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C**

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CACM****－20**

膽汁淤積性肝病中醫(yī)診療指南

GuidelinesforTCMDiagnosisandTreatmentofCholestaticLiverDisease

（文件類型：公示稿）

2024-****發(fā)布2024-****實(shí)施

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布

目次

目次..........................................................................II

前言..........................................................................II

引言.........................................................................III

膽汁淤積性肝病中醫(yī)診療指南...................................................1

1范圍.......................................................................1

2規(guī)范性引用文件.............................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義.................................................................1

4診斷.......................................................................1

4.1中醫(yī)診斷..............................................................1

4.2西醫(yī)診斷..............................................................1

5中醫(yī)辨證分型...............................................................2

5.1肝膽濕熱證............................................................2

5.2膽腑郁熱證............................................................2

5.3痰瘀阻絡(luò)證............................................................2

5.4肝郁脾虛證............................................................2

5.5血虛風(fēng)燥證............................................................2

5.6肝腎陰虛證............................................................2

5.7脾腎陽(yáng)虛證............................................................2

6中醫(yī)治療...................................................................2

6.1中醫(yī)辨證論治..........................................................2

6.2其他治法..............................................................4

7西醫(yī)治療...................................................................4

7.1治療原則..............................................................4

7.2藥物治療..............................................................5

8預(yù)后調(diào)護(hù)...................................................................5

8.1生活方式調(diào)整..........................................................5

8.2飲食管理..............................................................5

8.3定期監(jiān)測(cè)及治療........................................................5

附錄A............................................................................6

附錄B............................................................................7

附錄C............................................................................8

參考文獻(xiàn)......................................................................9

膽汁淤積性肝病中醫(yī)診療指南

1范圍

本文件規(guī)定了膽汁淤積性肝病的定義、診斷流程、中醫(yī)辨證依據(jù)和治療。

本文件適用于膽汁淤積性肝病患者的中醫(yī)臨床診療。

本文件適用于中醫(yī)院肝病科、消化科，綜合醫(yī)院中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科，基層醫(yī)院等

相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注明

日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版

本（包括所有的修訂版本）適用于本文件。指南中提及的證據(jù)和推薦意見(jiàn)基本按照GRADE系

統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)（附錄A）。

膽汁淤積性肝病管理指南(2021)

膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(shí)(2015)

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1膽汁淤積（cholestasis）：肝內(nèi)外各種原因（見(jiàn)附錄B）造成膽汁形成、分泌和排

泄障礙，膽汁不能正常流入十二指腸而進(jìn)入血液的病理狀態(tài)。臨床可表現(xiàn)為瘙癢、乏力、

尿色加深和黃疸等，早期常無(wú)癥狀，僅表現(xiàn)為血清ALP和GGT水平升高，病情進(jìn)展后可出現(xiàn)

高膽紅素血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝硬化肝衰竭甚至死亡[1]。

3.2膽汁淤積性肝?。╟holestaticliverdisease）：各種原因所導(dǎo)致以膽汁淤積為

主要表現(xiàn)的肝膽疾病統(tǒng)稱膽汁淤積性肝病。

4診斷

4.1中醫(yī)診斷

中醫(yī)無(wú)膽汁淤積性肝病對(duì)應(yīng)病名，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“黃疸”、“風(fēng)

瘙癢”等病證。本病病因多為外感邪氣、藥毒所傷、酒食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)及先

天稟賦不足等，病位主要在肝膽、脾胃，病久亦可及腎。對(duì)于本病的病機(jī)，考慮與“濕”

“熱”“痰”“瘀”“虛”“郁”等有關(guān)[2,3]。

4.2西醫(yī)診斷

4.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：本文件依據(jù)《膽汁淤積性肝病管理指南(2021)》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：堿性

磷酸酶（ALP）＞1.5×ULN，且谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）＞3×ULN。需注意在一些特殊膽汁淤積

性肝病如家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥（FIC）1、2、4、5、6型和USP53缺陷病等，表現(xiàn)為結(jié)合

膽紅素或膽汁酸升高，GGT可不高。FIC3型、Alagille綜合征、Citrin缺陷病、膽管板發(fā)

育畸形（Caroli病和先天性及囊性肝纖維化）和NiemannPick?。–1／C2型）等GGT很高。

4.2.2診斷步驟：膽汁淤積性肝病的診斷分三個(gè)步驟。首先通過(guò)血清學(xué)方法確定膽汁淤積

是否存在；然后通過(guò)影像學(xué)和內(nèi)鏡等確定是阻塞性還是非阻塞性；最后綜合分析得出診斷

1

（包括病史、癥狀和體征、血液生化、影像學(xué)、內(nèi)鏡、肝組織學(xué)和相關(guān)基因檢測(cè)等）（附錄

C）。

5中醫(yī)辨證分型

根據(jù)本病臨床證候表現(xiàn)及文獻(xiàn)報(bào)道[5-10]，將本病分為肝膽濕熱證、膽腑郁熱證、痰瘀阻

絡(luò)證、肝郁脾虛證、血虛風(fēng)燥證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證7個(gè)證型。

5.1肝膽濕熱證

證候：身目俱黃，色澤鮮明，小便黃赤，大便色淺，納呆嘔惡，厭食油膩，乏力。兼

見(jiàn)或頭身困重、脘腹脹悶，或發(fā)熱口渴，大便臭穢或干結(jié)。

舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。

5.2膽腑郁熱證

證候：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往

來(lái)，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘結(jié)。

舌脈：舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。

5.3痰瘀阻絡(luò)證

證候：身目俱黃，色不甚鮮明，口中黏膩，脘悶納少，大便溏，時(shí)有灰白色，肢體困

重，倦怠嗜臥，面色暗黑，脅下腫塊脹痛或刺痛，痛處固定不移，女子行經(jīng)腹痛，經(jīng)水色

暗有塊。

舌脈：舌紫暗邊有瘀斑，苔膩，脈澀。

5.4肝郁脾虛證

證候：面目無(wú)華，肌膚萎黃，神疲乏力，食少納呆，食后腹脹，情志抑郁，陣發(fā)右脅

脹悶不適。

舌脈：舌淡苔薄白，邊有齒痕脈弦細(xì)。

5.5血虛風(fēng)燥證

證候：黃色晦暗或不顯，周身瘙癢，皮膚干燥，動(dòng)輒心悸，雙目干澀，口干舌燥，女

子月經(jīng)后期，經(jīng)血量少。

舌脈：舌淡苔白，脈細(xì)。

5.6肝腎陰虛證

證候：黃色晦暗，口干咽燥，肝區(qū)隱痛，兩目干澀，頭暈腰酸，五心煩熱，齒鼻出血，

皮膚瘙癢，入夜尤甚。

舌脈：舌紅體瘦或有裂紋，少苔，脈濡或細(xì)數(shù)。

5.7脾腎陽(yáng)虛證

證候：面色晦暗，皮膚瘙癢，或右脅不適，或神疲乏力，形寒肢冷，食少脘痞，腰膝

酸軟，手足不溫，或下肢浮腫，小便不利，大便溏稀，甚則久瀉、久痢。

舌脈：舌體胖，舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈沉緩。

6中醫(yī)治療

6.1中醫(yī)辨證論治

6.1.1肝膽濕熱證

2

治法：清熱利濕。

方藥:茵陳蒿湯加減[11-14]。（證據(jù)級(jí)別：B級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

茵陳、梔子、大黃、蒲公英、赤芍、郁金、垂盆草、虎杖。

加減：濕重于熱者，加三仁湯加減；嘔逆重、加藿香、竹茹、紫蘇子；口黏胸悶，加

佩蘭、砂仁；食欲不振，加焦三仙；發(fā)熱口渴，加知母、黃芩、石膏、蘆根；噯腐吞酸，

加黃連、木香；脘腹脹滿，加枳實(shí)、厚樸；大便黏滯而臭，加黃連、蒼術(shù)；小便短赤，加

車前草、白茅根。

6.1.2膽腑郁熱證

治法：瀉熱利膽

方藥：大柴胡湯加減[15,16]。（證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

柴胡、黃芩、大黃、枳實(shí)、白芍、半夏、郁金、佛手、茵陳、梔子、甘草。

加減：砂石阻滯，加金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、玄明粉；惡心嘔逆明顯，加厚樸、竹

茹、陳皮。

6.1.3痰瘀阻絡(luò)證

治法：化痰祛瘀。

方藥：二陳湯合鱉甲煎丸加減。（證據(jù)級(jí)別：D級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

陳皮、半夏、茯苓、鱉甲、厚樸、丹參、丹皮、白芍、甘草、茵陳。

加減：大便難解，加橘紅、杏仁；惡心嘔吐，加法半夏、生姜；頻繁呃逆，加旋覆花、

代赭石；口中黏膩明顯，加蒼術(shù)、廣藿香；脘悶不饑，加砂仁、豆蔻；大便溏泄，加茯苓、

白扁豆、厚樸；倦怠嗜臥，加黨參、黃芪；畏寒肢冷，加附子、干姜；脅肋刺痛，加沒(méi)藥、

茜草、郁金。

6.1.4肝郁脾虛證

治法：健脾疏肝。

方藥：逍遙散加減[19]。（證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

柴胡、當(dāng)歸、白芍、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、澤蘭、郁金。

加減：肝氣郁滯明顯，加香附、枳實(shí)；肝郁化火，加丹皮、梔子；瘀血阻絡(luò)，剌痛固

定，加三七粉沖服、蒲黃；食少，腹脹，加萊菔子、神曲、谷芽、麥芽；兼胃熱氣滯，加

黃連、蒲公英、郁金、陳皮；口干咽燥，加石斛、玉竹；兼氣虛發(fā)熱，加升麻，或用補(bǔ)中

益氣湯加減。

6.1.5血虛風(fēng)燥證

治法：養(yǎng)血祛風(fēng)潤(rùn)燥

方藥：當(dāng)歸飲子加減。（證據(jù)級(jí)別：D級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎、荊芥、防風(fēng)、黃芪、白蒺藜、地膚子、雞血藤。

加減：雙目干澀，加桑葚、枸杞子、菊花；口干少津，加石斛、天花粉、蘆根；心煩不寐，

加炒酸棗仁、柏子仁、夜交藤；午后低熱，加銀柴胡、地骨皮、知母。

6.1.6肝腎陰虛證

治法：滋補(bǔ)肝腎。

方藥：滋水清肝飲或一貫煎加減。（證據(jù)級(jí)別：D級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

3

山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、柴胡、梔子、當(dāng)歸、茵陳、白芍、生地黃。

加減：腰膝酸軟重，加女貞子、旱蓮草；脅肋隱痛，加川楝子；脘腹脹，加香椽、厚

樸花、雞內(nèi)金；白花蛇舌草；小便短赤，加車前草、通草；大便干結(jié)，加火麻仁、當(dāng)歸；

齒鼻衄血，加紫草、茜草；神疲乏力，加太子參。

6.1.7脾腎陽(yáng)虛證

治法：溫補(bǔ)脾腎。

方藥：黃芪建中湯合茵陳術(shù)附湯加減[17,18]。（證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

黃芪、桂枝、茵陳、白術(shù)、干姜、炙甘草。

加減：呃逆，加丁香、柿蒂；惡心嘔吐，加法半夏、砂仁；口膩，納呆，加藿香、蒼

術(shù)、豆蔻；腹脹苔膩，加木香、厚樸；氣短乏力，加黨參、黃精、黃芪；腹冷痛、便溏，

加吳茱萸、肉豆蔻；下利清谷或五更瀉，合用四神丸；下肢水腫，加豬苓、澤瀉；舌暗邊

有瘀斑，加當(dāng)歸、姜黃；脅下痞塊，加莪術(shù)、紅花、土鱉蟲。

6.2其他治法

6.2.1中藥注射劑

苦黃注射液：靜脈滴注，用5%或10%葡萄糖注射液稀釋，每500毫升葡萄糖注射液最

多可稀釋本品60毫升，一次10～60ml，一日一次。適用于黃疸型病毒性肝炎見(jiàn)黃疸脅痛，

乏力，納差等癥，辨證為肝膽濕熱證者[20-23]。（證據(jù)級(jí)別：B級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱推薦）

茵梔黃注射液：靜脈滴注，一次10～20ml，用10%葡萄糖注射液250～500ml稀釋后滴

注;癥狀緩解后可改用肌內(nèi)注射，一日2～4ml。適用于急性、遷延性、慢性肝炎見(jiàn)面目悉

黃，胸脅脹痛，惡心嘔吐，小便黃赤等癥，辨證為肝膽濕熱證者[24]。（證據(jù)級(jí)別：B級(jí)；推

薦強(qiáng)度：弱推薦）

舒肝寧注射液：靜脈滴注，一次10-20ml，用10%葡萄糖注射液250-500ml稀釋后靜脈

滴注，一日1次；癥狀緩解后可改用肌內(nèi)注射，一日2-4ml，一日1次。用于濕熱黃疸，

癥見(jiàn)面目俱黃，胸肋脹滿，惡心嘔吐，小便黃赤，乏力，納差，便溏；急、慢性病毒性肝

炎見(jiàn)前述癥狀者[25,26]。（證據(jù)級(jí)別：B級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱推薦）

6.2.2針灸

取穴為膽俞、解溪、曲池、支溝、足三里、三陰交、血海，單側(cè)取穴，每日輪換一側(cè)，

每日1次，14天為一個(gè)療程?？梢愿纳颇懼俜e性肝病患者的瘙癢癥狀[27]。（證據(jù)級(jí)別：C

級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱推薦）

6.2.3中藥保留灌腸

采用中藥退黃方（大黃、赤芍、梔子、茵陳等）等中藥灌腸減少腸道對(duì)細(xì)菌毒素的吸

收，促進(jìn)毒素的排泄，起到解毒退黃、保護(hù)腸道黏膜的功效，并可避免病人的嘔吐反應(yīng)，

有助于保持藥物的性能以提高藥效。適用于有明顯黃疸或大便不暢，尤其是不能口服給藥

的患者[28-30]。（證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱推薦）

7西醫(yī)治療

7.1治療原則

最有效治療是病因治療，如手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡取結(jié)石或手術(shù)切除腫瘤解除梗阻，原發(fā)性膽

汁性膽管炎（primarybiliarycirrhosis,PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（primary

4

sclerosingcholangitis,PSC）可用熊去氧膽酸（UDCA），藥物性和酒精性肝病及時(shí)停用

有關(guān)藥和戒酒最為重要，乙型和丙型肝炎進(jìn)行相應(yīng)的抗病毒治療，自身免疫性肝炎可用皮

質(zhì)激素和/或免疫抑制劑取得緩解，代謝相關(guān)脂肪性肝病通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式干預(yù)等

[4]。

7.2藥物治療[31-33]

（1）UDCA：可用于治療PBC、PSC、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積（intrahepaticcholestasis

ofpregnancy,ICP）、囊性纖維化、肝移植后淤膽、藥物性膽汁淤積、FIC和Alagille

綜合征等。UDCA一般劑量為10～15mg/(kg·d)，Byler病和Alagille綜合征劑量可增至

45mg/(kg·d)，囊性肝纖維化劑量為20～25mg·/(kg·d)。

（2）S-腺苷蛋氨酸（S-Adenosylmethionine,SAMe）：SAMe可用于肝細(xì)胞性膽汁淤

積、ICP和藥物性膽汁淤積。初始治療，SAMe，0.5～1.0g/d，靜脈滴注；維持治療，口服

SAMe片，1.0～2.0g/d。

（3）考來(lái)烯胺：口服12～16g/d，分3次于飯前或睡前用水或飲料拌勻服用。與UDCA

和其他藥物服用的間隔至少在4h以上。

（4）奧貝膽酸：主要用于治療對(duì)UDCA無(wú)應(yīng)答的PBC。口服5～10mg/d。

（5）貝特類藥物：口服非諾貝特160～200mg/d或苯扎貝特400mg/d。

（6）其他治療：有免疫機(jī)制介導(dǎo)的膽汁淤積者充分權(quán)衡治療獲益后酌情考慮應(yīng)用糖皮

質(zhì)激素或免疫抑制劑，也可考慮應(yīng)用紫外線照射、體外白蛋白透析及鼻膽管引流等方法。

膽汁淤積性肝病患者經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且6～12個(gè)月內(nèi)可能死亡或MELD≥15分應(yīng)行肝移植

評(píng)估。

8預(yù)后調(diào)護(hù)

8.1生活方式調(diào)整

避免情緒波動(dòng)，保持心情舒暢；規(guī)律作息，避免過(guò)度勞累；恢復(fù)期可適當(dāng)進(jìn)行體育活

動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

8.2飲食管理

清淡飲食，控制食量，避免進(jìn)食酒精及辛辣食物。

8.3定期監(jiān)測(cè)及治療

定期進(jìn)行肝功能及影像學(xué)檢查，監(jiān)測(cè)病情變化；按時(shí)服藥，避免自行更換藥物或劑量，

以免影響治療效果。

5

附錄A

證（據(jù)資級(jí)料別性標(biāo)）準(zhǔn)

級(jí)別內(nèi)容

證據(jù)級(jí)別

高（A）非常有把握：觀察值接近真實(shí)值

中（B）對(duì)觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)值，但亦有可能差別很大

低（C）對(duì)觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)值有較大差別

極低（D）對(duì)觀察值幾乎無(wú)把握：觀察值與真實(shí)值可能有極大差別

推薦強(qiáng)度

強(qiáng)推薦明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利

弱推薦利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)

6

附錄B

（資料性）

膽汁淤積性肝病診斷流程

7

附錄C

（資料性）

膽汁淤積性肝病的病因及分類

引起膽汁淤積原因較多，常見(jiàn)病因主要有病毒、細(xì)菌、寄生蟲、藥物和/或毒物、自身

免疫、酒精、結(jié)石、腫瘤和遺傳代謝等，任何能引起肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞損害及膽道系統(tǒng)梗

阻因素均可導(dǎo)致膽汁淤積發(fā)生[34]。

根據(jù)發(fā)生部位可分為肝內(nèi)和肝外膽汁淤積兩大類。肝細(xì)胞功能障礙或毛細(xì)膽管、細(xì)膽

管（<15μm，亦稱閏管或Hering管）及小葉間膽管（15~100μm）病變或阻塞所致膽汁淤積

稱肝內(nèi)膽汁淤積。間隔膽管（>100μm）、區(qū)域膽管（300~400μm）、節(jié)段膽管（400~800μm）、

左右肝管、膽總管至壺腹部的病變或阻塞所致膽汁淤積稱肝外膽汁淤積。大多數(shù)膽汁淤積

性疾病是肝內(nèi)膽汁淤積，而PSC可累及小和大肝內(nèi)膽管和/或肝外膽管，因此部份患者可同

時(shí)有肝內(nèi)和肝外部分病變。

1.肝內(nèi)膽汁淤積：根據(jù)細(xì)胞學(xué)損害的部位可分為肝細(xì)胞性和膽管細(xì)胞性：①肝細(xì)胞性

膽汁淤積主要病因有敗血癥和毒血癥、病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝炎、藥物或

胃腸外營(yíng)養(yǎng)、遺傳性疾?。廴缌夹詮?fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積

（benignrecurrentintrahepaticcholestasis，BRIC）、進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積

（progressivefamilialintrahepaticcholestasis，PFIC）］，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積

（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）、紅細(xì)胞生成性原卟啉癥、惡性浸潤(rùn)性疾

?。ㄈ缭煅到y(tǒng)的霍奇金病及轉(zhuǎn)移性腫瘤）、良性浸潤(rùn)性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃?、肉芽腫性肝

炎和肉芽腫病）、管壁發(fā)育異常（如先天性肝纖維化）、血管性疾?。ㄈ绮技泳C合征和靜脈

閉塞性疾?。?、肝硬化（各種原因）。②膽管細(xì)胞性膽汁淤積主要疾病和病因有PBC、PSC及

合并自身免疫性肝炎重疊綜合征、特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管缺失癥、管壁發(fā)育異常（如膽汁性

錯(cuò)構(gòu)瘤和卡羅利綜合征）、囊性纖維化、藥物性膽管病、移植物抗宿主病和繼發(fā)性硬化性膽

管炎，后者包括各種膽石病、缺血性膽管?。ㄟz傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，結(jié)節(jié)性多動(dòng)

脈炎和其他類型的脈管炎）、艾滋病和其他類型的免疫抑制相關(guān)的感染性膽管炎等。肝細(xì)胞

和膽管細(xì)胞均有損害的稱混合性膽汁淤積。

2.肝外膽汁淤積：主要疾病和病因有PSC、膽管結(jié)石、先天性肝外膽管閉鎖、膽總管

/Oddi括約肌狹窄、膽管寄生蟲病、膽總管囊腫、腫瘤性疾?。懣偣馨?、肝細(xì)胞癌侵及

膽管、壺腹部癌、膽總管旁淋巴新移壓迫）、胰腺疾病（胰腺癌、胰腺囊腫和慢性胰腺炎）

等。

8

參考文獻(xiàn)

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