手術(shù)使用協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方需要進(jìn)行手術(shù)治療，甲方具備提供相應(yīng)手術(shù)服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方手術(shù)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)具體描述1.手術(shù)名稱：[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)目的：[詳細(xì)闡述進(jìn)行該手術(shù)想要達(dá)到的醫(yī)療效果]3.手術(shù)范圍：[明確手術(shù)所涉及的身體部位、組織或器官等具體范圍]4.手術(shù)預(yù)期效果：[根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，合理描述手術(shù)預(yù)期能夠?qū)崿F(xiàn)的效果，如癥狀緩解、功能改善等]5.手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥：盡管甲方將盡最大努力確保手術(shù)的成功，但任何手術(shù)都存在一定風(fēng)險，包括但不限于出血、感染、麻醉反應(yīng)、器官損傷、術(shù)后功能恢復(fù)不理想等?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有[列舉可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥]，對于這些風(fēng)險和并發(fā)癥，甲方將在術(shù)前向乙方充分說明。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情、身體狀況及手術(shù)需要，合理安排手術(shù)時間、手術(shù)團(tuán)隊及相關(guān)醫(yī)療資源。在法律和醫(yī)療規(guī)范允許的范圍內(nèi)，對手術(shù)方案進(jìn)行必要的調(diào)整，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方同意（如因緊急醫(yī)療情況無法提前告知的，應(yīng)在事后及時說明）。2.義務(wù)：嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行完善的手術(shù)質(zhì)量控制制度，確保手術(shù)服務(wù)的安全性和有效性。術(shù)前對乙方進(jìn)行全面的身體檢查、評估，向乙方充分說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥及預(yù)后情況等，并取得乙方或其授權(quán)代表簽署的知情同意書。組建專業(yè)、經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊，確保手術(shù)團(tuán)隊成員具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，并在手術(shù)過程中密切關(guān)注乙方的身體狀況，采取合理的醫(yī)療措施，盡最大努力保障手術(shù)的成功和乙方的安全。術(shù)后按照醫(yī)療規(guī)范對乙方進(jìn)行護(hù)理、觀察和康復(fù)指導(dǎo)，及時處理術(shù)后出現(xiàn)的各種問題，并向乙方或其家屬提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)。妥善保管與乙方手術(shù)相關(guān)的病歷資料、檢查報告等醫(yī)療文件，按照法律法規(guī)的要求保存一定期限。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)期效果等，對不理解的內(nèi)容有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋說明。有權(quán)自主選擇是否接受手術(shù)及手術(shù)方式（在符合醫(yī)療規(guī)范和乙方身體狀況允許的前提下）。在手術(shù)過程中，有權(quán)要求甲方提供必要的醫(yī)療信息和保障其知情權(quán)、隱私權(quán)等合法權(quán)益。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)向甲方提出意見和建議。2.義務(wù)：如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前各項檢查、準(zhǔn)備工作，配合甲方完成手術(shù)安排，包括按時到達(dá)醫(yī)院、遵守醫(yī)院的規(guī)章制度等。簽署手術(shù)知情同意書，表明已充分了解手術(shù)的風(fēng)險和相關(guān)情況，并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。按照本協(xié)議約定及時支付手術(shù)服務(wù)費(fèi)用。在術(shù)后按照甲方指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，如有任何不適及時告知甲方。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)服務(wù)費(fèi)用：本手術(shù)的總費(fèi)用為人民幣[X]元，該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等與本次手術(shù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊耗材費(fèi)用（如有特殊耗材，費(fèi)用另行協(xié)商確定）。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日向甲方支付手術(shù)預(yù)付款人民幣[X]元。剩余費(fèi)用在手術(shù)完成后[X]個工作日內(nèi)支付完畢。3.費(fèi)用調(diào)整：若因乙方病情變化導(dǎo)致手術(shù)方案調(diào)整，從而增加手術(shù)費(fèi)用的，甲方應(yīng)提前告知乙方，并經(jīng)乙方書面確認(rèn)后，乙方應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付。若因甲方原因?qū)е率中g(shù)費(fèi)用增加的，由甲方自行承擔(dān)增加部分的費(fèi)用。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗、乙方出現(xiàn)醫(yī)療損害等不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。若甲方違反醫(yī)療規(guī)范或職業(yè)道德，給乙方造成損害的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任，并可能面臨衛(wèi)生行政部門的行政處罰。若甲方未按照約定的時間、質(zhì)量提供手術(shù)服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照手術(shù)服務(wù)費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金；逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的費(fèi)用，同時甲方應(yīng)按照手術(shù)服務(wù)費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任：若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知病情等重要信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進(jìn)行手術(shù)，由此產(chǎn)生的不良后果由乙方自行承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。同時，乙方應(yīng)按照手術(shù)服務(wù)費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。若乙方未按照約定支付手術(shù)服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金；逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)暫停手術(shù)服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。若乙方逾期超過[X]天仍未支付費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部手術(shù)服務(wù)費(fèi)用及按照手術(shù)服務(wù)費(fèi)用的[X%]支付違約金。若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度或不配合甲方的手術(shù)安排，影響手術(shù)正常進(jìn)行及乙方自身安全的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙