護(hù)理文書書寫查房一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促5年，加重3天”入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍（0.5g，每日3次）治療，血糖控制一般，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖波動在10.0-12.0mmol/L。無藥物過敏史，吸煙40年，每日20支，已戒煙5年。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量中等，伴活動后氣促，休息后可緩解，未予重視。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，經(jīng)抗感染、止咳、化痰等治療后癥狀可緩解。3天前患者因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰為黃色膿性痰，量增多，約50-80ml/日，不易咳出，氣促明顯，稍活動即感呼吸困難，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，無胸痛、咯血等不適。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血壓3級（很高危）、2型糖尿病”收入院。（三）體格檢查生命體征：體溫38.2℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓150/95mmHg，血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)）。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半臥位。皮膚黏膜：無黃染、皮疹及出血點，彈性可，雙下肢無水腫。頭部及其器官：顱骨無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。胸部：桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺下界下移，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0cm，心界向左下擴大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血氣分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO?55mmHg，PaO?50mmHg，HCO??26mmol/L，BE-2mmol/L。胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺透亮度增加，可見散在斑片狀高密度影，肺大皰形成。肺功能檢查：FEV?/FVC55%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值60%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。血糖：空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。痰培養(yǎng)+藥敏：肺炎克雷伯菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦敏感。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與氣道炎癥、痙攣、分泌物增多導(dǎo)致氣道狹窄，肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為氣促明顯，稍活動即感呼吸困難，血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)），血氣分析示PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、量多，咳嗽無力有關(guān)?；颊呖人灶l繁，咳痰為黃色膿性痰，量多且不易咳出。（三）體溫過高與肺部感染有關(guān)?；颊唧w溫38.2℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高。（四）活動無耐力與呼吸困難、缺氧有關(guān)?；颊呱曰顒蛹锤袣獯?、呼吸困難，精神萎靡，被迫半臥位。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險與呼吸困難導(dǎo)致進(jìn)食減少，機體消耗增加有關(guān)?；颊吣壳盃I養(yǎng)中等，但長期患病可能導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。（六）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呔駹顟B(tài)較差，對治療存在一定的擔(dān)憂。（七）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、高血壓急癥等患者有慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，病情加重時可能出現(xiàn)上述并發(fā)癥。（八）知識缺乏與對疾病的認(rèn)知不足、缺乏自我護(hù)理知識有關(guān)?；颊邔β宰枞苑渭膊〉念A(yù)防、治療及康復(fù)知識了解較少。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理計劃：給予氧療，改善通氣和換氣功能；遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物；密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化；觀察患者有無呼吸困難加重的跡象。護(hù)理目標(biāo)：短期內(nèi)（24-48小時）患者氣促癥狀有所緩解，呼吸頻率維持在16-22次/分。72小時內(nèi)血氧飽和度維持在90%-92%（吸氧狀態(tài)下）。1周內(nèi)血氣分析指標(biāo)改善，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg。（二）清理呼吸道無效護(hù)理計劃：協(xié)助患者有效咳嗽、排痰；給予霧化吸入治療，稀釋痰液；必要時進(jìn)行吸痰；保持呼吸道通暢，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量。護(hù)理目標(biāo)：24小時內(nèi)患者痰液黏稠度降低，易于咳出。48小時內(nèi)咳嗽次數(shù)減少，咳痰量減少至20-30ml/日。1周內(nèi)肺部啰音減少或消失。（三）體溫過高護(hù)理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫；給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋降溫等；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染；鼓勵患者多飲水，補充水分。護(hù)理目標(biāo)：24小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下。72小時內(nèi)體溫恢復(fù)正常（36.3-37.2℃），且不再升高。（四）活動無耐力護(hù)理計劃：根據(jù)患者的耐受程度，制定個性化的活動計劃，逐漸增加活動量；協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，減少體力消耗；監(jiān)測患者活動后的生命體征變化。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)患者能在床上進(jìn)行簡單的肢體活動，如翻身、坐起等，無明顯氣促。1周內(nèi)患者能在床邊站立或緩慢行走5-10分鐘，呼吸、心率無明顯異常。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險護(hù)理計劃：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；鼓勵患者少量多餐，增加營養(yǎng)攝入；監(jiān)測患者的體重變化。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者體重保持穩(wěn)定，無明顯下降。1周內(nèi)患者食欲有所改善，進(jìn)食量增加。（六）焦慮護(hù)理計劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因；向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，減輕其擔(dān)憂；鼓勵家屬給予患者心理支持；營造安靜、舒適的住院環(huán)境。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流。1周內(nèi)患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。（七）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、高血壓急癥等護(hù)理計劃：密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸功能、心功能、血糖、血壓等指標(biāo)；觀察患者有無并發(fā)癥的早期跡象，如呼吸困難加重、煩躁不安、心率加快、血壓升高或降低、血糖異常升高等；一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并配合處理。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生上述并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。（八）知識缺乏護(hù)理計劃：向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施；指導(dǎo)患者正確用藥、合理飲食、適當(dāng)運動、戒煙限酒等自我護(hù)理知識；發(fā)放健康宣教資料，定期進(jìn)行知識提問和反饋。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者及家屬能說出疾病的相關(guān)知識及自我護(hù)理要點。出院前患者能正確掌握藥物的使用方法和注意事項。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理氧療護(hù)理：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，密切觀察血氧飽和度變化，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在90%-92%。告知患者及家屬氧療的重要性，避免自行調(diào)節(jié)氧流量或停止吸氧。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入，每日3次，以緩解氣道痙攣；靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，每日1次，減輕氣道炎癥；靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦3g，每8小時1次，抗感染治療。用藥期間密切觀察患者的反應(yīng)，如有無心悸、手抖、惡心等不良反應(yīng)。呼吸功能監(jiān)測：每2小時監(jiān)測一次呼吸頻率、節(jié)律、深度，觀察患者有無呼吸困難加重、發(fā)紺等情況。定期復(fù)查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘，以改善呼吸功能。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理促進(jìn)排痰：協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，以促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者有效咳嗽，先深吸氣，然后用力咳嗽，將痰液咳出。霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氨溴索霧化吸入，每日2次，稀釋痰液。霧化吸入時，協(xié)助患者取舒適體位，觀察患者的呼吸情況，如有不適及時停止。霧化結(jié)束后，協(xié)助患者漱口，清潔口腔。吸痰護(hù)理：當(dāng)患者痰液黏稠、不易咳出，出現(xiàn)呼吸困難加重、血氧飽和度下降時，及時給予吸痰。吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰前后給予高流量吸氧1-2分鐘，防止缺氧。痰液觀察：密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。如發(fā)現(xiàn)痰液顏色變深、量增多或出現(xiàn)異味，及時報告醫(yī)生。（三）體溫過高的護(hù)理體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，每小時測量一次，并記錄體溫變化。降溫護(hù)理：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時，給予溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦拭時間15-20分鐘。必要時遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服降溫。降溫過程中密切觀察患者的體溫變化及有無不適反應(yīng)。補液護(hù)理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進(jìn)排汗散熱。對于不能進(jìn)食或飲水不足的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補液。感染控制：保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抗生素，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（四）活動無耐力的護(hù)理活動計劃制定：根據(jù)患者的病情和耐受程度，制定個性化的活動計劃。第1-2天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身、四肢被動活動；第3-4天，協(xié)助患者坐起，在床邊進(jìn)行簡單的肢體活動；第5-7天，逐漸增加活動量，如在床邊站立、緩慢行走等?；顒颖O(jiān)測：活動過程中密切觀察患者的呼吸、心率、血壓及面色變化，如出現(xiàn)氣促、胸悶、心率加快等不適，立即停止活動，協(xié)助患者休息?；顒雍笥涗浕颊叩幕顒訒r間、活動量及反應(yīng)。生活護(hù)理協(xié)助：協(xié)助患者進(jìn)行洗漱、進(jìn)食、排便等生活護(hù)理，減少患者的體力消耗。將常用物品放在患者易于取用的位置，方便患者自行取用。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險的護(hù)理飲食指導(dǎo)：向患者及家屬介紹合理飲食的重要性，根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低糖、低鹽、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。進(jìn)食護(hù)理：協(xié)助患者取舒適的進(jìn)食體位，如半臥位。鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐，以增加營養(yǎng)攝入。對于進(jìn)食困難的患者，給予鼻飼飲食或靜脈營養(yǎng)支持。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量一次體重，觀察患者的體重變化。定期檢查血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況。（六）焦慮的護(hù)理心理溝通：每日與患者進(jìn)行至少1次溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵。向患者介紹疾病的治療進(jìn)展和成功案例，增強其治療信心。家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和關(guān)心。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。減少不必要的噪音和干擾，為患者提供良好的休息環(huán)境。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理呼吸衰竭的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測患者的呼吸功能，如呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。避免使用鎮(zhèn)靜、催眠藥物，以免抑制呼吸。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺、意識障礙等呼吸衰竭的跡象，立即報告醫(yī)生，并配合進(jìn)行機械通氣等治療。心力衰竭的預(yù)防與護(hù)理：監(jiān)測患者的心率、血壓、尿量及下肢水腫情況?？刂埔后w入量，避免輸液速度過快。遵醫(yī)囑應(yīng)用強心、利尿藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。如患者出現(xiàn)心率加快、呼吸困難加重、下肢水腫等心力衰竭的表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生處理。糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測患者的血糖變化，每日測量空腹血糖和餐后2小時血糖。指導(dǎo)患者合理飲食，按時用藥，避免血糖波動過大。如患者出現(xiàn)血糖明顯升高（超過13.9mmol/L）、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深快等糖尿病酮癥酸中毒的癥狀，立即報告醫(yī)生，并協(xié)助進(jìn)行補液、降糖等治療。高血壓急癥的預(yù)防與護(hù)理：定期監(jiān)測患者的血壓變化，每日測量血壓4次。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈運動和情緒激動。遵醫(yī)囑按時服用降壓藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。如患者出現(xiàn)血壓突然升高（超過180/120mmHg）、頭痛、頭暈、視物模糊等高血壓急癥的表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并配合進(jìn)行降壓治療。（八）知識缺乏的護(hù)理疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)防措施及預(yù)后等知識。每周組織一次健康知識講座，解答患者及家屬的疑問。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥。發(fā)放藥物使用指導(dǎo)卡，方便患者查閱。定期檢查患者的用藥情況，確保患者按時、按量服藥。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸等；指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運動、戒煙限酒；指導(dǎo)患者如何監(jiān)測血糖、血壓，以及出現(xiàn)不適時的應(yīng)對方法。出院指導(dǎo)：出院前向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括出院后的用藥、飲食、活動、復(fù)查等注意事項。告知患者定期復(fù)查的時間和項目，如有不適及時就診。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損護(hù)理24小時后，患者氣促癥狀有所緩解，呼吸頻率降至20次/分。護(hù)理72小時后，血氧飽和度維持在91%（吸氧狀態(tài)下）。護(hù)理1周后，復(fù)查血氣分析：pH7.38，PaCO?48mmHg，PaO?62mmHg，HCO??27mmol/L，BE1mmol/L，指標(biāo)較入院時明顯改善。（二）清理呼吸道無效護(hù)理24小時后，患者痰液黏稠度降低，易于咳出。護(hù)理48小時后，咳嗽次數(shù)減少，咳痰量減少至25ml/日。護(hù)理1周后，雙肺哮鳴音及濕性啰音明顯減少。（三）體溫過高護(hù)理24小時后，患者體溫降至37.3℃。護(hù)理72小時后，體溫恢復(fù)正常（36.8℃），且未再升高。（四）活動無耐力護(hù)理3天后，患者能在床上進(jìn)行翻身、坐起等簡單活動，無明顯氣促。護(hù)理1周后，患者能在床邊站立或緩慢行走8分鐘，呼吸、心率無明顯異常。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險住院期間，患者體重保持穩(wěn)定，無明顯下降。護(hù)理1周后，患者食欲有所改善，進(jìn)食量較入院時增加約30%。（六）焦慮護(hù)理3天后，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)