慢性咳嗽診療指南慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續(xù)8周以上，且胸部X線檢查無明顯異常的臨床常見癥狀，涉及多系統(tǒng)疾病，需系統(tǒng)評(píng)估以明確病因。以下從病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷流程及常見病因診療等方面展開核心內(nèi)容。一、病史采集要點(diǎn)詳細(xì)的病史是診斷的基石，需重點(diǎn)關(guān)注以下維度：1.咳嗽特征：記錄咳嗽性質(zhì)（干咳/濕咳）、時(shí)間（日間為主/夜間加重）、節(jié)律（陣發(fā)性/持續(xù)性）及誘發(fā)因素（冷空氣、異味、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食）。干咳多見于咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）；濕咳（痰量＞10ml/d）需警惕上氣道咳嗽綜合征（UACS）、支氣管擴(kuò)張或慢性支氣管炎。夜間平臥時(shí)加重的咳嗽需考慮胃食管反流性咳嗽（GERC）或心功能不全。2.伴隨癥狀：-鼻后滴漏感、咽癢、清嗓動(dòng)作提示UACS；-胸悶、喘息、夜間憋醒可能為CVA；-反酸、燒心、胸骨后灼熱感高度懷疑GERC；-咽喉異物感、發(fā)聲困難需排查喉源性咳嗽；-咯血、體重下降、低熱需警惕結(jié)核或腫瘤（即使X線無異常）。3.用藥史：重點(diǎn)詢問血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物（如卡托普利）使用史（用藥后2周內(nèi)出現(xiàn)咳嗽可能性大），以及近期抗菌藥物、激素使用情況（影響痰細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果）。4.過敏及環(huán)境暴露：過敏性疾病史（哮喘、蕁麻疹）、職業(yè)暴露（粉塵、化學(xué)氣體）、吸煙史（包括二手煙）及室內(nèi)環(huán)境（寵物、塵螨）均為重要線索。二、體格檢查重點(diǎn)除常規(guī)生命體征外，需針對(duì)性檢查：1.上呼吸道：觀察鼻黏膜（蒼白水腫提示過敏性鼻炎，充血腫脹可能為感染性鼻炎）、鼻甲形態(tài)（肥大或息肉）、鼻竇區(qū)壓痛（上頜竇、額竇）；咽部檢查注意咽后壁淋巴濾泡增生、黏液附著（“鵝卵石征”提示UACS）。2.肺部：聽診有無哮鳴音（CVA或哮喘）、濕啰音（支氣管擴(kuò)張、肺炎）；注意呼吸頻率、深度及胸廓形態(tài)。3.其他：心臟聽診有無雜音或奔馬律（排除心源性咳嗽）；頸部觸診淋巴結(jié)（腫大需警惕結(jié)核或腫瘤）；腹部檢查有無上腹壓痛（GERC可能）。三、輔助檢查選擇根據(jù)病史和查體初步線索，分層選擇檢查以明確病因：（一）基礎(chǔ)檢查1.胸部影像學(xué)：首選胸部高分辨率CT（HRCT），可發(fā)現(xiàn)X線遺漏的支氣管擴(kuò)張（軌道征/印戒征）、間質(zhì)性肺?。ňW(wǎng)格影）、微小結(jié)節(jié)（需隨訪）及鼻竇病變（CT對(duì)鼻竇炎診斷敏感性＞X線）。2.肺功能與氣道反應(yīng)性：-肺通氣功能（FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值）評(píng)估是否存在阻塞性或限制性通氣障礙；-支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）陽性（PD20-FEV1＜7.8μmol）提示氣道高反應(yīng)性（支持CVA診斷）；-支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）陽性（FEV1改善率≥12%且絕對(duì)值≥200ml）提示可逆性氣道阻塞；-呼氣峰流速（PEFR）變異率＞20%（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）支持CVA或哮喘。3.誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)：采用3%高滲鹽水霧化誘導(dǎo)咳痰，嗜酸性粒細(xì)胞比例≥2.5%提示EB或過敏性咳嗽（AC），中性粒細(xì)胞增高需考慮感染后咳嗽或慢性支氣管炎。（二）針對(duì)性檢查1.24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)：GERC的金標(biāo)準(zhǔn)，需滿足DeMeester評(píng)分＞14.72或存在反流與咳嗽的時(shí)間相關(guān)性（癥狀指數(shù)≥50%）。2.鼻/喉鏡檢查：鼻內(nèi)鏡可觀察鼻道分泌物、息肉及鼻竇開口情況；喉鏡可發(fā)現(xiàn)喉黏膜充血、水腫或反流性喉炎（杓間區(qū)黏膜增生）。3.過敏原檢測(cè)：血清特異性IgE（sIgE）或皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性提示過敏性因素（如AC、過敏性鼻炎）。4.血常規(guī)與炎癥指標(biāo)：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞0.5×10?/L）支持嗜酸性氣道炎癥；C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）升高提示細(xì)菌感染。四、診斷流程與常見病因診療慢性咳嗽病因復(fù)雜，但80%~95%由CVA、UACS、EB、GERC及藥物性咳嗽構(gòu)成，推薦按“先常見后少見”順序排查。（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽（＞8周），以干咳為主；②肺功能顯示氣道高反應(yīng)性（BPT陽性）或PEFR變異率＞20%；③支氣管舒張劑或ICS治療有效；④排除其他病因。治療：首選吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑（如布地奈德福莫特羅160/4.5μg，2吸/次，2次/日），療程至少8周；癥狀控制后需維持治療3~6個(gè)月，部分患者需長期管理。（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽伴鼻后滴漏感或咽后壁黏液附著感；②有鼻炎、鼻竇炎或腺樣體肥大等病史；③鼻/咽部檢查可見黏膜充血、分泌物附著或鼻竇壓痛；④針對(duì)病因治療（如抗組胺藥、鼻用激素）有效。治療：-過敏性鼻炎：第二代抗組胺藥（氯雷他定10mgqd）+鼻用糖皮質(zhì)激素（糠酸莫米松50μg/側(cè)qd），療程4周以上；-感染性鼻竇炎：抗生素（阿莫西林克拉維酸鉀1gbid，療程10~14天）+鼻腔沖洗（生理鹽水）+鼻用激素（療程12周）；-腺樣體肥大：兒童患者需耳鼻喉科評(píng)估，必要時(shí)手術(shù)。（三）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性干咳；②誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞≥2.5%；③肺功能正常，無氣道高反應(yīng)性；④排除其他嗜酸性疾?。ㄈ缦⒆儜?yīng)性肉芽腫）。治療：ICS（如布地奈德200μgbid）療程8~12周，多數(shù)患者停藥后易復(fù)發(fā)，需延長至癥狀完全控制后4周逐漸減量。（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽與進(jìn)食、平臥相關(guān)，伴反酸、燒心；②24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)陽性；③排除其他病因；④PPI試驗(yàn)性治療有效（奧美拉唑20mgbid，療程8周，咳嗽緩解≥50%）。治療：-基礎(chǔ)治療：抬高床頭15~20cm，避免睡前2小時(shí)進(jìn)食，減少高脂、咖啡、巧克力攝入；-藥物治療：PPI（如雷貝拉唑10mgbid）+促胃腸動(dòng)力藥（莫沙必利5mgtid），療程8~12周；-難治性病例需評(píng)估食管裂孔疝，必要時(shí)外科干預(yù)。（五）藥物性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)：①服用ACEI類藥物后2周內(nèi)出現(xiàn)咳嗽（少數(shù)可延遲至6個(gè)月）；②停藥后4周內(nèi)咳嗽緩解；③排除其他病因。治療：立即停用ACEI，替換為血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物（如纈沙坦80mgqd），多數(shù)患者停藥后1~4周癥狀消失。（六）變應(yīng)性咳嗽（AC）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性干咳，有過敏史或過敏原接觸史；②誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞正?；蜉p度升高；③肺功能正常，BPT陰性；④抗組胺藥或ICS治療有效。治療：第二代抗組胺藥（如西替利嗪10mgqn）聯(lián)合小劑量ICS（布地奈德200μgbid），療程4~8周。五、少見病因與鑒別約5%~10%慢性咳嗽由少見病因引起，需結(jié)合特殊檢查排查：-支氣管擴(kuò)張：HRCT顯示支氣管擴(kuò)張征，痰量多（＞150ml/d），合并感染時(shí)咳膿痰，需長期抗感染（如大環(huán)內(nèi)酯類）及體位引流；-肺癌：咳嗽性質(zhì)改變（如金屬音）、咯血，HRCT見結(jié)節(jié)（＞8mm）或團(tuán)塊影，需結(jié)合病理活檢；-心理性咳嗽：多見于兒童，表現(xiàn)為日間“犬吠樣”咳嗽，睡眠時(shí)消失，需心理干預(yù)；-慢性支氣管炎：吸煙史+每年咳嗽＞3個(gè)月、連續(xù)2年以上，肺功能提示輕度阻塞性通氣障礙，治療以戒煙、祛痰為主。六、隨訪與療效評(píng)估治療后2~4周需評(píng)估療效：-有效（咳嗽緩解≥50%）：繼續(xù)原方案，CVA、EB等需維持治療3~6個(gè)月；-無效：重