華氏巨球蛋白血癥高黏滯血癥個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，已婚，退休工人，因“頭暈、視物模糊2月余，加重伴乏力、鼻出血1周”于2025年3月10日收入我院血液科。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦80mgqd”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；無手術、外傷史；無食物、藥物過敏史。個人史：吸煙30年，每日約10支，已戒煙5年；少量飲酒史20年，已戒酒3年。家族史：無血液系統(tǒng)疾病及腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，活動后加重，休息后可稍緩解，伴視物模糊，偶有眼前黑影飄動，無頭痛、惡心嘔吐。當時未予重視，未及時就醫(yī)。1周前上述癥狀加重，頭暈明顯，站立時需扶持，視物模糊加重，出現(xiàn)雙側眼瞼水腫，同時伴有全身乏力，活動耐力明顯下降，日常行走50米即感疲勞，且出現(xiàn)右側鼻腔少量出血，自行按壓后止血，無牙齦出血、皮膚瘀斑。為求進一步診治，遂來我院就診，門診查血常規(guī)：白細胞6.2×10?/L，紅細胞3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板120×10?/L；血生化：白蛋白32g/L，球蛋白68g/L，肌酐115μmol/L，尿素氮7.2mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，F(xiàn)IB2.3g/L；血沉105mm/h。門診以“高球蛋白血癥原因待查”收入院。（三）入院體格檢查T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。身高172cm，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，右側鼻腔黏膜稍充血，未見活動性出血。淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼水腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，視力粗測右眼0.4，左眼0.5。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結果1.實驗室檢查：血常規(guī)（3月10日）：白細胞5.8×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比30%，單核細胞百分比6%，嗜酸性粒細胞百分比2%，紅細胞3.1×1012/L，血紅蛋白92g/L，紅細胞壓積28%，平均紅細胞體積90.3fl，平均紅細胞血紅蛋白含量29.7pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度329g/L，血小板115×10?/L。血生化（3月10日）：總蛋白100g/L，白蛋白31g/L，球蛋白69g/L，白球比0.45，谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，肌酐120μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，尿酸420μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。凝血功能（3月10日）：PT13.0s，APTT36.5s，TT18.2s，F(xiàn)IB2.2g/L，D-二聚體0.5mg/L。血沉（3月10日）：110mm/h。C反應蛋白（3月10日）：8mg/L。2.免疫相關檢查：免疫固定電泳（3月11日）：血清中檢出單克隆IgM-κ型M蛋白，M蛋白定量35g/L。血清免疫球蛋白定量（3月11日）：IgG6.5g/L，IgA0.8g/L，IgM36g/L，κ輕鏈22g/L，λ輕鏈8g/L，κ/λ比值2.75。3.血液黏滯度檢查（3月11日）：全血黏度（高切）6.8mPa·s（正常參考值3.8-5.5mPa·s），全血黏度（中切）8.5mPa·s（正常參考值5.0-6.5mPa·s），全血黏度（低切）15.2mPa·s（正常參考值8.0-10.0mPa·s），血漿黏度3.2mPa·s（正常參考值1.2-1.6mPa·s）。4.骨髓穿刺及活檢（3月12日）：骨髓增生明顯活躍，粒系占45%，紅系占20%，粒紅比2.25:1；漿細胞樣淋巴細胞增生明顯，占25%，該類細胞胞體中等大小，圓形或橢圓形，胞漿豐富，呈深藍紫色，核圓或橢圓形，偏位，染色質(zhì)粗顆粒狀，可見核仁；巨核細胞系統(tǒng)增生正常，血小板散在或成簇可見。骨髓活檢示：漿細胞樣淋巴細胞彌漫性浸潤，免疫組化：CD19（+），CD20（+），CD22（+），CD5（-），CD10（-），CD23（-），CD138（-），κ（+），λ（-），Ki-67指數(shù)約15%。5.影像學檢查：胸部CT（3月12日）：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，縱隔淋巴結無腫大，心影大小正常。腹部彩超（3月12日）：肝脾未見明顯腫大，膽囊、胰腺、雙腎未見異常，腹腔未見積液。頭顱MRI（3月13日）：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝、腦回清晰，中線結構居中。眼底檢查（3月13日）：雙側眼底視網(wǎng)膜靜脈擴張、迂曲，可見散在點片狀出血，黃斑區(qū)輕度水腫。6.其他檢查：心電圖（3月10日）：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超（3月14日）：左室舒張功能輕度減退，射血分數(shù)62%，各心腔大小正常，瓣膜未見明顯異常。（五）診斷與病情分析根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及骨髓穿刺結果，明確診斷為：1.華氏巨球蛋白血癥（IgM-κ型）；2.高黏滯血癥；3.繼發(fā)性貧血（中度）；4.高血壓病2級（很高危組）。病情分析：華氏巨球蛋白血癥是一種少見的惰性成熟B細胞淋巴瘤，以骨髓漿細胞樣淋巴細胞浸潤、血清單克隆IgM巨球蛋白增多為特征。該患者血清IgM高達36g/L，明顯升高，導致血液黏滯度顯著增加（全血低切黏度15.2mPa·s，血漿黏度3.2mPa·s），從而引發(fā)高黏滯血癥相關癥狀，如頭暈、視物模糊（眼底視網(wǎng)膜靜脈擴張出血）、鼻出血等。同時，單克隆IgM抑制骨髓造血功能，導致中度貧血（血紅蛋白92g/L），出現(xiàn)乏力、活動耐力下降等表現(xiàn)。目前患者病情處于活動期，需及時給予治療干預，同時加強護理，預防并發(fā)癥。二、護理問題與診斷（一）體液不足與血液黏滯度增高導致微循環(huán)障礙、水分攝入不足有關患者因頭暈、乏力，活動減少，水分攝入不足，且血液黏滯度增高，微循環(huán)灌注不良，可能存在隱性失水。評估患者口唇稍干燥，尿量略減少（入院當日尿量約1200ml，尿量/體重約18ml/kg），皮膚彈性稍差，符合體液不足的護理問題。（二）有感染的危險與機體免疫力下降、貧血、治療后骨髓抑制有關患者血清中單克隆IgM增多，正常免疫球蛋白（IgG、IgA）水平降低（IgG6.5g/L，IgA0.8g/L），機體體液免疫功能下降；同時存在中度貧血，機體抵抗力減弱。后續(xù)治療可能會引起骨髓抑制，進一步降低白細胞計數(shù)，增加感染風險。（三）活動無耐力與中度貧血、血液黏滯度增高導致組織缺氧有關患者血紅蛋白92g/L，處于中度貧血狀態(tài)，攜氧能力下降；血液黏滯度增高，血流緩慢，組織器官供氧不足，導致全身乏力，活動耐力明顯下降，日常行走50米即感疲勞，無法完成日常生活活動。（四）感知覺紊亂（視覺）與高黏滯血癥導致視網(wǎng)膜靜脈擴張、出血、黃斑水腫有關患者因血液黏滯度增高，視網(wǎng)膜靜脈回流受阻，出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈擴張、迂曲，散在點片狀出血及黃斑區(qū)水腫，導致視物模糊，視力下降（右眼0.4，左眼0.5），存在視覺感知覺紊亂。（五）有出血的危險與血液黏滯度增高、血小板功能異常有關華氏巨球蛋白血癥患者的單克隆IgM可能覆蓋血小板表面，影響血小板黏附、聚集功能，雖然患者血小板計數(shù)在正常范圍（115×10?/L），但仍出現(xiàn)鼻出血癥狀，且眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血，提示存在出血風險。（六）焦慮與對疾病認知不足、擔心治療效果及預后有關患者及家屬對“華氏巨球蛋白血癥”這一疾病了解甚少，出現(xiàn)頭暈、視物模糊等癥狀后擔心病情嚴重程度，對治療方案及預后存在擔憂，表現(xiàn)為情緒緊張、睡眠欠佳，入院后多次向醫(yī)護人員詢問病情及治療相關問題。（七）知識缺乏與缺乏華氏巨球蛋白血癥及高黏滯血癥的疾病知識、治療及自我護理知識有關患者及家屬對疾病的病因、發(fā)展、治療措施、常見并發(fā)癥及自我護理方法不了解，如不知道如何預防出血、感染，對治療過程中的注意事項不清楚，需加強健康宣教。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過積極有效的護理干預，改善患者高黏滯血癥癥狀，糾正貧血，預防感染、出血等并發(fā)癥，提高患者活動耐力，緩解焦慮情緒，使患者及家屬掌握疾病相關知識及自我護理技能，促進患者康復。（二）具體目標1.患者體液不足得到糾正，口唇濕潤，皮膚彈性良好，24小時尿量維持在1500-2000ml。2.住院期間患者無感染發(fā)生，體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)白細胞計數(shù)穩(wěn)定在正常范圍。3.患者活動耐力逐漸提高，出院前可獨立行走200米以上，無明顯疲勞感。4.患者視物模糊癥狀改善，視力穩(wěn)定或有所提高，眼底出血無加重。5.住院期間患者無明顯出血事件發(fā)生，鼻出血、皮膚瘀斑等癥狀消失。6.患者焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療護理。7.患者及家屬能復述疾病相關知識、治療措施及自我護理要點，掌握預防感染、出血的方法。四、護理過程與干預措施（一）體液不足的護理干預1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，每4小時測量一次血壓，觀察有無體位性低血壓；記錄24小時出入量，監(jiān)測尿量、尿色變化；觀察口唇濕潤度、皮膚彈性、眼窩凹陷情況，評估體液不足改善情況。2.補液護理：遵醫(yī)囑給予靜脈補液，每日補液量約1500-2000ml，以生理鹽水為主，速度控制在40-60滴/分，避免速度過快引起心力衰竭。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，少量多次飲用，告知患者多飲水可降低血液黏滯度，改善微循環(huán)。護士每日評估患者飲水情況，對于飲水困難者，協(xié)助其少量多次飲水。3.飲食指導：給予清淡、易消化、富含水分的飲食，如粥、湯、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣、干燥食物，增加水分攝入。經(jīng)過3天的護理干預，患者口唇濕潤，皮膚彈性良好，24小時尿量維持在1600-1800ml，體液不足得到糾正。（二）預防感染的護理干預1.環(huán)境管理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開窗通風2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮；每日用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、地面等，每周進行一次徹底的環(huán)境消毒；限制探視人員，避免過多人員探視，防止交叉感染。2.皮膚黏膜護理：加強口腔護理，每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用溫水漱口，必要時使用漱口液（如復方氯己定含漱液）漱口，預防口腔感染；保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴，勤換衣物，避免皮膚破損；加強肛周護理，每次排便后用溫水清洗肛周，保持肛周清潔，預防肛周感染。3.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，觀察有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛、腹瀉等感染癥狀；定期復查血常規(guī)，監(jiān)測白細胞計數(shù)及分類變化，及時發(fā)現(xiàn)骨髓抑制情況。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予免疫球蛋白支持治療（人免疫球蛋白20givgttqd×3天），輸注過程中密切觀察有無過敏反應，如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，一旦出現(xiàn)及時處理。住院期間患者體溫持續(xù)維持在36.2-37.0℃，無感染癥狀發(fā)生，血常規(guī)白細胞計數(shù)穩(wěn)定在5.5-6.0×10?/L。（三）活動無耐力的護理干預1.活動指導：根據(jù)患者活動耐力情況，制定個性化的活動計劃。入院初期，指導患者臥床休息，減少活動，避免突然改變體位，防止體位性低血壓；病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐漸過渡到室外行走。每日評估患者活動耐力，調(diào)整活動計劃，避免過度勞累。2.氧療護理：患者存在中度貧血，組織缺氧，遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，每日吸氧3次，每次2小時，改善組織供氧，緩解乏力癥狀。監(jiān)測血氧飽和度，維持SpO?在95%以上。3.貧血糾正：遵醫(yī)囑給予促紅細胞生成素（EPO）3000Uihtiw，補充鐵劑（琥珀酸亞鐵0.2gpotid），促進紅細胞生成，糾正貧血。定期復查血常規(guī)，觀察血紅蛋白變化情況。4.營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、富含鐵質(zhì)的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、動物肝臟、新鮮蔬菜水果等，增加營養(yǎng)攝入，改善貧血狀態(tài)，提高活動耐力。經(jīng)過2周的護理干預，患者血紅蛋白升至105g/L，活動耐力明顯提高，出院前可獨立行走300米以上，無明顯疲勞感。（四）感知覺紊亂（視覺）的護理干預1.病情觀察：密切觀察患者視物模糊癥狀的變化，每日評估患者視力情況，記錄視力變化；觀察眼底出血情況，遵醫(yī)囑定期復查眼底，了解眼底病變進展。2.眼部護理：指導患者注意眼部休息，避免長時間看電視、看書、使用手機等，減少眼部疲勞；保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止眼部感染；遵醫(yī)囑給予眼藥水（如羥甲唑啉滴眼液）滴眼，緩解眼部充血、水腫癥狀。3.治療配合：配合醫(yī)生進行血漿置換治療，降低血液黏滯度，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。血漿置換期間，密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及不良反應，確保治療安全有效。患者共行血漿置換治療3次，每次置換血漿量2000ml。治療后患者視物模糊癥狀明顯改善，復查視力右眼0.6，左眼0.7，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血較前吸收，黃斑水腫減輕。（五）預防出血的護理干預1.病情觀察：密切觀察患者有無鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、嘔血、黑便、血尿等出血癥狀；監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血功能變化，及時發(fā)現(xiàn)出血傾向。2.出血護理：患者入院時右側鼻腔有少量出血，指導患者頭部稍前傾，用手指按壓鼻翼兩側5-10分鐘止血，避免仰頭，防止血液流入咽喉部引起嗆咳。止血后，保持鼻腔濕潤，可使用生理鹽水滴鼻，避免鼻腔干燥引起再次出血。避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔黏膜損傷。3.安全指導：指導患者避免劇烈運動、碰撞、外傷，防止皮膚黏膜損傷；使用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦損傷；進食軟食，避免食用堅硬、粗糙食物，防止口腔黏膜及消化道黏膜損傷。4.用藥護理：避免使用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法林等。如需使用抗凝藥物，嚴格遵醫(yī)囑，并監(jiān)測凝血功能。住院期間患者未再發(fā)生鼻出血，皮膚黏膜無新發(fā)出血點，凝血功能穩(wěn)定。（六）焦慮情緒的護理干預1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分為58分，屬于中度焦慮。與患者及家屬建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，了解患者焦慮的原因。2.心理疏導：向患者及家屬詳細介紹疾病的相關知識、治療方案、預期效果及成功案例，減輕患者對疾病的恐懼和擔憂；鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室溫度適宜、光線柔和；指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡，可溫水泡腳、聽輕音樂，促進睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物（如艾司唑侖1mgpoqn）。4.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，緩解焦慮情緒。經(jīng)過護理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，出院前SAS評分為42分，屬于輕度焦慮，情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療護理。（七）知識缺乏的護理干預1.健康宣教計劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力，制定個性化的健康宣教計劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進行宣教。2.疾病知識宣教：向患者及家屬講解華氏巨球蛋白血癥及高黏滯血癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。3.治療知識宣教：介紹常用的治療方法，如血漿置換、化療、靶向治療、免疫治療等，講解治療過程中的注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應及應對措施，讓患者及家屬做好心理準備，積極配合治療。4.自我護理知識宣教：指導患者及家屬掌握預防感染、出血的方法，如注意個人衛(wèi)生、避免去人群密集場所、避免劇烈運動、保持鼻腔濕潤等；指導患者合理飲食、規(guī)律作息、適當活動；告知患者定期復查的重要性，出院后按時復查血常規(guī)、血生化、免疫固定電泳、血液黏滯度等指標，如有不適及時就醫(yī)。5.宣教效果評價：通過提問、復述等方式評價宣教效果，確?；颊呒凹覍倌苷莆占膊∠嚓P知識及自我護理要點。出院前，患者及家屬能正確復述疾病知識、治療措施及自我護理要點，宣教效果良好。（八）治療配合護理1.血漿置換護理：患者入院后第3天開始行血漿置換治療，共3次。治療前向患者及家屬解釋血漿置換的目的、過程、注意事項及可能的不良反應，簽署知情同意書。治療過程中密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)變化，觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、低血壓等不良反應。置換結束后，觀察患者有無出血傾向，遵醫(yī)囑按壓穿刺部位15-20分鐘，防止出血。2.化療護理：患者血漿置換治療后，病情穩(wěn)定，于3月20日開始給予化療，方案為BR方案（苯達莫司汀70mg/m2ivgttd1-2，利妥昔單抗375mg/m2ivgttd1）?；熐白龊没颊叩男睦碜o理，減輕患者對化療的恐懼；化療前遵醫(yī)囑給予預處理藥物，如地塞米松5mgiv、苯海拉明20mgim、西咪替丁0.4giv，預防過敏反應。化療過程中密切觀察患者生命體征變化，觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、發(fā)熱等不良反應。對于出現(xiàn)的惡心嘔吐，遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如昂丹司瓊8mgiv）；對于出現(xiàn)的皮疹，給予抗過敏藥物（如氯雷他定10mgpoqd）。化療后定期復查血常規(guī)、血生化，監(jiān)測骨髓抑制情況，及時給予升白細胞、升血小板等對癥治療。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者住院期間，護士密切觀察患者的生命體征、癥狀變化及實驗室檢查結果，及時發(fā)現(xiàn)患者體液不足、潛在感染、出血等問題，并采取有效的護理干預措施，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。2.個性化護理方案：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況及心理狀態(tài)，制定了個性化的護理方案，如針對患者活動無耐力，制定了循序漸進的活動計劃；針對患者焦慮情緒，采取了心理疏導、睡眠護理等多種干預措施，取得了良好的護理效果。3.多學科協(xié)作：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學科團隊協(xié)作，共同為患者制定治療護理方案，確?；颊叩玫饺妗?yōu)質(zhì)的護理服務。例如，與營養(yǎng)師溝通，為患者制定了高蛋白、高維生素、富含鐵質(zhì)的飲食計劃；與藥師溝通，了解化療藥物的不良反應及