痛風作為一種與高尿酸血癥密切相關的代謝性關節(jié)炎，其發(fā)病率隨生活方式轉變及人口老齡化呈逐年上升趨勢。疾病反復發(fā)作不僅破壞關節(jié)功能，還可累及腎臟、心血管等多系統(tǒng)，因此早期精準診斷與規(guī)范治療對改善患者預后至關重要。本文結合臨床實踐與最新診療指南，系統(tǒng)闡述痛風的診斷路徑及分層治療策略。一、臨床診斷：多維度證據(jù)整合（一）臨床表現(xiàn)：癥狀與病程的特征性線索痛風的臨床進程分為急性發(fā)作期、間歇期與慢性痛風石病變期，各階段表現(xiàn)具有差異化特征：急性發(fā)作：典型表現(xiàn)為單關節(jié)突發(fā)的紅腫熱痛，疼痛程度劇烈（如“刀割樣”“咬噬樣”），60%~70%首發(fā)于第一跖趾關節(jié)（踇趾），其次為足背、踝、膝等下肢關節(jié)。癥狀常于夜間或清晨驟發(fā)，數(shù)小時內(nèi)達高峰，可因飲酒、高嘌呤飲食、勞累、關節(jié)損傷等誘發(fā)。間歇期：急性癥狀緩解后進入無癥狀階段，持續(xù)時間從數(shù)天至數(shù)年不等。此期易被忽視，但尿酸鹽結晶仍在關節(jié)或軟組織中沉積，為后續(xù)發(fā)作埋下隱患。慢性期：反復發(fā)作后關節(jié)滑膜增生、軟骨破壞，形成痛風石（尿酸鹽結晶沉積的硬結，常見于耳廓、關節(jié)周圍），并伴隨關節(jié)畸形、活動障礙；長期高尿酸還可導致尿酸性腎?。ㄈ玳g質(zhì)纖維化、腎結石）及心血管并發(fā)癥風險升高。（二）實驗室檢查：尿酸與炎癥的雙重評估1.血尿酸（SUA）檢測：正常嘌呤飲食下，非同日2次空腹SUA＞420μmol/L（男性）或＞360μmol/L（女性）提示高尿酸血癥，但需注意：急性發(fā)作期約1/3患者SUA可正常（因結晶沉積或腎臟排泄增加），故單次正常不能排除痛風；而無癥狀高尿酸血癥患者若SUA持續(xù)＞540μmol/L，需警惕痛風發(fā)作風險。2.尿尿酸排泄：24小時尿尿酸定量可輔助鑒別尿酸生成過多型（＞1000mg/24h）或排泄減少型（＜600mg/24h），指導降尿酸藥物選擇（如生成過多型優(yōu)先選別嘌醇，排泄減少型選苯溴馬隆）。3.炎癥指標：急性發(fā)作期血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）顯著升高，可反映炎癥活動度；慢性期指標多恢復正常，但合并感染時需結合血常規(guī)（白細胞計數(shù)）鑒別。（三）影像學檢查：結晶與結構損傷的可視化1.超聲檢查：關節(jié)超聲的“雙軌征”（關節(jié)軟骨表面尿酸鹽結晶沉積形成的強回聲帶）是痛風的特異性表現(xiàn)，敏感度高，可用于早期篩查及病情監(jiān)測。2.X線檢查：慢性期可見關節(jié)邊緣骨質(zhì)破壞（如“穿鑿樣”缺損）、關節(jié)間隙狹窄，但對早期病變敏感性差。3.雙源CT（DECT）：能清晰顯示尿酸鹽結晶的分布（如關節(jié)、肌腱、滑膜），對痛風石的定位及手術規(guī)劃有重要價值。4.MRI：可早期識別關節(jié)軟組織炎癥、骨髓水腫，幫助區(qū)分急性發(fā)作與其他關節(jié)炎（如類風濕關節(jié)炎）。（四）鑒別診斷：排除相似關節(jié)病變痛風需與以下疾病鑒別：類風濕關節(jié)炎：多為對稱性小關節(jié)受累，晨僵持續(xù)＞1小時，類風濕因子（RF）或抗CCP抗體陽性，關節(jié)X線以骨質(zhì)疏松、關節(jié)間隙狹窄為主，無尿酸鹽結晶證據(jù)。化膿性關節(jié)炎：起病急，伴高熱、寒戰(zhàn)，關節(jié)液細菌培養(yǎng)陽性，SUA多正常。假性痛風（焦磷酸鈣沉積?。憾嘁娪谥欣夏甏箨P節(jié)（如膝關節(jié)），X線可見軟骨鈣化（“半月板鈣化”），關節(jié)液偏振光顯微鏡下為弱陽性雙折射的焦磷酸鈣結晶。二、治療方案：分期管理與長期達標痛風治療的核心目標是控制急性炎癥、降低血尿酸至目標值、預防復發(fā)及并發(fā)癥，需根據(jù)疾病分期制定個體化方案。（一）急性發(fā)作期：快速鎮(zhèn)痛與抗炎治療原則：盡早（24小時內(nèi)）用藥，優(yōu)先選擇秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAIDs）或糖皮質(zhì)激素，避免降尿酸藥物（以免加重結晶溶解誘發(fā)炎癥）。1.秋水仙堿：傳統(tǒng)大劑量易致腹瀉、嘔吐等胃腸道反應，現(xiàn)推薦小劑量方案：首日1mg（負荷量），后每12小時0.5mg，或首日2mg（分2次），后每日1mg維持，療程7~10天。腎功能不全者需調(diào)整劑量。2.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：選擇選擇性COX-2抑制劑（如依托考昔、塞來昔布）或非選擇性藥物（如雙氯芬酸、吲哚美辛），需足量使用（如依托考昔120mg/d，癥狀緩解后減至60mg/d），療程1~2周。注意：消化道潰瘍、心功能不全者慎用，避免與抗凝藥聯(lián)用。3.糖皮質(zhì)激素：適用于對秋水仙堿、NSAIDs禁忌或無效者，可口服（潑尼松30~40mg/d，5~7天后減量）、關節(jié)腔注射（如曲安奈德20~40mg/關節(jié)）或靜脈給藥。單關節(jié)發(fā)作優(yōu)先關節(jié)腔注射，多關節(jié)發(fā)作選口服/靜脈，避免長期使用（預防骨質(zhì)疏松、血糖升高等副作用）。（二）緩解期：降尿酸治療與長期管理急性癥狀完全緩解（一般2~4周后）啟動降尿酸治療，目標為：無痛風石者SUA＜360μmol/L，有痛風石或慢性腎病者＜300μmol/L，并持續(xù)達標＞6個月以溶解結晶、預防復發(fā)。1.降尿酸藥物選擇抑制尿酸生成：別嘌醇：初始劑量50~100mg/d，每周遞增50~100mg，最大劑量800mg/d（亞裔人群需檢測HLA-B*5801基因，陽性者禁用，預防嚴重超敏反應）。非布司他：初始40mg/d，若SUA未達標可增至80mg/d，腎功能不全（eGFR≥30ml/min）無需調(diào)整劑量。需警惕心血管事件風險（尤其是心衰患者）。促進尿酸排泄：苯溴馬隆：初始50mg/d，可增至100mg/d，早餐后服用。用藥前需確認無尿路結石、腎功能正常（eGFR≥60ml/min），并聯(lián)合堿化尿液（碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀，使尿pH維持在6.2~6.9），避免尿酸結晶形成。新型藥物：尿酸轉運蛋白抑制劑（如Lesinurad）、重組尿酸氧化酶（如拉布立酶）等，多用于難治性痛風或不能耐受傳統(tǒng)藥物者。2.預防急性發(fā)作的橋接治療降尿酸初期（3~6個月）易誘發(fā)痛風復發(fā)，需聯(lián)合小劑量秋水仙堿（0.5~1mg/d）或NSAIDs預防，持續(xù)至SUA達標且穩(wěn)定3個月以上。（三）非藥物治療：生活方式的基石作用1.飲食管理：避免高嘌呤食物（如動物內(nèi)臟、帶殼海鮮、濃肉湯），適量食用中嘌呤食物（如肉類、豆類，每日不超過100g），優(yōu)先選擇低嘌呤蛋白（牛奶、雞蛋）。嚴格限酒（尤其是啤酒、白酒），紅酒可少量飲用（＜150ml/d）。每日飲水≥2000ml（白開水、淡茶水為主），避免含糖飲料（果糖促進尿酸生成）。2.生活方式調(diào)整：規(guī)律作息，避免熬夜、過度勞累，注意關節(jié)保暖（急性發(fā)作期避免熱敷，以防加重炎癥）。適度運動（如快走、游泳），避免劇烈運動或長時間關節(jié)負重（如長跑、登山）。肥胖者緩慢減重（每月減重2~4kg），避免快速節(jié)食（酮體生成抑制尿酸排泄）。（四）并發(fā)癥管理：多系統(tǒng)保護尿酸性腎?。撼的蛩嵬?，需控制血壓（優(yōu)選氯沙坦，兼具降尿酸作用）、減少蛋白尿（ACEI/ARB類），避免腎毒性藥物。心血管疾?。焊吣蛩崾切难芪ｋU因素，需積極控制血脂、血糖，戒煙，必要時使用他汀類、阿司匹林（需權衡出血風險）。三、治療監(jiān)測與預后優(yōu)化療效監(jiān)測：每2~4周檢測SUA，達標后每3~6個月復查；定期評估關節(jié)超聲、DECT以觀察結晶溶解情況；監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)（警惕藥物副作用）。預后關鍵：早期診斷、長期