演講人：日期:2025版慢性腎衰常見(jiàn)癥狀及護(hù)理建議目錄CATALOGUE01疾病概述02核心臨床表現(xiàn)03典型并發(fā)癥04專科護(hù)理措施05治療原則06生活管理PART01疾病概述慢性腎衰定義與分期定義與臨床特征慢性腎衰竭（CKD）指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，伴隨腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降。臨床表現(xiàn)為水腫、貧血、電解質(zhì)紊亂及尿毒癥癥狀，需通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查（如血肌酐、尿素氮）及影像學(xué)綜合診斷。030201分期標(biāo)準(zhǔn)（KDIGO指南）根據(jù)GFR分為5期——G1期（GFR≥90ml/min，伴腎損傷標(biāo)志）、G2期（60-89ml/min）、G3a期（45-59ml/min）、G3b期（30-44ml/min）、G4期（15-29ml/min）及G5期（<15ml/min或透析）。分期指導(dǎo)治療策略及預(yù)后評(píng)估。終末期腎病的界定GFR<15ml/min或需腎臟替代治療（透析/移植），此時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥及心包炎等危及生命的并發(fā)癥。由高血壓、糖尿病等原發(fā)病導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)、氧化應(yīng)激及纖維化，TGF-β/Smad通路激活加速腎間質(zhì)纖維化，最終形成不可逆瘢痕組織。核心病理生理機(jī)制腎單位進(jìn)行性損傷機(jī)制中分子毒素（如β2微球蛋白）及蛋白結(jié)合毒素（如硫酸吲哚酚）因排泄障礙在體內(nèi)積累，引發(fā)炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。尿毒癥毒素蓄積腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌減少導(dǎo)致腎性貧血，1,25-二羥維生素D3合成不足引發(fā)鈣磷代謝異常及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。內(nèi)分泌代謝紊亂全球疾病負(fù)擔(dān)高血壓（占病因35%）、糖尿病（30%）、肥胖及老齡化是主要驅(qū)動(dòng)因素，低收入國(guó)家因醫(yī)療資源匱乏導(dǎo)致診斷延遲率高達(dá)60%。危險(xiǎn)因素分析經(jīng)濟(jì)與社會(huì)影響終末期腎病治療費(fèi)用占全球醫(yī)療支出2%-3%，血液透析患者年人均費(fèi)用超8萬(wàn)美元，家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)及抑郁發(fā)病率顯著升高。2025年全球CKD患者預(yù)計(jì)達(dá)8.5億，其中G3-G5期患者占比17%，終末期腎病年增長(zhǎng)率達(dá)5%-8%，亞洲地區(qū)因糖尿病腎病增速顯著。最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)PART02核心臨床表現(xiàn)水鈉潴留性水腫由于腎臟排泄功能下降，導(dǎo)致水鈉潴留，表現(xiàn)為眼瞼、下肢甚至全身性水腫，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)肺水腫或心力衰竭。護(hù)理需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)液體出入量及體重變化。機(jī)制與特征限制鈉鹽攝入（每日＜3g），控制飲水量（根據(jù)尿量調(diào)整），抬高水腫肢體促進(jìn)回流，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用利尿劑并觀察電解質(zhì)平衡。護(hù)理干預(yù)定期評(píng)估肺部濕啰音和血氧飽和度，警惕急性左心衰；避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫皮膚，預(yù)防壓瘡發(fā)生。并發(fā)癥預(yù)防尿量異常與成分改變少尿/無(wú)尿腎小球?yàn)V過(guò)率降低導(dǎo)致尿量減少（＜400ml/d），需記錄每小時(shí)尿量，結(jié)合血肌酐和尿素氮水平評(píng)估腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理重點(diǎn)指導(dǎo)患者留取尿標(biāo)本的規(guī)范操作；對(duì)于無(wú)尿患者，需準(zhǔn)備腎臟替代治療（如透析）的血管通路維護(hù)。尿液成分異常蛋白尿（泡沫尿）、血尿或管型尿提示腎小球損傷，需通過(guò)尿常規(guī)和24小時(shí)尿蛋白定量監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。消化系統(tǒng)癥狀群常見(jiàn)表現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐、口腔金屬味（尿素氮升高所致），晚期可能出現(xiàn)消化道出血（尿素性胃炎）。營(yíng)養(yǎng)支持提供低蛋白高熱量飲食（如麥淀粉主食），分次少量進(jìn)餐；嘔吐嚴(yán)重者給予止吐藥，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)紊亂?？谇蛔o(hù)理每日用碳酸氫鈉溶液漱口以中和尿素分解的氨味，檢查口腔黏膜有無(wú)潰瘍或出血傾向。PART03典型并發(fā)癥心血管系統(tǒng)損害高血壓與左心室肥厚心力衰竭與體液潴留動(dòng)脈粥樣硬化加速慢性腎衰患者常伴隨持續(xù)性高血壓，長(zhǎng)期未控制會(huì)導(dǎo)致左心室負(fù)荷增加，引發(fā)心肌肥厚及舒張功能障礙，需定期監(jiān)測(cè)血壓并調(diào)整降壓方案。腎功能減退導(dǎo)致脂代謝異常和鈣磷代謝紊亂，加速血管內(nèi)皮損傷和斑塊形成，增加心梗、腦卒中等風(fēng)險(xiǎn)，需強(qiáng)化血脂管理和抗血小板治療。腎臟排水排鈉能力下降易引發(fā)容量超負(fù)荷，表現(xiàn)為呼吸困難、下肢水腫，需嚴(yán)格限制鈉攝入并使用利尿劑或透析干預(yù)。促紅細(xì)胞生成素缺乏患者常合并鐵吸收減少或利用障礙，需定期檢測(cè)鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充鐵劑以支持紅細(xì)胞生成。鐵代謝障礙與缺鐵貧血相關(guān)癥狀群包括乏力、心悸、認(rèn)知功能下降等，嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛，需綜合評(píng)估貧血程度并制定個(gè)體化輸血或藥物治療策略。腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素能力降低，導(dǎo)致骨髓造血功能抑制，表現(xiàn)為血紅蛋白持續(xù)低于正常值，需通過(guò)外源性補(bǔ)充EPO糾正貧血。腎性貧血特征礦物質(zhì)骨代謝紊亂繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)低鈣高磷血癥刺激甲狀旁腺過(guò)度增生，導(dǎo)致骨吸收增加和纖維性骨炎，需使用磷結(jié)合劑和活性維生素D調(diào)控激素水平。血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)升高鈣磷乘積超標(biāo)易引發(fā)軟組織及血管鈣化，增加心血管死亡率，需通過(guò)飲食限磷和藥物控制血磷在目標(biāo)范圍。骨密度異常與骨折患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松或骨軟化，需定期進(jìn)行骨密度檢測(cè)并補(bǔ)充鈣劑及維生素D類似物預(yù)防病理性骨折。PART04?？谱o(hù)理措施水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法使用卷尺定期測(cè)量四肢（如踝部、小腿、大腿）周徑，對(duì)比基線數(shù)據(jù)，觀察水腫是否呈進(jìn)行性發(fā)展或局部加重。肢體周徑測(cè)量皮膚壓痕評(píng)估出入量精確記錄每日定時(shí)測(cè)量患者體重并記錄，體重短期內(nèi)增加超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值可能提示體液潴留，需結(jié)合尿量變化綜合評(píng)估水腫程度。通過(guò)指壓法檢查下肢或骶尾部皮膚，記錄凹陷恢復(fù)時(shí)間及深度，分級(jí)描述水腫嚴(yán)重程度（如+～）。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)24小時(shí)液體攝入量與尿量、引流量等排出量，計(jì)算液體平衡差值，輔助判斷水腫是否與容量負(fù)荷相關(guān)。體重變化追蹤個(gè)性化飲食管理方案蛋白質(zhì)限量分級(jí)01根據(jù)腎功能分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量（如CKD3期0.6g/kg/d，CKD4-5期0.4g/kg/d），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、魚(yú)肉）以減少氮質(zhì)廢物積累。鈉鹽與水分控制02針對(duì)高血壓或水腫患者，制定每日鈉攝入量（通常＜2g/d），避免腌制食品；少尿期需限制水分?jǐn)z入至前一日尿量+500ml。低磷高鈣飲食03限制含磷添加劑食品（如加工肉類、碳酸飲料），增加鈣劑或維生素D補(bǔ)充，糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。熱量與微量營(yíng)養(yǎng)素保障04通過(guò)植物油、淀粉類食物提供充足熱量，補(bǔ)充B族維生素及鐵劑，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及貧血。避免高鉀食物（如香蕉、土豆、橙汁），定期監(jiān)測(cè)血鉀水平，備好降鉀樹(shù)脂或葡萄糖酸鈣等應(yīng)急處理藥物。根據(jù)血鈉檢測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鈉速度，避免過(guò)快糾正導(dǎo)致滲透性脫髓鞘，同時(shí)排查抗利尿激素異常分泌等病因。使用磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）降低血磷，同步監(jiān)測(cè)iPTH及血鈣水平，調(diào)整活性維生素D用量以維持骨代謝平衡。針對(duì)代謝性酸中毒患者，口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉，定期復(fù)查血?dú)夥治黾把狧CO3-濃度，評(píng)估糾正效果。電解質(zhì)平衡維護(hù)要點(diǎn)高鉀血癥防控低鈉血癥糾正鈣磷代謝管理酸堿失衡干預(yù)PART05治療原則藥物治療新進(jìn)展通過(guò)更精準(zhǔn)地調(diào)節(jié)血壓和減少蛋白尿，延緩腎功能惡化，同時(shí)降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。最初用于糖尿病治療，現(xiàn)證實(shí)可顯著降低慢性腎衰患者腎功能下降速度，并減少心衰住院率。采用非鈣非金屬配方，有效控制高磷血癥的同時(shí)避免血管鈣化等傳統(tǒng)藥物的副作用。針對(duì)腎臟纖維化通路開(kāi)發(fā)，通過(guò)抑制TGF-β等因子減緩腎組織瘢痕形成。新型腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑SGLT-2抑制劑的應(yīng)用新型磷結(jié)合劑抗纖維化靶向藥物腎臟替代治療時(shí)機(jī)GFR閾值調(diào)整基于患者個(gè)體化評(píng)估，結(jié)合癥狀、并發(fā)癥及生活質(zhì)量，而非單一依賴GFR數(shù)值決定透析起始時(shí)間。早期干預(yù)指征頑固性高鉀血癥、容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心衰或嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)需緊急啟動(dòng)替代治療。過(guò)渡性治療方案對(duì)于部分患者可采用遞增式透析策略，逐步增加治療頻率以減輕機(jī)體適應(yīng)負(fù)擔(dān)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決策由腎內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科及心理科共同參與，綜合評(píng)估患者生理與心理狀態(tài)后制定個(gè)體化方案。根據(jù)血鉀、血磷水平動(dòng)態(tài)調(diào)整蔬果、乳制品及堅(jiān)果類食物的攝入比例。電解質(zhì)精準(zhǔn)管理通過(guò)專用配方補(bǔ)充組氨酸、酪氨酸等，彌補(bǔ)低蛋白飲食可能導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)缺陷。必需氨基酸補(bǔ)充01020304嚴(yán)格控制每日蛋白質(zhì)攝入量（0.6-0.8g/kg），同時(shí)補(bǔ)充充足熱量以避免肌肉分解代謝。低蛋白高熱量飲食針對(duì)腎性骨病和貧血，聯(lián)合活性維生素D與靜脈鐵劑以優(yōu)化療效并減少副作用。維生素D與鐵劑協(xié)同營(yíng)養(yǎng)支持策略PART06生活管理液體攝入控制標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整定期監(jiān)測(cè)體重變化、血壓及血鈉水平，若出現(xiàn)短期內(nèi)體重增加超過(guò)2kg或低鈉血癥，需進(jìn)一步減少液體攝入并調(diào)整治療方案。液體類型選擇優(yōu)先選擇白開(kāi)水、淡茶等低滲透壓飲品，嚴(yán)格限制高鉀飲料（如橙汁、咖啡）及含磷飲品（如碳酸飲料），以降低血鉀和血磷異常風(fēng)險(xiǎn)。每日總量限制根據(jù)患者殘余腎功能、水腫程度及尿量制定個(gè)性化液體攝入量，通常建議每日液體總量不超過(guò)前一日尿量加500ml，避免加重心臟負(fù)擔(dān)和電解質(zhì)紊亂。運(yùn)動(dòng)康復(fù)指南低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)推薦步行、游泳或騎自行車等低沖擊運(yùn)動(dòng)，每周3-5次，每次20-30分鐘，以改善心肺功能并減少肌肉萎縮，同時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腎血流量驟降。抗阻力訓(xùn)練在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行輕至中度阻力訓(xùn)練（如彈力帶練習(xí)），每周2-3次，每次10-15分鐘，以維持骨骼肌質(zhì)量并預(yù)防蛋白質(zhì)能量消耗綜合征。運(yùn)動(dòng)禁忌與調(diào)整合并嚴(yán)重高血壓或心功能不全者需避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血壓和疲勞感，出現(xiàn)頭暈或呼吸困難應(yīng)立即停止并就醫(yī)。腎功能監(jiān)