化膿性關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)紅腫熱痛個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛3天，加重伴發(fā)熱1天”于2025年3月10日14:00急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，平日口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”控制血糖，血糖控制情況不詳；否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，活動后加重，休息后稍緩解，未予重視。2天前出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹，皮膚溫度升高，伴活動受限，自行涂抹“紅花油”后癥狀無改善。1天前上述癥狀明顯加重，右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛劇烈，無法站立及行走，同時出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.2℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。家屬遂送至我院急診，急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%；C反應(yīng)蛋白（CRP）126mg/L；血沉（ESR）85mm/h；右膝關(guān)節(jié)X線片示：右膝關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。急診以“右膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎？”收入我科。（三）體格檢查T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。專科檢查：右膝關(guān)節(jié)明顯紅腫，周徑較左膝關(guān)節(jié)增寬4cm（左膝周徑32cm，右膝周徑36cm），皮膚溫度明顯高于左側(cè)，觸痛（++++），關(guān)節(jié)活動嚴重受限，屈伸范圍約0°-30°，浮髕試驗陽性。右下肢無畸形，足背動脈搏動良好，皮膚感覺正常，末梢循環(huán)可。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-10急診）：白細胞計數(shù)15.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比88.2%（參考值40-75%），淋巴細胞百分比8.5%（參考值20-50%），血紅蛋白132g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)285×10?/L（參考值100-300×10?/L）。C反應(yīng)蛋白（CRP）126mg/L（參考值0-10mg/L）。血沉（ESR）85mm/h（參考值0-20mm/h）。血生化：葡萄糖10.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值53-106μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值0-40U/L），電解質(zhì)正常。凝血功能：凝血酶原時間11.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時間35.2s（參考值25-37s），纖維蛋白原4.5g/L（參考值2-4g/L）。2.關(guān)節(jié)液檢查（2025-03-10入院后）：于右膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽取淡黃色渾濁關(guān)節(jié)液約15ml，送檢常規(guī)+生化+培養(yǎng)。關(guān)節(jié)液常規(guī)：白細胞計數(shù)28×10?/L，中性粒細胞百分比92%，紅細胞計數(shù)0.5×10?/L；生化：葡萄糖2.1mmol/L（同期血糖10.8mmol/L），蛋白質(zhì)45g/L；革蘭染色涂片可見革蘭陽性球菌。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)果待回報。3.影像學(xué)檢查：右膝關(guān)節(jié)X線片（2025-03-10急診）：右膝關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，未見明顯骨質(zhì)破壞。右膝關(guān)節(jié)超聲（2025-03-10入院后）：右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最大深度約2.5cm，內(nèi)可見細密點狀回聲漂浮，關(guān)節(jié)滑膜增厚，回聲不均勻。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與關(guān)節(jié)腔感染、炎癥刺激有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴右膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，疼痛評分（NRS）8分；右膝關(guān)節(jié)紅腫、觸痛（++++），活動受限。（二）體溫過高：與關(guān)節(jié)腔化膿性感染有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時體溫38.9℃，最高達39.2℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)；血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞百分比升高，CRP、ESR顯著升高。（三）有感染擴散的風(fēng)險：與關(guān)節(jié)腔感染未控制、機體抵抗力下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者存在化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)液涂片可見革蘭陽性球菌；血糖控制不佳（10.8mmol/L），糖尿病患者機體抵抗力較低，易發(fā)生感染擴散。（四）肢體活動障礙：與關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動受限有關(guān)診斷依據(jù)：右膝關(guān)節(jié)活動嚴重受限，屈伸范圍約0°-30°，無法站立及行走。（五）知識缺乏：與對化膿性關(guān)節(jié)炎疾病知識、治療及康復(fù)護理了解不足有關(guān)診斷依據(jù)：患者及家屬對疾病的病因、發(fā)展、治療方案及預(yù)后不了解，詢問“這個病怎么得的？能不能治好？”等問題。（六）焦慮：與疾病帶來的疼痛、活動受限及擔心預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神萎靡，表情痛苦，家屬表現(xiàn)出擔憂情緒，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。三、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者疼痛得到緩解，NRS評分降至3分以下。2.患者體溫恢復(fù)正常（36.3-37.2℃），發(fā)熱相關(guān)癥狀消失。3.患者感染得到有效控制，未發(fā)生感染擴散，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標降至正常范圍。4.患者肢體活動能力逐漸恢復(fù)，能夠在床上進行主動關(guān)節(jié)活動，出院時右膝關(guān)節(jié)屈伸范圍達到0°-90°，可借助助行器站立行走。5.患者及家屬掌握化膿性關(guān)節(jié)炎的疾病知識、治療方法、用藥注意事項及康復(fù)鍛煉方法。6.患者及家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護理。（二）護理計劃要點1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，配合物理降溫、體位護理等非藥物鎮(zhèn)痛措施，密切觀察疼痛緩解情況。2.體溫護理：密切監(jiān)測體溫變化，給予物理降溫和藥物降溫，補充水分，觀察降溫效果及不良反應(yīng)。3.感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，做好關(guān)節(jié)腔灌洗護理，監(jiān)測炎癥指標及感染擴散征象。4.肢體功能鍛煉：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃，從被動鍛煉逐漸過渡到主動鍛煉。5.健康指導(dǎo)：采用口頭講解、書面材料等方式，向患者及家屬進行疾病知識、用藥、飲食、康復(fù)等方面的指導(dǎo)。6.心理護理：加強與患者及家屬的溝通交流，給予心理支持，緩解其焦慮情緒。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護理干預(yù)1.疼痛評估：入院后每4小時采用NRS評分法評估患者疼痛程度，并記錄于疼痛護理單上。入院時患者NRS評分8分，給予及時干預(yù)。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服q12h，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。3月10日16:00服藥后，16:30評估NRS評分降至5分；20:00再次服藥后，20:30評估NRS評分降至3分。3月11日起，根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整用藥劑量，改為鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服q12h，患者NRS評分維持在2-3分。3.非藥物鎮(zhèn)痛：（1）體位護理：協(xié)助患者取舒適體位，抬高右下肢，略高于心臟水平，墊軟枕支撐，避免膝關(guān)節(jié)受壓，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。（2）冷敷護理：急性期（入院后48小時內(nèi)）給予右膝關(guān)節(jié)冷敷，用毛巾包裹冰袋，每次15-20分鐘，每4小時1次，注意觀察局部皮膚情況，防止凍傷。（3）分散注意力：與患者聊天，播放其喜歡的音樂，指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，緩解疼痛帶來的不適。4.觀察與記錄：密切觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，觀察鎮(zhèn)痛藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、頭暈等?；颊叻幤陂g未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（二）體溫過高的護理干預(yù)1.體溫監(jiān)測：入院后每2小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時每1小時測量1次，記錄體溫變化趨勢。3月10日14:00體溫38.9℃，16:00體溫39.1℃，18:00體溫38.7℃，20:00體溫38.2℃，22:00體溫37.8℃，3月11日6:00體溫37.2℃，之后體溫維持在正常范圍。2.降溫措施：（1）物理降溫：當體溫超過38.5℃時，給予溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦浴時間15-20分鐘。3月10日16:30給予溫水擦浴后，17:30體溫降至38.7℃。（2）藥物降溫：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，體溫超過38.5℃時使用。3月10日16:00體溫39.1℃，給予布洛芬混懸液口服后，17:30體溫降至38.7℃。3.補充水分與營養(yǎng)：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進毒素排出。給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如米粥、雞蛋羹、瘦肉湯、新鮮蔬菜水果等，增強機體抵抗力。4.觀察病情：觀察患者有無寒戰(zhàn)、驚厥等癥狀，觀察降溫效果及不良反應(yīng)。患者降溫過程中未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、驚厥，無明顯脫水癥狀。（三）感染控制的護理干預(yù)1.抗生素應(yīng)用護理：遵醫(yī)囑給予萬古霉素1.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注q12h（根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，患者肌酐78μmol/L，無需調(diào)整），滴注時間不少于1小時。用藥前嚴格核對藥物名稱、劑量、有效期，用藥過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)，有無耳鳴、聽力下降等耳毒性反應(yīng)，有無尿量減少等腎毒性反應(yīng)?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)不良反應(yīng)。同時，根據(jù)關(guān)節(jié)液培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素，3月13日關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)果回報為金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感，繼續(xù)目前抗生素治療方案。2.關(guān)節(jié)腔灌洗護理：患者于3月11日在手術(shù)室行右膝關(guān)節(jié)腔切開引流+持續(xù)灌洗術(shù)，術(shù)后帶回右膝關(guān)節(jié)腔灌洗管2根（進水管和出水管），連接無菌灌洗裝置。（1）嚴格無菌操作：每日更換灌洗裝置，更換時戴無菌手套，消毒接口處，防止醫(yī)源性感染。（2）灌洗液管理：灌洗液為0.9%氯化鈉注射液500ml+慶大霉素8萬U，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)灌洗速度，初始速度為80-100滴/分，根據(jù)引流液顏色調(diào)整，引流液顏色清亮后減慢速度至40-60滴/分。保持灌洗液通暢，避免管道扭曲、受壓、堵塞。（3）引流液觀察：觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術(shù)后第一天引流液為暗紅色渾濁液體，量約800ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淡，為淡紅色渾濁液體，量約600ml；術(shù)后第三天引流液為淡黃色清亮液體，量約400ml。（4）拔管護理：術(shù)后7天，患者體溫正常，關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀明顯緩解，血常規(guī)、CRP、ESR恢復(fù)正常，引流液清亮，遵醫(yī)囑拔除關(guān)節(jié)腔灌洗管。拔管后觀察傷口有無滲液、紅腫，保持傷口敷料清潔干燥。3.傷口護理：術(shù)后傷口敷料每日更換1次，更換時嚴格無菌操作，觀察傷口有無紅腫、滲液、裂開等情況。傷口愈合良好，無紅腫、滲液。4.感染監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR，觀察炎癥指標變化。3月12日血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比72.5%；CRP58mg/L；ESR55mm/h。3月14日血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞百分比65.3%；CRP15mg/L；ESR25mm/h。3月16日血常規(guī)、CRP、ESR均恢復(fù)正常。同時觀察患者有無寒戰(zhàn)、高熱、全身不適等感染擴散征象，患者未出現(xiàn)感染擴散表現(xiàn)。5.血糖控制：患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳不利于感染控制。遵醫(yī)囑監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，給予胰島素注射液（諾和靈R）餐前皮下注射，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。3月10日空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小時血糖14.2mmol/L；3月11日調(diào)整胰島素劑量后，空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L；3月13日空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖8.5mmol/L；之后血糖維持在正常范圍。（四）肢體活動障礙的護理干預(yù)1.康復(fù)鍛煉計劃制定：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，與康復(fù)師共同制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃，分階段進行。2.第一階段（術(shù)后1-3天）：以被動鍛煉為主，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連。協(xié)助患者進行右膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練，由康復(fù)師或護士操作，每次屈伸范圍逐漸增加，從0°-30°開始，每日2次，每次10-15分鐘。同時進行踝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，促進下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。3.第二階段（術(shù)后4-7天）：逐漸過渡到主動鍛煉。指導(dǎo)患者進行右膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，先在床上進行，逐漸增加屈伸范圍，每日2-3次，每次15-20分鐘。同時進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，收縮股四頭肌，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-15分鐘，每日3次。4.第三階段（術(shù)后8-14天）：加強主動鍛煉，提高關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量。指導(dǎo)患者進行直腿抬高訓(xùn)練，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至30°-45°，保持5-10秒，緩慢放下，每次10-15分鐘，每日3次。協(xié)助患者借助助行器站立行走，初始站立時間5-10分鐘，逐漸增加至15-20分鐘，每日2-3次。5.鍛煉指導(dǎo)與觀察：鍛煉前向患者講解鍛煉的目的、方法及注意事項，鍛煉過程中密切觀察患者有無疼痛、不適等癥狀，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整鍛煉強度和時間?；颊咤憻挿e極配合，未出現(xiàn)明顯不適，右膝關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，術(shù)后14天屈伸范圍達到0°-95°，可借助助行器站立行走。（五）知識缺乏的護理干預(yù)1.疾病知識指導(dǎo)：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬介紹化膿性關(guān)節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后。告知患者化膿性關(guān)節(jié)炎多由細菌感染引起，及時治療可治愈，若治療不及時可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等嚴重后果，提高患者及家屬對疾病的重視程度。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。告知患者抗生素需按療程使用，不可自行停藥或增減劑量，以免影響治療效果或?qū)е录毦退帯８嬷颊呓堤撬幬锏氖褂梅椒把潜O(jiān)測的重要性，指導(dǎo)患者正確進行胰島素注射。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，減少高糖、高脂肪食物，增加蛋白質(zhì)、維生素攝入。告知患者糖尿病飲食的注意事項，如定時定量進餐，避免暴飲暴食等。4.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：向患者及家屬演示康復(fù)鍛煉的方法和動作要領(lǐng)，指導(dǎo)患者正確進行鍛煉，告知鍛煉過程中的注意事項，如循序漸進、持之以恒等。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR、血糖及膝關(guān)節(jié)X線片等。指導(dǎo)患者注意休息，避免過度勞累，保持傷口清潔干燥，避免外傷。6.效果評價：通過提問、讓患者及家屬復(fù)述等方式評價知識掌握情況，患者及家屬能夠準確回答疾病相關(guān)問題，掌握用藥、飲食及康復(fù)鍛煉方法。（六）焦慮的護理干預(yù)1.溝通交流：加強與患者及家屬的溝通交流，每日至少與患者及家屬溝通1-2次，耐心傾聽其訴求，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋病情變化、治療進展及預(yù)后情況，消除其對疾病的誤解和擔憂。2.心理支持：給予患者及家屬心理支持，鼓勵患者積極面對疾病，增強治療信心。向患者介紹成功治愈的案例，讓患者感受到希望。對家屬給予理解和安慰，鼓勵家屬多關(guān)心、支持患者，共同度過治療過程。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜，光線柔和。減少不必要的打擾，讓患者能夠充分休息。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練、漸進式肌肉放松訓(xùn)練等，幫助患者緩解焦慮情緒。每次訓(xùn)練15-20分鐘，每日2次。5.效果評價：通過觀察患者及家屬的情緒變化、與患者溝通交流等方式評價焦慮緩解情況，患者精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，表情放松，家屬擔憂情緒減輕，能夠積極配合治療與護理。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院后及時對患者疼痛進行評估，采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。疼痛評分從入院時的8分降至2-3分，患者對疼痛管理效果滿意。2.感染控制措施到位：嚴格執(zhí)行無菌操作，做好關(guān)節(jié)腔灌洗護理，密切監(jiān)測炎癥指標和感染擴散征象，及時調(diào)整抗生素治療方案，患者感染得到有效控制，未發(fā)生感染擴散，炎癥指標在短期內(nèi)恢復(fù)正常。3.康復(fù)鍛煉個性化：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，分階段制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃，從被動鍛煉逐漸過渡到主動鍛煉，患者肢體活動能力逐漸恢復(fù)，出院時膝關(guān)節(jié)活動度達到預(yù)期目標。4.多方面健康指導(dǎo)：采用多種方式向患者及家屬進行健康指導(dǎo)，涵蓋疾病知識、用藥、飲食、康復(fù)等方面，患者及家屬知識掌握情況良好，為出院后的延續(xù)護理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.血糖監(jiān)測與管理的精細化程度有待提高：雖然患者血糖得到了控制，但在血糖監(jiān)測頻率和胰島素劑量調(diào)整方面，還可以