滯劑（氨氯地平5mgqd），每6-12個(gè)月復(fù)查CTA（監(jiān)測假腔血栓化及