2025年牙科牙周治療協(xié)議甲方（患者）：[患者姓名]，身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)：[患者證件號(hào)碼]，聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]，地址：[患者地址]乙方（牙科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[診所全稱]，注冊(cè)地址：[診所注冊(cè)地址]，聯(lián)系電話：[診所聯(lián)系電話]，法定代表人/負(fù)責(zé)人：[診所法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名]鑒于甲方因牙周健康問(wèn)題需接受乙方提供的牙科牙周治療服務(wù)，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條治療目的與范圍1.1乙方根據(jù)甲方的口腔檢查情況及診斷結(jié)果，確認(rèn)甲方存在[具體描述牙周問(wèn)題，如：generalizedmoderateperiodontitis，包括多個(gè)牙位出現(xiàn)牙周袋、牙槽骨吸收等]。1.2本次牙周治療旨在通過(guò)專業(yè)手段，達(dá)到[具體描述治療目標(biāo)，如：控制牙齦炎癥，清除根面牙石和菌斑，改善牙周附著水平，減緩牙槽骨吸收速度，保存患牙，恢復(fù)一定的咀嚼功能]。1.3具體治療項(xiàng)目包括：(1)全口超聲波潔治（包括supra-andsub-gingivalscaling）；(2)重點(diǎn)牙位的齦下刮治和根面平整；(3)龍膽紫染色及牙周袋測(cè)量；(4)預(yù)計(jì)需要進(jìn)行[具體牙位]的齦瓣手術(shù)以處理深牙周袋；(5)治療期間及術(shù)后必要的抗生素藥物使用（如甲硝唑片、克林霉素膠囊等）；(6)治療后為期六個(gè)月的定期復(fù)查和維護(hù)指導(dǎo)；(7)其他乙方根據(jù)治療需要臨時(shí)添加的必要治療項(xiàng)目。1.4治療計(jì)劃預(yù)計(jì)分[階段數(shù)量]階段完成，具體安排如下：(1)第一階段：[日期]，進(jìn)行超聲波潔治和初步齦下刮治；(2)第二階段：[日期]，完成剩余牙位的齦下刮治和根面平整，以及[具體牙位]的齦瓣手術(shù)準(zhǔn)備；(3)第三階段：[日期]，完成齦瓣手術(shù)及術(shù)后處理；(4)后續(xù)定期復(fù)查：每[時(shí)間間隔]個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查和維護(hù)。第二條費(fèi)用與支付方式2.1上述治療項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下（人民幣/元）：(1)全口超聲波潔治：[金額]；(2)齦下刮治和根面平整（每顆）：[金額]；(3)龍膽紫染色及牙周袋測(cè)量：[金額]；(4)[具體牙位]齦瓣手術(shù)（每顆）：[金額]；(5)抗生素藥物費(fèi)用：[金額]；(6)定期復(fù)查和維護(hù)指導(dǎo)（每半年）：[金額]；(7)其他可能產(chǎn)生的費(fèi)用（如麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)等，如有）：[金額]。2.2甲方同意上述治療項(xiàng)目的預(yù)估總費(fèi)用為人民幣[總金額]元（大寫：[大寫金額]整）。2.3費(fèi)用包含治療過(guò)程中使用的常規(guī)耗材費(fèi)用。2.4甲方應(yīng)按以下方式支付費(fèi)用：(1)預(yù)付第一階段的全部費(fèi)用人民幣[金額]元；(2)完成第二階段治療后支付第二階段費(fèi)用及剩余費(fèi)用人民幣[金額]元；(3)完成第三階段治療后支付剩余應(yīng)繳費(fèi)用人民幣[金額]元（如有）；(4)支付方式：現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保/商業(yè)保險(xiǎn)（甲方需自行承擔(dān)報(bào)銷后自付部分，乙方負(fù)責(zé)提供相關(guān)賬單）。2.5乙方應(yīng)在提供服務(wù)或發(fā)生費(fèi)用時(shí)向甲方提供詳細(xì)費(fèi)用清單。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1乙方的權(quán)利與義務(wù)：(1)由具有相應(yīng)資質(zhì)的牙科醫(yī)師和護(hù)理人員對(duì)甲方進(jìn)行牙周治療；(2)確保使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的合格器械和材料；(3)嚴(yán)格按照治療計(jì)劃和對(duì)甲方的具體情況實(shí)施治療；(4)在進(jìn)行可能存在風(fēng)險(xiǎn)的操作前，必須向甲方充分告知相關(guān)的治療風(fēng)險(xiǎn)、可能的不良反應(yīng)、替代治療方案及其利弊；(5)負(fù)責(zé)治療過(guò)程中的醫(yī)療安全，并對(duì)治療結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任；(6)保護(hù)甲方的個(gè)人健康信息隱私；(7)按約定安排甲方復(fù)診，并提供必要的治療指導(dǎo)。3.2甲方的權(quán)利與義務(wù)：(1)有權(quán)了解自己的牙周狀況、治療方案、治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及可能的并發(fā)癥；(2)有權(quán)要求乙方對(duì)其提出的問(wèn)題進(jìn)行解釋說(shuō)明；(3)有權(quán)選擇接受或拒絕任何治療項(xiàng)目；(4)有義務(wù)如實(shí)地向乙方提供病史、過(guò)敏史、正在服用的藥物等信息，不得隱瞞；(5)有義務(wù)遵守乙方的診療安排，按時(shí)到場(chǎng)，配合治療操作（如張口、漱口等）；(6)有義務(wù)按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)（如正確刷牙、使用牙線/沖牙器等）、按時(shí)服藥、按期復(fù)診；(7)有義務(wù)按本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用；(8)有義務(wù)遵守乙方的規(guī)章制度，維護(hù)診療秩序。第四條治療風(fēng)險(xiǎn)與免責(zé)4.1乙方已向甲方告知本次牙周治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：(1)麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如過(guò)敏反應(yīng)、不適感、暫時(shí)性麻木等；(2)治療中或治療后的出血、腫脹、疼痛等；(3)感染風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后繼發(fā)感染；(4)治療效果的不確定性，部分牙齒可能仍需拔除或最終無(wú)法保留；(5)齦瓣手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如愈合不良、根尖周炎遷延等；(6)因甲方自身特殊情況（如未遵醫(yī)囑、存在未告知的嚴(yán)重全身性疾病、特殊體質(zhì)反應(yīng)等）導(dǎo)致的治療效果不佳或發(fā)生意外。4.2任何在治療過(guò)程中出現(xiàn)的、乙方無(wú)法預(yù)見(jiàn)且已盡到合理注意義務(wù)仍未能避免的意外情況，乙方不承擔(dān)責(zé)任。4.3甲方確認(rèn)已充分理解并自愿承受本協(xié)議所述及乙方已告知的所有風(fēng)險(xiǎn)。第五條隱私保護(hù)5.1乙方承諾對(duì)甲方在診療過(guò)程中提供的個(gè)人信息（包括但不限于身份信息、聯(lián)系方式、口腔健康信息等）嚴(yán)格保密，僅用于甲方的診療、病歷管理及相關(guān)合法合規(guī)的醫(yī)療用途，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露或用于其他目的。第六條溝通與復(fù)診6.1甲方可通過(guò)電話、現(xiàn)場(chǎng)等方式與乙方進(jìn)行溝通。乙方將指定醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)與甲方就治療相關(guān)事宜進(jìn)行溝通。6.2本協(xié)議約定治療包含[次數(shù)]次定期復(fù)查，分別在[具體時(shí)間點(diǎn)或間隔]進(jìn)行。甲方應(yīng)按時(shí)參加復(fù)診。如甲方無(wú)故缺席復(fù)診，乙方有權(quán)視為甲方放棄后續(xù)治療或相應(yīng)治療權(quán)利，因此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)。復(fù)診時(shí)如需額外檢查或治療，產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方另行支付。第七條合同的變更、解除與終止7.1經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更或解除本協(xié)議。7.2甲方在支付全部費(fèi)用前單方面解除協(xié)議，乙方已進(jìn)行的治療費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，多收費(fèi)用應(yīng)退還甲方；甲方需承擔(dān)已享受服務(wù)的相應(yīng)價(jià)值費(fèi)用。7.3乙方在治療未完成前單方面解除協(xié)議，應(yīng)退還甲方已支付但未接受服務(wù)的費(fèi)用，并可根據(jù)實(shí)際情況向甲方收取部分治療成本費(fèi)。7.4出現(xiàn)以下情況之一，本協(xié)議自動(dòng)終止：(1)甲方完成所有約定治療項(xiàng)目；(2)甲乙雙方協(xié)商一致終止；(3)發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行；(4)甲方死亡。第八條爭(zhēng)議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條法律適用與生效9.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。9.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。第十條其他條款10.1本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。10.2本協(xié)議中的“day”指工作日，“month”指自然月，“year”指公歷年份。10.3任何一方變更聯(lián)系地址或方式，應(yīng)提前[天數(shù)]書面通知對(duì)方，否則視為仍通過(guò)原方式聯(lián)系有效。10.4本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方關(guān)于本協(xié)議標(biāo)的的完整協(xié)議，取代之前所有的口