環(huán)磷酰胺中毒合并出血性膀胱炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，因“急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL-L2型）緩解后鞏固治療2周期，肉眼血尿3天，伴尿頻、尿急、尿痛1天”于2025年3月12日急診入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病史，無藥物過敏史，否認(rèn)吸煙飲酒史。2024年11月確診急性淋巴細(xì)胞白血病，予VDLP方案（長春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶、潑尼松）誘導(dǎo)化療2周期后達(dá)到完全緩解，后續(xù)行鞏固治療，末次化療方案為環(huán)磷酰胺（CTX）1.2g/m2靜脈滴注，每周1次，共4次，末次用藥時(shí)間為2025年3月8日，總劑量達(dá)4.8g/m2。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.主訴：患者入院時(shí)主訴“肉眼血尿3天，加重伴下腹部脹痛、尿頻尿急尿痛1天”，每日尿量約800ml，尿液呈鮮紅色，偶有血凝塊排出，排尿時(shí)疼痛評(píng)分（NRS）為7分，夜間因排尿困難及疼痛影響睡眠，每晚睡眠時(shí)長約3小時(shí)。2.體格檢查：體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。腎區(qū)無叩痛，膀胱區(qū)叩診呈濁音。雙下肢無水腫。3.輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10?/L。（2）尿常規(guī)：尿色鮮紅，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野/HP，白細(xì)胞15-20/HP，尿隱血（++++），尿比重1.020，尿pH值6.0。（3）腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）88ml/min·1.73m2。（4）凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.5mg/L。（5）尿培養(yǎng)+藥敏：結(jié)果待回報(bào)。（6）泌尿系超聲：膀胱壁增厚毛糙，最厚處約5mm，膀胱內(nèi)可見少量絮狀回聲，雙腎及輸尿管未見明顯異常。（7）膀胱鏡檢查（入院后第2天）：膀胱黏膜彌漫性充血、水腫，可見散在點(diǎn)片狀出血灶，部分區(qū)域黏膜糜爛，未見明顯腫瘤及結(jié)石。（三）疾病診斷與分型根據(jù)患者環(huán)磷酰胺用藥史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，入院診斷為：1.急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL-L2型）完全緩解期；2.環(huán)磷酰胺中毒合并出血性膀胱炎（中度）；3.輕度貧血。出血性膀胱炎分級(jí)參照CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)肉眼血尿伴膀胱刺激征，膀胱鏡下見彌漫性黏膜損傷，無膀胱穿孔或梗阻，評(píng)定為3級(jí)。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與膀胱黏膜損傷、炎癥刺激及血凝塊刺激尿道有關(guān)依據(jù)：患者主訴下腹部脹痛、尿頻尿急尿痛，NRS疼痛評(píng)分7分，排尿時(shí)疼痛加劇，夜間因疼痛影響睡眠。（二）有感染的危險(xiǎn)：與膀胱黏膜屏障受損、留置導(dǎo)尿管、白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低有關(guān)依據(jù)：患者尿常規(guī)提示白細(xì)胞15-20/HP，膀胱黏膜彌漫性充血水腫伴糜爛，入院后需行留置導(dǎo)尿及膀胱沖洗，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），存在感染易感因素。（三）體液不足的危險(xiǎn)：與血尿?qū)е麦w液丟失、攝入減少有關(guān)依據(jù)：患者每日尿量約800ml（低于正常成人每日1000-2000ml），肉眼血尿伴血凝塊，精神萎靡，貧血貌，存在體液攝入不足及丟失增多的情況。（四）焦慮：與疾病突發(fā)、對(duì)治療預(yù)后不確定及排尿不適有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)精神緊張，反復(fù)詢問病情及治療效果，夜間睡眠差，表現(xiàn)出對(duì)疾病進(jìn)展的擔(dān)憂。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)認(rèn)知不足、出血性膀胱炎自我護(hù)理知識(shí)欠缺有關(guān)依據(jù)：患者在化療期間未嚴(yán)格遵醫(yī)囑增加飲水量，對(duì)環(huán)磷酰胺可能導(dǎo)致出血性膀胱炎的不良反應(yīng)不了解，入院后對(duì)膀胱沖洗、用藥注意事項(xiàng)等知識(shí)掌握不足。（六）潛在并發(fā)癥：膀胱穿孔、急性腎衰竭、貧血加重依據(jù)：患者膀胱黏膜彌漫性損傷，若膀胱內(nèi)壓力過高或黏膜損傷進(jìn)一步加重可能引發(fā)膀胱穿孔；若血凝塊堵塞尿道導(dǎo)致尿潴留，可能繼發(fā)急性腎衰竭；長期或大量血尿可能導(dǎo)致貧血加重。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過積極有效的護(hù)理干預(yù)，患者出血性膀胱炎癥狀得到控制，肉眼血尿消失，膀胱刺激征緩解，疼痛評(píng)分降低；無感染、膀胱穿孔、急性腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生；患者體液平衡維持穩(wěn)定，貧血得到改善；焦慮情緒緩解，掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，順利完成治療并出院。（二）具體目標(biāo)1.疼痛管理：入院3天內(nèi)患者NRS疼痛評(píng)分降至3分以下，排尿時(shí)無明顯疼痛，夜間睡眠時(shí)長恢復(fù)至6-8小時(shí)。2.感染預(yù)防：住院期間患者體溫維持在37.5℃以下，尿常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常，尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，無泌尿系統(tǒng)感染癥狀加重。3.體液管理：每日尿量維持在1500-2000ml，尿液顏色逐漸變淡至淡黃色，皮膚彈性良好，無脫水體征。4.心理護(hù)理：入院1周內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS）降至50分以下，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療。5.知識(shí)掌握：出院前患者及家屬能復(fù)述環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)的預(yù)防措施、出血性膀胱炎的自我護(hù)理方法（如多飲水、觀察尿液顏色等）及用藥注意事項(xiàng)。6.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無膀胱穿孔、急性腎衰竭、貧血加重等并發(fā)癥發(fā)生，血紅蛋白水平穩(wěn)定或有所上升。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：每4小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，密切觀察體溫變化，若體溫超過37.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)檢查，警惕感染發(fā)生?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.8℃，遵醫(yī)囑予物理降溫（溫水擦?。┖?小時(shí)復(fù)測體溫37.3℃，后續(xù)監(jiān)測體溫維持在36.8-37.4℃之間。2.尿液觀察與記錄：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量及有無血凝塊。留置導(dǎo)尿期間，每小時(shí)觀察尿液顏色變化，若尿液顏色由鮮紅轉(zhuǎn)為淡紅或淡黃色，提示出血減輕；若尿液顏色再次加深或出現(xiàn)大量血凝塊，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每日監(jiān)測尿常規(guī)、尿沉渣鏡檢，動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞變化情況?；颊呷朐寒?dāng)天尿液為鮮紅色，有少量血凝塊，經(jīng)治療后第3天尿液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，第5天轉(zhuǎn)為淡黃色，尿常規(guī)紅細(xì)胞降至5-8/HP，白細(xì)胞降至0-2/HP。3.膀胱刺激征觀察：每2小時(shí)詢問患者有無尿頻、尿急、尿痛癥狀，評(píng)估疼痛程度并記錄。若患者出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀（如下腹部劇烈脹痛、尿液反流），及時(shí)遵醫(yī)囑予解痙藥物。4.腎功能監(jiān)測：每日監(jiān)測血肌酐、尿素氮、尿酸等腎功能指標(biāo)，觀察患者有無水腫、少尿、無尿等急性腎衰竭表現(xiàn)?；颊咦≡浩陂g腎功能指標(biāo)持續(xù)穩(wěn)定，未出現(xiàn)急性腎衰竭征象。5.貧血監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)2次，觀察血紅蛋白水平變化，若血紅蛋白低于80g/L，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生考慮輸血治療?；颊呷朐簳r(shí)血紅蛋白85g/L，經(jīng)對(duì)癥治療后第7天復(fù)查血紅蛋白92g/L，貧血癥狀有所改善。（二）用藥護(hù)理1.環(huán)磷酰胺中毒解毒治療：遵醫(yī)囑予美司鈉注射液（巰乙磺酸鈉）靜脈滴注，劑量為環(huán)磷酰胺總劑量的60%，分3次給藥（環(huán)磷酰胺用藥前15分鐘、用藥后4小時(shí)、8小時(shí)）。用藥過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)。患者本次入院后未再使用環(huán)磷酰胺，予美司鈉解毒治療3天，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。2.止血治療：遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次；酚磺乙胺注射液0.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次。用藥期間觀察患者有無血栓形成跡象（如下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高），定期監(jiān)測凝血功能。患者用藥5天后，血尿癥狀明顯緩解，凝血功能指標(biāo)維持正常。3.抗感染治療：入院時(shí)遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，待尿培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥。3天后尿培養(yǎng)結(jié)果提示大腸埃希菌生長，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，繼續(xù)原方案抗感染治療，療程共7天。用藥期間觀察患者有無皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，定期復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。4.解痙止痛治療：患者排尿時(shí)疼痛明顯，遵醫(yī)囑予山莨菪堿注射液10mg肌肉注射，每日2次；口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)1次。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，若NRS評(píng)分仍≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量?；颊哂盟幒?小時(shí)疼痛評(píng)分降至4分，第2天降至2分，后續(xù)逐漸停用止痛藥物。5.補(bǔ)液治療：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2.0g靜脈滴注，每日1次，增加尿量以沖洗膀胱，促進(jìn)膀胱黏膜修復(fù)。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量維持在2000-2500ml，保證尿量在1500-2000ml。（三）膀胱沖洗護(hù)理1.留置導(dǎo)尿：入院后遵醫(yī)囑予無菌導(dǎo)尿術(shù)，留置16F雙腔氣囊導(dǎo)尿管，妥善固定，氣囊內(nèi)注入生理鹽水10ml。每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端2次，更換集尿袋1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。2.膀胱沖洗：采用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，沖洗速度根據(jù)尿液顏色調(diào)整，尿液鮮紅色時(shí)沖洗速度為80-100滴/分，尿液顏色變淡后調(diào)整為40-60滴/分。沖洗過程中密切觀察沖洗液是否通暢，有無血凝塊堵塞導(dǎo)尿管，若出現(xiàn)沖洗不暢，及時(shí)擠壓導(dǎo)尿管或用注射器抽吸血凝塊，必要時(shí)更換導(dǎo)尿管。沖洗液溫度控制在37-38℃，避免過冷或過熱刺激膀胱黏膜。3.導(dǎo)尿管護(hù)理：每日觀察導(dǎo)尿管有無打折、受壓，保持引流通暢。指導(dǎo)患者翻身時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)尿管，避免牽拉導(dǎo)致脫出。每周更換導(dǎo)尿管1次，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作。患者留置導(dǎo)尿7天后，尿液顏色恢復(fù)正常，膀胱刺激征消失，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔管后觀察患者排尿情況，無排尿困難發(fā)生。（四）感染預(yù)防護(hù)理1.嚴(yán)格無菌操作：進(jìn)行導(dǎo)尿、膀胱沖洗、更換集尿袋等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴無菌手套，使用無菌物品，防止醫(yī)源性感染。2.尿道口護(hù)理：每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口及周圍皮膚2次，消毒范圍從尿道口向外螺旋式擦拭，半徑約5cm，保持尿道口清潔干燥。3.體位與活動(dòng)：鼓勵(lì)患者在床上適當(dāng)翻身活動(dòng)，病情允許時(shí)協(xié)助患者下床活動(dòng)，促進(jìn)尿液引流，減少細(xì)菌滋生。4.營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力?；颊呙咳者M(jìn)食蛋白質(zhì)約60g，維生素?cái)z入充足。5.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒，減少空氣中細(xì)菌數(shù)量。（五）體液平衡護(hù)理1.出入量管理：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、靜脈輸液量、尿量、嘔吐量等，若出現(xiàn)入量不足或出量過多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案。2.飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者多飲水，少量多次飲用，避免一次性大量飲水導(dǎo)致腹脹。告知患者多飲水的目的是增加尿量，沖洗膀胱黏膜，促進(jìn)炎癥消退?；颊咧饾u掌握飲水方法，每日飲水量達(dá)到2000-2200ml。3.脫水體征觀察：密切觀察患者皮膚彈性、眼窩凹陷情況、口唇濕潤度等脫水體征，若出現(xiàn)皮膚彈性差、眼窩凹陷、口唇干燥等癥狀，及時(shí)增加補(bǔ)液量。患者住院期間皮膚彈性良好，無脫水體征。（六）心理護(hù)理1.溝通交流：每日與患者溝通至少2次，每次30分鐘，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，向患者解釋疾病的發(fā)生原因、治療方案及預(yù)后情況，消除患者的顧慮。2.情緒疏導(dǎo)：當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮情緒時(shí)，采用放松療法，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松等，幫助患者緩解緊張情緒。指導(dǎo)患者聽舒緩的音樂、看喜歡的書籍，轉(zhuǎn)移注意力。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和心理安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。家屬積極配合護(hù)理工作，每日陪伴患者，與患者共同參與治療過程。4.焦慮評(píng)估：入院時(shí)及入院1周后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分，入院1周后SAS評(píng)分45分，焦慮情緒明顯緩解。（七）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解環(huán)磷酰胺中毒合并出血性膀胱炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高自我防護(hù)意識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：告知患者化療期間藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、血尿等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒?；熎陂g多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以稀釋尿液，減少藥物對(duì)膀胱黏膜的刺激。4.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔干燥，勤換內(nèi)褲，避免憋尿，養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。觀察尿液顏色變化，若出現(xiàn)肉眼血尿、尿頻尿急尿痛等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及泌尿系超聲，遵循醫(yī)生建議進(jìn)行后續(xù)治療和隨訪。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：通過嚴(yán)密監(jiān)測尿液顏色、性質(zhì)、量及生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。例如，患者入院后第2天尿液中血凝塊增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后調(diào)整了止血藥物劑量及膀胱沖洗速度，有效控制了出血。2.膀胱沖洗護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格控制膀胱沖洗液的溫度、速度，密切觀察沖洗通暢情況，有效預(yù)防了膀胱痙攣及導(dǎo)尿管堵塞的發(fā)生。患者留置導(dǎo)尿期間未出現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞，膀胱痙攣癥狀輕微，經(jīng)解痙治療后迅速緩解。3.心理護(hù)理到位：通過有效的溝通交流和情緒疏導(dǎo)，患者焦慮情緒明顯緩解，積極配合治療和護(hù)理工作，提高了治療效果。（二）護(hù)理不足1.健康教育時(shí)機(jī)不當(dāng)：入院初期患者因病情較重、疼痛明顯，對(duì)健康教育內(nèi)容接受度較低，導(dǎo)致部分知識(shí)掌握不牢固。例如，在患者入院當(dāng)天即進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，患者未能完全理解和記憶。2.疼痛評(píng)估不夠及時(shí)：在