臨床診療指南——癲癇一、概述癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦神經(jīng)元過度放電導(dǎo)致反復(fù)性、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，患病率僅次于腦卒中。癲癇的發(fā)作具有突然性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點，可表現(xiàn)為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及神經(jīng)元的異常放電、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、離子通道功能異常等多個方面。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.全面性發(fā)作-強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：最為常見，發(fā)作可分為強(qiáng)直期、陣攣期和發(fā)作后期。強(qiáng)直期患者突然意識喪失，跌倒在地，全身骨骼肌強(qiáng)直性收縮，頭后仰，雙眼上翻，口先強(qiáng)張后緊閉，喉肌痙攣，發(fā)出叫聲。此期持續(xù)10-20秒后進(jìn)入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率逐漸減慢，松弛期逐漸延長，持續(xù)約1-3分鐘。發(fā)作后期患者呈昏睡狀態(tài)，經(jīng)數(shù)分鐘或數(shù)小時后清醒，醒后常感頭痛、全身酸痛和疲乏，對發(fā)作過程全無記憶。-失神發(fā)作：典型失神發(fā)作表現(xiàn)為突然發(fā)生和突然終止的意識喪失，正在進(jìn)行的動作中斷，雙眼凝視，呼之不應(yīng)，一般不會跌倒，手中持物可墜落，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒后迅速恢復(fù)，無發(fā)作后不適，每天可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次。非典型失神發(fā)作起始和終止較典型失神緩慢，意識障礙程度較輕，肌張力改變較明顯。2.部分性發(fā)作-單純部分性發(fā)作：發(fā)作時意識始終清楚，可表現(xiàn)為運動性發(fā)作，如局部肢體的抽動，多見于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾，也可涉及整個一側(cè)面部或一個肢體遠(yuǎn)端；感覺性發(fā)作，如肢體麻木感或針刺感，多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾；自主神經(jīng)性發(fā)作，如面部及全身皮膚發(fā)紅、蒼白、多汗、立毛、瞳孔散大、嘔吐、腹痛、腸鳴、煩渴和排尿感等；精神性發(fā)作，可表現(xiàn)為各種類型的遺忘癥、情感異常、錯覺、復(fù)雜幻覺等。-復(fù)雜部分性發(fā)作：發(fā)作時伴有不同程度的意識障礙，可先出現(xiàn)單純部分性發(fā)作，繼而意識障礙，也可開始即有意識障礙?；颊呖杀憩F(xiàn)為自動癥，如反復(fù)咂嘴、咀嚼、舔唇、流涎、摸索、游走、奔跑、無目的的開門、關(guān)門等，發(fā)作后患者對發(fā)作過程不能回憶。（二）輔助檢查1.腦電圖（EEG）：是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法。常規(guī)腦電圖記錄時間較短，陽性率較低，動態(tài)腦電圖（AEEG）可連續(xù)記錄24小時或更長時間，能提高癲癇樣放電的檢出率。視頻腦電圖（VEEG）可同步記錄患者的臨床表現(xiàn)和腦電圖變化，對于癲癇的診斷、發(fā)作類型的判斷及鑒別診斷具有重要價值。癲癇發(fā)作間期腦電圖可出現(xiàn)棘波、尖波、棘-慢波、尖-慢波等癲癇樣放電，發(fā)作期腦電圖則表現(xiàn)為異常放電的突然增加和擴(kuò)散。2.影像學(xué)檢查-頭顱CT：對顱內(nèi)占位性病變、顱腦外傷、腦出血、腦梗死等病變的診斷有重要價值，可發(fā)現(xiàn)腦部的結(jié)構(gòu)性異常，如腫瘤、囊腫、軟化灶等。-頭顱MRI：具有較高的軟組織分辨能力，能更清晰地顯示腦部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對于癲癇病因的診斷優(yōu)于CT，特別是對于海馬硬化、皮質(zhì)發(fā)育異常等病變的診斷具有重要意義。功能性MRI（fMRI）、磁共振波譜成像（MRS）等新技術(shù)可進(jìn)一步提供腦功能和代謝方面的信息。3.實驗室檢查：包括血常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能等，有助于了解患者的一般狀況，排除其他可能導(dǎo)致類似癲癇發(fā)作的全身性疾病，如低血糖、低血鈣、肝性腦病、尿毒癥等。對于懷疑遺傳代謝性疾病的患者，還需進(jìn)行相應(yīng)的遺傳代謝篩查。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.至少有兩次非誘發(fā)性（或反射性）癲癇發(fā)作。2.具備癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)和腦電圖特征。3.排除其他可能導(dǎo)致類似發(fā)作的疾病。三、治療（一）藥物治療1.治療原則-早期治療：一旦癲癇診斷明確，應(yīng)盡早開始抗癲癇藥物治療，以減少癲癇發(fā)作對大腦的損傷。-個體化治療：根據(jù)患者的癲癇發(fā)作類型、年齡、性別、身體狀況、藥物不良反應(yīng)等因素，選擇合適的抗癲癇藥物。-單藥治療：大多數(shù)癲癇患者單藥治療即可控制發(fā)作，單藥治療的優(yōu)點是不良反應(yīng)少、患者依從性好。-聯(lián)合治療：如果單藥治療無效，可考慮聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗癲癇藥物，但應(yīng)注意藥物之間的相互作用，避免增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。-長期規(guī)律服藥：抗癲癇藥物治療需要長期規(guī)律服藥，一般應(yīng)在發(fā)作完全控制后繼續(xù)服藥2-3年，然后逐漸減量停藥，減藥過程一般不少于1年。2.常用抗癲癇藥物-傳統(tǒng)抗癲癇藥物-苯妥英鈉：對全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、部分性發(fā)作有效，但對失神發(fā)作無效。其不良反應(yīng)包括齒齦增生、毛發(fā)增多、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等。-卡馬西平：是部分性發(fā)作的首選藥物，對全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作也有效。常見不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、皮疹、白細(xì)胞減少、肝功能損害等。-丙戊酸鈉：是一種廣譜抗癲癇藥物，對各種類型的癲癇發(fā)作均有一定療效，尤其適用于全面性發(fā)作。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、血小板減少等。-新型抗癲癇藥物-拉莫三嗪：對部分性發(fā)作、全面性發(fā)作、失神發(fā)作等均有效，不良反應(yīng)相對較少，常見的有皮疹、頭暈、嗜睡等。-奧卡西平：是卡馬西平的衍生物，療效與卡馬西平相似，但不良反應(yīng)較輕，尤其是較少引起皮疹和白細(xì)胞減少。-左乙拉西坦：具有獨特的抗癲癇機(jī)制，對部分性發(fā)作和全面性發(fā)作均有效，不良反應(yīng)少，耐受性好，主要不良反應(yīng)為嗜睡、乏力、頭暈等。3.藥物治療的監(jiān)測-療效監(jiān)測：定期評估患者的癲癇發(fā)作頻率、發(fā)作程度和發(fā)作類型的變化，以判斷藥物治療的效果。-不良反應(yīng)監(jiān)測：密切觀察患者在服藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，定期進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能等檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)。-血藥濃度監(jiān)測：對于治療窗較窄、個體差異較大的抗癲癇藥物，如苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉等，可進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整，確保藥物治療的有效性和安全性。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證-藥物難治性癲癇，即經(jīng)過2種或2種以上合適的抗癲癇藥物規(guī)范治療2年以上，發(fā)作仍不能控制，影響患者的日常生活和工作。-癲癇發(fā)作起源于一側(cè)大腦半球的局灶性癲癇，且該部位手術(shù)切除后不會引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。-患者的身體狀況能夠耐受手術(shù)。2.手術(shù)方式-癲癇病灶切除術(shù)：是最常用的手術(shù)方式，通過切除引起癲癇發(fā)作的腦部病灶，如腫瘤、囊腫、皮質(zhì)發(fā)育異常等，達(dá)到控制癲癇發(fā)作的目的。-大腦半球切除術(shù)：適用于一側(cè)大腦半球有廣泛病變，且對側(cè)大腦半球功能正常的患者，如嬰兒偏癱伴頑固性癲癇、Sturge-Weber綜合征等。-胼胝體切開術(shù)：主要用于治療跌倒發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作等全面性發(fā)作，通過切斷胼胝體，阻止癲癇放電在兩側(cè)大腦半球之間的傳播，減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。3.手術(shù)療效評估：手術(shù)治療后需要定期隨訪，評估癲癇發(fā)作的控制情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況以及生活質(zhì)量的改善情況。一般來說，手術(shù)治療后約70%-80%的患者癲癇發(fā)作可得到明顯改善，但仍有部分患者可能復(fù)發(fā)，需要繼續(xù)藥物治療。（三）其他治療1.生酮飲食：是一種高脂肪、低碳水化合物、適量蛋白質(zhì)的飲食方案，通過模擬人體饑餓狀態(tài)，使機(jī)體產(chǎn)生酮體，從而達(dá)到控制癲癇發(fā)作的目的。生酮飲食主要適用于兒童難治性癲癇，尤其是嬰兒痙攣癥、Lennox-Gastaut綜合征等。其不良反應(yīng)包括胃腸道不適、血脂升高、生長發(fā)育遲緩等。2.神經(jīng)調(diào)控治療-迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）：通過植入體內(nèi)的脈沖發(fā)生器，定期發(fā)放電脈沖刺激迷走神經(jīng)，調(diào)節(jié)大腦的神經(jīng)電活動，從而減少癲癇發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。VNS適用于藥物難治性癲癇，尤其是不適合手術(shù)治療的患者。其不良反應(yīng)主要有聲音嘶啞、咳嗽、咽痛等，多為暫時性，可隨著時間的推移逐漸減輕。-腦深部電刺激術(shù)（DBS）：是將電極植入大腦特定部位，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放電刺激，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的活動，達(dá)到治療癲癇的目的。DBS主要用于治療藥物難治性癲癇，目前仍處于研究階段。四、預(yù)后癲癇的預(yù)后與多種因素有關(guān)，如癲癇的病因、發(fā)作類型、治療方法、患者的依從性等。一般來說，兒童良性癲癇、癥狀性癲癇病因能去除者預(yù)后較好，發(fā)作能較早得到控制；而難治性癲癇、病因不明的癲癇預(yù)后較差，發(fā)作難以控制，且可能影響患者的智力發(fā)育和生活質(zhì)量。大部分癲癇患者通過規(guī)范的治療，發(fā)作可