2025急性腸系膜上動脈栓塞共識急診診療專家解讀與臨床實踐匯報人:疾病概述01診斷標(biāo)準(zhǔn)02急診評估03治療策略04共識更新要點05臨床實踐建議06目錄01疾病概述定義與流行病學(xué)急性腸系膜上動脈栓塞的定義急性腸系膜上動脈栓塞（ASMAE）是指腸系膜上動脈因血栓或栓子阻塞導(dǎo)致腸道缺血壞死的急危重癥，具有起病急驟、進(jìn)展迅速的特點，需早期識別與干預(yù)。病理生理學(xué)機(jī)制ASMAE的核心病理機(jī)制為動脈血流中斷，引發(fā)腸道缺血再灌注損傷，進(jìn)而導(dǎo)致黏膜屏障破壞、細(xì)菌移位及全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)展為多器官功能障礙。流行病學(xué)特征國內(nèi)ASMAE發(fā)病率約為2-3/10萬，多見于老年合并房顫或動脈粥樣硬化患者，誤診率高達(dá)60%-70%，病死率隨延誤治療時間呈指數(shù)級上升。高危人群分析高齡、心血管疾?。ㄈ绶款?、心梗）、高凝狀態(tài)及近期血管介入治療患者為ASMAE高危人群，需納入急診重點篩查對象并建立預(yù)警機(jī)制。病理生理機(jī)制急性腸系膜上動脈栓塞的病理基礎(chǔ)急性腸系膜上動脈栓塞主要由心臟或主動脈栓子脫落引起，導(dǎo)致腸系膜上動脈血流中斷，引發(fā)腸壁缺血性損傷，是急性腸缺血的常見病因之一。缺血級聯(lián)反應(yīng)與腸黏膜屏障破壞血流中斷后，腸黏膜細(xì)胞因缺氧迅速發(fā)生壞死，釋放炎癥介質(zhì)，觸發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致腸道屏障功能喪失，細(xì)菌及毒素易位，加劇全身炎癥反應(yīng)。微循環(huán)障礙與再灌注損傷機(jī)制即使血管再通，缺血-再灌注過程仍可產(chǎn)生大量氧自由基，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和腸組織，加重微循環(huán)障礙，影響預(yù)后。全身多器官功能障礙風(fēng)險腸缺血持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致膿毒癥、代謝性酸中毒及多器官功能衰竭，尤其對心、肺、腎等臟器影響顯著，需早期干預(yù)以降低死亡率。臨床表現(xiàn)特征典型三聯(lián)征表現(xiàn)急性腸系膜上動脈栓塞患者90%以上表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、器質(zhì)性心臟病史和胃腸道排空癥狀（如嘔吐、腹瀉），腹痛與體征分離是其核心特征。腹痛特征與演變腹痛呈持續(xù)性絞痛，初期定位模糊，隨缺血進(jìn)展轉(zhuǎn)為固定性右下腹或臍周疼痛；鎮(zhèn)痛藥無效且逐漸加重，提示腸管壞死風(fēng)險升高。伴隨癥狀分析早期可出現(xiàn)惡心嘔吐（60%-80%）、血便（40%），晚期出現(xiàn)發(fā)熱、腹膜炎體征及休克，反映腸壁全層壞死及全身炎癥反應(yīng)。體征與癥狀分離現(xiàn)象特征性表現(xiàn)為腹痛程度遠(yuǎn)超腹部壓痛（占75%病例），早期腸鳴音亢進(jìn)，后期減弱消失，需警惕腸系膜動脈搏動減弱或消失。02診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查方法影像學(xué)檢查方法概述急性腸系膜上動脈栓塞的影像學(xué)檢查是診斷的核心環(huán)節(jié)，主要包括CT血管成像、超聲多普勒和磁共振血管成像等技術(shù)，需根據(jù)臨床需求選擇最優(yōu)方案。CT血管成像（CTA）CTA是診斷急性腸系膜上動脈栓塞的首選方法，具有高分辨率、快速成像的優(yōu)勢，可清晰顯示血管閉塞部位及腸壁缺血范圍，為急診決策提供關(guān)鍵依據(jù)。超聲多普勒檢查超聲多普勒檢查作為無創(chuàng)篩查手段，適用于早期疑似病例，可評估腸系膜上動脈血流動力學(xué)變化，但受操作者經(jīng)驗及患者體型限制，需結(jié)合其他檢查。磁共振血管成像（MRA）MRA適用于腎功能不全或碘造影劑禁忌患者，能提供高對比度血管圖像，但檢查時間長、成本較高，通常作為CTA的補充診斷工具。實驗室指標(biāo)解讀實驗室指標(biāo)在急性腸系膜上動脈栓塞診斷中的核心價值實驗室指標(biāo)是急性腸系膜上動脈栓塞早期篩查與鑒別診斷的重要依據(jù)，通過炎癥標(biāo)志物、凝血功能及代謝指標(biāo)的綜合分析，可顯著提升臨床決策效率。D-二聚體檢測的臨床意義與局限性D-二聚體作為血栓形成的敏感指標(biāo)，其升高對栓塞提示性強(qiáng)，但需結(jié)合影像學(xué)排除其他病因，避免假陽性干擾診療路徑的制定。乳酸水平與腸缺血嚴(yán)重程度的相關(guān)性血乳酸濃度是評估腸系膜缺血進(jìn)展的關(guān)鍵指標(biāo)，持續(xù)升高提示組織灌注不足，需警惕腸壞死風(fēng)險，為急診手術(shù)提供重要參考。炎癥標(biāo)志物（WBC/CRP/PCT）的動態(tài)監(jiān)測策略白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原的時序變化可反映腸壁炎癥與感染狀態(tài)，指導(dǎo)抗生素使用時機(jī)及療效評估。鑒別診斷要點1234急性腸系膜上動脈栓塞的典型臨床表現(xiàn)急性腸系膜上動脈栓塞患者常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，與體征不符的“癥征分離”，伴惡心、嘔吐及腸鳴音減弱，早期識別對預(yù)后至關(guān)重要。與其他急腹癥的鑒別要點需與急性胰腺炎、腸梗阻及消化道穿孔鑒別，關(guān)鍵差異在于栓塞患者缺乏腹膜刺激征，且腹痛程度遠(yuǎn)超腹部體征，D-二聚體顯著升高。影像學(xué)檢查的核心價值CTA是確診金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示腸系膜動脈充盈缺損；超聲檢查適用于早期篩查，但受腸氣干擾，敏感度較低，需結(jié)合臨床判斷。實驗室檢查的輔助作用白細(xì)胞計數(shù)升高、代謝性酸中毒及乳酸堆積提示腸缺血進(jìn)展，但缺乏特異性，需聯(lián)合影像學(xué)排除感染性或炎癥性急腹癥。03急診評估病情分級標(biāo)準(zhǔn)01020304急性腸系膜上動脈栓塞病情分級標(biāo)準(zhǔn)概述本共識依據(jù)缺血程度、臨床表現(xiàn)及預(yù)后將病情分為三級，旨在為臨床決策提供標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)，確保診療流程的科學(xué)性與規(guī)范性，提升救治效率。Ⅰ級（輕度缺血）分級標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)為間歇性腹痛，腸管尚未壞死，CTA顯示動脈部分閉塞。早期干預(yù)可完全恢復(fù)血供，需在24小時內(nèi)完成血管再通治療以避免病情進(jìn)展。Ⅱ級（中度缺血）分級標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)腹痛伴局部腹膜刺激征，腸管存在可逆性缺血損傷。影像學(xué)顯示動脈主干閉塞伴側(cè)支循環(huán)代償，需6小時內(nèi)緊急手術(shù)或介入治療。Ⅲ級（重度缺血）分級標(biāo)準(zhǔn)廣泛腹膜炎、休克及多器官衰竭，提示腸管壞死。CTA顯示動脈完全閉塞伴腸壁積氣，需立即行剖腹探查及壞死腸段切除術(shù)以挽救生命?？焖僭\斷流程急性腸系膜上動脈栓塞的臨床特征識別急性腸系膜上動脈栓塞的典型臨床特征包括突發(fā)劇烈腹痛與體征不符、惡心嘔吐及腸鳴音減弱。早期識別這些癥狀是快速診斷的關(guān)鍵，需結(jié)合患者心血管病史綜合評估。實驗室檢查與影像學(xué)選擇策略實驗室檢查需重點關(guān)注D-二聚體、乳酸等指標(biāo)升高，影像學(xué)首選增強(qiáng)CT血管造影（CTA），其敏感性和特異性均超過90%，是確診的金標(biāo)準(zhǔn)?？焖勹b別診斷要點需與腸梗阻、胰腺炎等急腹癥鑒別，CTA顯示腸系膜上動脈充盈缺損或截斷征具有特異性，同時排除其他血管性疾病如動脈夾層。多學(xué)科協(xié)作診斷流程建立急診科、影像科、血管外科多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，確保從接診到完成CTA檢查在60分鐘內(nèi)完成，縮短診斷時間窗以改善預(yù)后。危險因素分析心血管基礎(chǔ)疾病與高風(fēng)險關(guān)聯(lián)房顫、動脈粥樣硬化等心血管疾病是急性腸系膜上動脈栓塞的核心誘因，其病理機(jī)制與血栓脫落直接相關(guān)，需作為首要風(fēng)險評估指標(biāo)。高齡患者的生理脆弱性65歲以上人群因血管彈性下降、血流動力學(xué)改變，栓塞風(fēng)險顯著增加，年齡每增長10歲，發(fā)病率提升約1.8倍。術(shù)后及長期臥床的隱匿風(fēng)險重大手術(shù)后或長期制動患者，靜脈淤血導(dǎo)致高凝狀態(tài)，腸系膜血管血栓形成概率較常人高3-5倍，需強(qiáng)化監(jiān)測。代謝綜合征的協(xié)同作用糖尿病、高血壓及高脂血癥通過內(nèi)皮損傷和血液黏稠度升高，形成栓塞"三重危險因素"，臨床干預(yù)需多靶點并重。04治療策略血管再通技術(shù)血管再通技術(shù)概述血管再通技術(shù)是急性腸系膜上動脈栓塞治療的核心手段，旨在快速恢復(fù)血流，避免腸壞死。包括藥物溶栓、機(jī)械取栓及手術(shù)干預(yù)等多種方法，需根據(jù)患者病情個體化選擇。藥物溶栓治療藥物溶栓通過靜脈或動脈導(dǎo)管注入溶栓劑（如尿激酶），溶解血栓以恢復(fù)血流。適用于早期栓塞且無腸壞死征象的患者，需嚴(yán)格監(jiān)測出血風(fēng)險及療效。機(jī)械取栓技術(shù)機(jī)械取栓通過導(dǎo)管介入清除血栓，具有快速、精準(zhǔn)的特點。適用于中大型血栓或藥物溶栓失敗者，需結(jié)合影像引導(dǎo)以降低血管損傷風(fēng)險。外科手術(shù)干預(yù)外科手術(shù)是血管再通的最后選擇，包括血栓切除術(shù)或血管重建術(shù)。適用于合并腸壞死或復(fù)雜栓塞病例，需多學(xué)科協(xié)作確保手術(shù)安全性?？鼓芩ǚ桨缚鼓芩ㄖ委煹幕驹瓌t抗凝溶栓治療的核心目標(biāo)是快速恢復(fù)腸系膜上動脈血流，防止腸壞死。治療需基于患者病情嚴(yán)重程度、時間窗及禁忌證綜合評估，優(yōu)先選擇低分子肝素或普通肝素抗凝。常用抗凝藥物選擇與劑量低分子肝素（如依諾肝素）和普通肝素是首選抗凝藥物，劑量需根據(jù)體重及腎功能調(diào)整。普通肝素需監(jiān)測APTT，目標(biāo)值為正常值的1.5-2.5倍，確保療效與安全性平衡。溶栓治療的適應(yīng)癥與時機(jī)溶栓適用于發(fā)病12小時內(nèi)的早期患者，無禁忌證時推薦尿激酶或rt-PA。需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險，溶栓后24小時內(nèi)密切監(jiān)測生命體征及實驗室指標(biāo)?？鼓芩ǖ慕勺C與風(fēng)險控制活動性出血、近期手術(shù)或嚴(yán)重肝腎功能不全為絕對禁忌證。治療期間需動態(tài)監(jiān)測凝血功能、血小板及血紅蛋白，及時調(diào)整方案以降低出血風(fēng)險。外科干預(yù)時機(jī)外科干預(yù)的臨床決策標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2025年專家共識，外科干預(yù)需基于"時間窗"原則，結(jié)合患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性、腸管缺血程度及實驗室指標(biāo)（如乳酸水平）綜合評估，建議在癥狀出現(xiàn)6-12小時內(nèi)完成手術(shù)決策。開放手術(shù)與血管內(nèi)治療的適應(yīng)證選擇開放手術(shù)適用于廣泛腸壞死或腸系膜動脈主干栓塞病例，而血管內(nèi)治療（如取栓/支架）更適用于早期局限性栓塞且無腸穿孔跡象者，需通過CTA精準(zhǔn)評估病變范圍后制定方案。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊的時效性要求共識強(qiáng)調(diào)建立"腸系膜缺血急救小組"，要求急診科、血管外科、影像科和ICU在30分鐘內(nèi)完成聯(lián)合會診，確保從確診到手術(shù)的過渡時間控制在90分鐘以內(nèi)。術(shù)后監(jiān)測與二次干預(yù)的預(yù)警指標(biāo)術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測腹腔內(nèi)壓、炎癥指標(biāo)及腸鳴音恢復(fù)情況，若術(shù)后24小時內(nèi)乳酸持續(xù)升高或出現(xiàn)腹膜炎體征，需考慮二次探查手術(shù)以評估腸管活性。05共識更新要點診斷標(biāo)準(zhǔn)變更010203042025版診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心更新要點新版共識將CT血管成像（CTA）提升為一線診斷手段，明確"三聯(lián)征"（腹痛、便血、腸鳴音減弱）權(quán)重降低，強(qiáng)調(diào)早期影像學(xué)確診對預(yù)后的決定性作用。實驗室檢查指標(biāo)的診斷價值重評估修訂后標(biāo)準(zhǔn)弱化D-二聚體特異性，新增腸脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）作為早期生物標(biāo)志物，推薦聯(lián)合檢測以提升隱匿性病例檢出率。臨床分型系統(tǒng)的優(yōu)化調(diào)整依據(jù)缺血程度與范圍將疾病細(xì)分為三級（局限型/節(jié)段型/全腸型），對應(yīng)不同治療時間窗，其中全腸型需90分鐘內(nèi)完成血管再通。鑒別診斷流程的標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)建建立基于腹痛特征+快速CTA的決策樹，重點區(qū)分非閉塞性腸系膜缺血，新增"排除清單"涵蓋5類易混淆疾?。ㄈ缫认傺?、腸梗阻等）。治療推薦等級治療推薦等級體系概述本共識采用國際通用的GRADE系統(tǒng)對治療建議進(jìn)行分級，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低四個等級，并結(jié)合臨床獲益與風(fēng)險形成強(qiáng)推薦或弱推薦。Ⅰ級推薦（強(qiáng)推薦）核心內(nèi)容Ⅰ級推薦基于高質(zhì)量證據(jù)且臨床凈獲益明確，包括急診血管再通（手術(shù)/介入）作為首選方案，以及抗凝治療的早期應(yīng)用，需無條件執(zhí)行。Ⅱa級推薦（中等強(qiáng)度）適用范圍Ⅱa級推薦證據(jù)質(zhì)量中等但獲益顯著，涵蓋部分無法立即血運重建患者的藥物溶栓方案，需結(jié)合個體化評估優(yōu)先選擇。Ⅱb級推薦（弱推薦）實施要點針對證據(jù)有限或風(fēng)險獲益平衡不確定的情況，如特定輔助治療措施，需充分告知患者潛在風(fēng)險后謹(jǐn)慎決策。特殊人群管理2314老年患者個體化診療策略針對老年患者多病共存、藥物代謝慢等特點，需綜合評估手術(shù)耐受性，優(yōu)先考慮血管內(nèi)介入治療，并加強(qiáng)圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作管理，降低并發(fā)癥風(fēng)險。妊娠期患者風(fēng)險管控要點妊娠期患者需重點規(guī)避輻射與造影劑風(fēng)險，推薦超聲優(yōu)先診斷，治療需產(chǎn)科協(xié)同決策，抗凝方案選擇低分子肝素，平衡母嬰安全與血管再通時效性。合并心血管疾病患者抗凝管理對冠心病、房顫等患者應(yīng)個體化調(diào)整抗凝強(qiáng)度，優(yōu)先新型口服抗凝藥，密切監(jiān)測INR值，警惕消化道出血與再栓塞事件，實現(xiàn)血栓防治平衡。腎功能不全患者造影劑應(yīng)用規(guī)范eGFR<30ml/min患者建議使用等滲造影劑并嚴(yán)格限量，術(shù)前水化治療，術(shù)后監(jiān)測腎功能變化，必要時采用無造影劑的CTA替代方案。06臨床實踐建議多學(xué)科協(xié)作模式01020304多學(xué)科協(xié)作模式的必要性急性腸系膜上動脈栓塞病情兇險，涉及血管外科、急診科、影像科等多學(xué)科協(xié)作，通過整合各領(lǐng)域?qū)＜屹Y源，可顯著提升診斷效率與救治成功率，降低患者死亡率。核心參與學(xué)科及職責(zé)血管外科負(fù)責(zé)手術(shù)干預(yù)，急診科主導(dǎo)快速評估與穩(wěn)定，影像科提供精準(zhǔn)診斷依據(jù)，麻醉科保障術(shù)中安全，ICU負(fù)責(zé)術(shù)后監(jiān)護(hù)，形成閉環(huán)管理鏈條。協(xié)作流程標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)制定統(tǒng)一的會診啟動標(biāo)準(zhǔn)、影像評估規(guī)范和轉(zhuǎn)運流程，通過電子化平臺實現(xiàn)實時信息共享，確保各環(huán)節(jié)無縫銜接，縮短決策至治療的時間窗。質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)建立多學(xué)科聯(lián)合病例討論制度，定期分析救治時間節(jié)點和預(yù)后數(shù)據(jù)，優(yōu)化協(xié)作路徑，將關(guān)鍵指標(biāo)（如門-球時間）納入績效考核體系。急診綠色通道01020304急診綠色通道建設(shè)背景與意義急性腸系膜上動脈栓塞病情兇險，病死率高，急診綠色通道通過優(yōu)化流程、縮短救治時間，顯著提升患者生存率，是急診救治體系的核心環(huán)節(jié)。綠色通道多學(xué)科協(xié)作機(jī)制由急診科、血管外科、影像科、麻醉科等多學(xué)科組成快速響應(yīng)團(tuán)隊，明確分工、無縫銜接，確保患者在30分鐘內(nèi)完成評估并進(jìn)入治療流程。標(biāo)準(zhǔn)化分診與優(yōu)先處置流程采用改良早期預(yù)警評分（MEWS）結(jié)合典型癥狀快速分診，對疑似病例啟動最高優(yōu)先級處置，實現(xiàn)“零等待”影像檢查與手術(shù)準(zhǔn)備。影像診斷快速響應(yīng)方案配備24小時待命的CTA檢查團(tuán)隊，15分鐘內(nèi)完成掃描及讀片，結(jié)合D-二聚體等實驗室指標(biāo)，實現(xiàn)60分鐘內(nèi)明確診斷。預(yù)后評估指標(biāo)預(yù)后評估核心指標(biāo)體系本共識明確將病死率、器官功能恢復(fù)情況、再栓塞發(fā)生