兒童急性白血病臨床診療指南兒童急性白血病是兒童時(shí)期最常見的惡性腫瘤，其中急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）占比約75%~80%，急性髓系白血?。ˋML）約占20%~25%。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，患兒總體生存率已顯著提升，但精準(zhǔn)診斷與規(guī)范化治療仍是改善預(yù)后的核心。本文結(jié)合最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理兒童急性白血病的診療路徑，為臨床決策提供參考。一、臨床分型與病理機(jī)制兒童急性白血病主要分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓系白血病（AML），另有少數(shù)特殊類型（如混合表型急性白血病、先天性白血病等）。（一）急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）細(xì)胞起源：前體B細(xì)胞或T細(xì)胞來源，其中前體B-ALL占ALL的85%以上。分子特征：約25%的患兒存在BCR-ABL1融合基因（Ph+ALL），或ETV6-RUNX1、TCF3-PBX1等融合基因，這些分子改變與預(yù)后密切相關(guān)。（二）急性髓系白血?。ˋML）細(xì)胞起源：髓系祖細(xì)胞惡性增殖，伴隨分化阻滯。分子特征：常見PML-RARα（M3型，早幼粒細(xì)胞白血?。UNX1-RUNX1T1（M2型）等融合基因，以及NPM1、FLT3-ITD等基因突變，對(duì)治療方案選擇和預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義。二、臨床診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：發(fā)熱（感染或腫瘤熱）、進(jìn)行性貧血（面色蒼白、乏力）、出血傾向（皮膚瘀點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血）。2.浸潤(rùn)表現(xiàn)：肝脾及淋巴結(jié)腫大（尤其ALL患兒）、骨痛或關(guān)節(jié)痛（骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)（頭痛、嘔吐、顱神經(jīng)麻痹）、睪丸浸潤(rùn)（單側(cè)或雙側(cè)腫大）。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：多數(shù)患兒表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常（升高、降低或正常），伴貧血、血小板減少，外周血可見原始細(xì)胞。2.骨髓穿刺與活檢：骨髓增生程度多為極度活躍或明顯活躍，原始及幼稚細(xì)胞比例≥20%（AML）或≥25%（ALL，WHO分型標(biāo)準(zhǔn)），結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征初步分型。3.免疫表型分析（流式細(xì)胞術(shù)）：通過CD系列抗原檢測(cè)明確細(xì)胞來源（B/T系、髓系），如B-ALL常表達(dá)CD19、CD10，T-ALL表達(dá)CD2、CD7，AML表達(dá)CD13、CD33等。4.細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)檢測(cè)：染色體核型分析：識(shí)別Ph染色體（t(9;22)）、t(12;21)等異常，指導(dǎo)危險(xiǎn)度分層。分子檢測(cè)：采用PCR或二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)融合基因（如BCR-ABL1、PML-RARα）、基因突變（如FLT3-ITD、NPM1），為靶向治療提供依據(jù)。三、規(guī)范化治療策略治療需根據(jù)分型、危險(xiǎn)度分層（如ALL的標(biāo)危、中危、高危）制定個(gè)體化方案，核心環(huán)節(jié)包括誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化、維持治療及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）防治。（一）急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）1.誘導(dǎo)緩解治療：以VDLP方案為基礎(chǔ)（長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松），療程4~6周，目標(biāo)是使骨髓原始細(xì)胞<5%（形態(tài)學(xué)緩解），同時(shí)監(jiān)測(cè)微小殘留?。∕RD）。Ph+ALL需聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（如伊馬替尼）。2.鞏固強(qiáng)化治療：采用多藥聯(lián)合（如大劑量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺等），清除殘留白血病細(xì)胞，療程2~3個(gè)月。3.維持治療：以巰嘌呤+甲氨蝶呤為核心，持續(xù)2~3年，期間根據(jù)MRD調(diào)整方案，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。4.CNSL防治：誘導(dǎo)期及鞏固期定期鞘內(nèi)注射化療藥物（甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松），高?；純嚎陕?lián)合顱腦放療（需權(quán)衡神經(jīng)毒性）。（二）急性髓系白血?。ˋML）1.誘導(dǎo)緩解治療：經(jīng)典方案為DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）或IA（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷），療程1~2周；M3型（APL）首選全反式維甲酸（ATRA）聯(lián)合砷劑（三氧化二砷），可避免化療相關(guān)早幼粒細(xì)胞綜合征。2.鞏固治療：采用大劑量阿糖胞苷（HD-Ara-C）或聯(lián)合其他藥物（如米托蒽醌），通常進(jìn)行2~4個(gè)療程。3.造血干細(xì)胞移植（HSCT）：高危AML（如FLT3-ITD陽性、復(fù)雜核型）或復(fù)發(fā)患兒，在緩解后盡早行異基因HSCT。（三）支持治療與并發(fā)癥管理1.感染防治：化療后中性粒細(xì)胞缺乏期（粒缺期）需單間隔離，預(yù)防性使用抗生素（如復(fù)方磺胺甲惡唑預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎）；發(fā)熱時(shí)立即啟動(dòng)廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療，同時(shí)完善病原學(xué)檢查（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等）。2.輸血支持：血紅蛋白<60g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，血小板<20×10?/L（或有出血表現(xiàn)）時(shí)輸注血小板，注意去白處理減少免疫反應(yīng)。3.化療不良反應(yīng)處理：骨髓抑制：粒缺期予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）升白，必要時(shí)成分輸血。消化道反應(yīng)：5-HT拮抗劑（如昂丹司瓊）止吐，黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁）防治口腔潰瘍。肝腎功能損害：定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，予保肝（如谷胱甘肽）、護(hù)腎（如補(bǔ)液堿化尿液）治療，調(diào)整化療藥物劑量。四、預(yù)后評(píng)估與長(zhǎng)期隨訪（一）預(yù)后因素ALL：MRD水平（誘導(dǎo)結(jié)束時(shí)MRD<0.01%預(yù)后更佳）、分子分型（如ETV6-RUNX1陽性預(yù)后良好，Ph+ALL預(yù)后較差）、年齡（1~9歲預(yù)后優(yōu)于<1歲或≥10歲）。AML：細(xì)胞遺傳學(xué)（t(8;21)、inv(16)預(yù)后良好，復(fù)雜核型預(yù)后差）、分子突變（NPM1突變預(yù)后較好，F(xiàn)LT3-ITD陽性預(yù)后差）、治療反應(yīng)（首次誘導(dǎo)緩解時(shí)間）。（二）隨訪策略1.短期隨訪（治療期）：每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，每療程后評(píng)估骨髓及MRD，及時(shí)調(diào)整治療。2.長(zhǎng)期隨訪（停藥后）：前2年每3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、骨髓涂片+MRD，之后每半年至1年復(fù)查，持續(xù)5年以上。關(guān)注遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如生長(zhǎng)發(fā)育異常、繼發(fā)腫瘤、內(nèi)分泌功能障礙），定期評(píng)估心臟（蒽環(huán)類藥物心臟毒性）、生殖系統(tǒng)（烷化劑影響）功能。五、家庭照護(hù)與康復(fù)指導(dǎo)（一）治療期護(hù)理1.感染預(yù)防：保持居住環(huán)境清潔，避免接觸感染源（如感冒患者、寵物）；指導(dǎo)患兒勤洗手，粒缺期佩戴口罩。2.心理支持：通過游戲、繪本等方式緩解患兒焦慮，鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與心理疏導(dǎo)，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生幫助。3.營(yíng)養(yǎng)管理：給予高蛋白、易消化飲食（如雞蛋、魚肉、新鮮果蔬），粒缺期予無菌飲食，避免生冷食物，必要時(shí)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。（二）康復(fù)期注意事項(xiàng)1.環(huán)境與活動(dòng)：避免接觸苯、甲醛等有害物質(zhì)；康復(fù)后可逐漸恢復(fù)學(xué)校生活，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如籃球、長(zhǎng)跑），選擇散步、游泳等溫和運(yùn)動(dòng)。2.免疫管理：按時(shí)接種滅活疫苗（如流感疫苗、肺炎疫苗），避免活疫苗（如卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎糖丸）；待免疫功能恢復(fù)后（通常停藥1年后）可咨詢醫(yī)生評(píng)估疫苗接種方案。3.學(xué)業(yè)與社交：學(xué)校需為患兒提供學(xué)業(yè)支持（如補(bǔ)課、作業(yè)調(diào)整），鼓勵(lì)正常社交，減少歧視與孤立，幫助患兒重建自信心。結(jié)語兒童急性白血病的診療需多學(xué)科協(xié)