兒童涂氟協(xié)議（防蛀2025年）兒童涂氟服務協(xié)議甲方（服務提供方）：[醫(yī)療機構名稱或診所名稱]（統(tǒng)一社會信用代碼：[機構代碼]）地址：[機構詳細地址]法定代表人/負責人：[姓名]聯(lián)系電話：[機構聯(lián)系電話]乙方（服務接受方）：[兒童監(jiān)護人姓名]身份證號碼：[監(jiān)護人身份證號碼]與兒童關系：[母子/父女/其他]聯(lián)系地址：[監(jiān)護人詳細住址]聯(lián)系電話：[監(jiān)護人聯(lián)系電話]根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎上，就乙方兒童接受甲方提供的兒童牙齒涂氟防蛀服務事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務內容與對象1.1甲方同意為乙方監(jiān)護的兒童提供牙齒涂氟防蛀服務。1.2服務對象為乙方監(jiān)護的、年齡在[請?zhí)顚懩挲g范圍，例如：3-12歲]范圍內、且符合涂氟適應癥的兒童，具體兒童信息如下：姓名：[兒童姓名]，性別：[男/女]，年齡：[兒童年齡]，身份證號（如有）：[兒童身份證號]。1.3服務項目為使用[請?zhí)顚懲糠牧洗笾骂悇e或品牌，例如：符合國家標準的含氟涂料]進行的牙齒表面涂氟操作，旨在預防兒童齲齒（蛀牙）。1.4服務地點為甲方位于[請?zhí)顚懢唧w科室或樓層，例如：XX口腔科]的場所。1.5服務時間初步約定為[請?zhí)顚懢唧w日期，例如：2025年X月X日]的[請?zhí)顚懢唧w時間段，例如：上午9:30-11:30]，如有變動，甲方將提前[請?zhí)顚懱崆巴ㄖ獣r間，例如：24小時]通知乙方。第二條雙方權利與義務2.1甲方權利與義務：2.1.1甲方有權按照國家相關規(guī)范和操作流程為乙方兒童提供涂氟服務。2.1.2甲方應確保提供服務的醫(yī)生、護士等人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格。2.1.3甲方應使用合法獲得、符合國家標準和安全要求的涂氟材料，并妥善保管。2.1.4甲方有義務在服務前向乙方充分告知涂氟服務的目的、流程、預期效果、可能存在的風險（包括但不限于：少數(shù)兒童可能出現(xiàn)短暫口腔黏膜刺激、輕微不適；極少量藥物吞食通常無大礙，但需避免誤吞大量；對特定成分過敏的可能性等）以及術后注意事項。2.1.5甲方在操作過程中應嚴格遵守操作規(guī)范，確保服務質量和兒童安全，注意與兒童的溝通和安撫。2.1.6甲方有義務對乙方提供的兒童口腔健康狀況信息（特別是過敏史、疾病史）予以保密，并用于服務參考。2.1.7甲方應保留乙方兒童的涂氟服務記錄。2.2乙方權利與義務：2.2.1乙方有權要求甲方按照約定提供服務，并有權了解服務人員的資質和涂氟材料的來源及安全性。2.2.2乙方應確保其作為兒童監(jiān)護人，有權代表兒童做出接受服務的決定，并已向兒童解釋相關事宜。2.2.3乙方有義務在服務前如實告知甲方關于兒童的健康狀況，特別是既往病史、藥物過敏史、是否正在服用可能影響口腔或凝血功能的藥物等關鍵信息。如隱瞞重要信息導致服務風險或不良后果，乙方應承擔相應責任。2.2.4乙方應確保兒童在涂氟前[請?zhí)顚懢唧w要求，例如：漱口清潔口腔，避免進食含糖食物約1小時]。2.2.5乙方有義務在服務過程中配合甲方的工作安排，確保兒童在指定地點接受服務，并盡量保持安靜配合。2.2.6乙方應按約定按時支付本協(xié)議項下的服務費用。2.2.7乙方應告知兒童在涂氟后[請?zhí)顚懢唧w時間，例如：30分鐘至1小時]內避免立即進食過熱、過硬、過粘食物，并按甲方指導進行口腔清潔和日常護理。2.2.8乙方應教育兒童不要舔舐牙齒表面，待藥物固化后再漱口或進食。第三條費用與支付3.1本協(xié)議項下的兒童涂氟服務費用總額為人民幣[請?zhí)顚懢唧w金額]元（大寫：[金額大寫]）。3.2費用包含：[請確認是否包含，例如：檢查費、涂氟材料費、操作費等]。3.3乙方應于服務當天（或協(xié)議簽訂之日）向甲方支付上述全部費用。3.4支付方式：[請?zhí)顚懢唧w方式，例如：現(xiàn)金支付、銀行卡刷卡、微信支付、支付寶支付等]。3.5如遇國家政策調整或材料成本顯著變動，經(jīng)甲方提前書面通知并說明理由，雙方可協(xié)商調整服務費用，但調整幅度應合理。第四條知情同意與風險承擔4.1乙方已仔細閱讀并完全理解本協(xié)議的全部條款，特別是第二條、第三條及本條內容。4.2乙方確認已獲得甲方關于涂氟服務目的、方法、益處、風險、注意事項等的充分告知，并自愿同意為其實施涂氟服務。4.3乙方明確知悉，盡管甲方將采取符合標準的操作程序，但任何醫(yī)療行為均存在固有風險，包括但不限于：操作中兒童不配合可能導致的意外；涂氟材料可能引起的短暫局部不適；極少量藥物吞咽的潛在影響；對材料成分的未知過敏反應等。4.4乙方確認已充分考慮上述告知內容和潛在風險，并自愿承擔其監(jiān)護的兒童接受本涂氟服務可能產(chǎn)生的任何結果，包括正常效果、預期外效果或不良反應。若因兒童自身特殊情況或不可預見因素導致的不良后果，甲方在已盡到告知和合理操作義務的前提下，不承擔主要責任。第五條隱私保護與信息保密5.1甲方承諾對乙方提供的個人信息（包括但不限于身份信息、聯(lián)系方式）以及乙方兒童的口腔健康信息嚴格保密，非經(jīng)乙方書面同意或法律法規(guī)規(guī)定，不得向任何第三方泄露。5.2甲方對在服務過程中獲得的乙方兒童醫(yī)療記錄負有保密義務，并按國家法律法規(guī)要求進行管理。第六條違約責任6.1若甲方無正當理由未能按時提供服務，或提供的服務不符合約定標準、規(guī)范，導致乙方權益受損，甲方應承擔相應的賠償責任（如退還部分或全部費用，并根據(jù)情況支付賠償金）。6.2若乙方未按約定支付服務費用，甲方有權要求乙方立即支付。逾期支付超過[請?zhí)顚懱鞌?shù)，例如：7日]的，甲方有權加收逾期付款利息[請?zhí)顚懤剩纾好咳杖f分之五]。6.3若乙方提供虛假信息或隱瞞重要健康狀況，導致甲方無法正常提供服務或造成甲方人員傷害或其他損失，乙方應承擔相應的賠償責任。6.4因不可抗力（如自然災害、政府行為、重大疫情等）導致本協(xié)議無法履行或延遲履行，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方，并采取合理措施減少損失。第七條爭議解決7.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。7.2若協(xié)商不成的，任何一方均有權向[請?zhí)顚懢唧w法院名稱，例如：甲方所在地有管轄權的人民法院]提起訴訟。第八條協(xié)議的生效、變更與解除8.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。8.2本協(xié)議的任何變更或補充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面文件后方能生效。8.3除本協(xié)議另有約定外，任何一方單方面解除本協(xié)議，需提前[請?zhí)顚懱鞌?shù)，例如：30日]書面通知對方，并承擔由此給對方可能造成的損失。第九條其他條款9.1本協(xié)議未盡事宜，