兒童正畸效果保證合同（2025年承諾書）鑒于甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生）同意為乙方（患者，即兒童）提供正畸治療服務(wù)，乙方為保障自身權(quán)益，了解并接受甲方就兒童正畸治療效果做出的如下承諾：第一條定義與保證范圍1.1本合同所稱“兒童正畸治療”指甲方為乙方提供的從初診評(píng)估至治療結(jié)束（包括但不限于矯治器佩戴及最終拆除）的完整正畸治療過(guò)程。1.2甲方承諾，在乙方按計(jì)劃完成正畸治療，并遵守甲方后續(xù)關(guān)于保持器佩戴及復(fù)查的各項(xiàng)醫(yī)囑的前提下，乙方牙齒的排列、咬合關(guān)系及面部美觀將達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙齒排列整齊，前牙覆牙合、覆頜關(guān)系在正常范圍內(nèi)；（2）牙齒咬合功能基本正常，無(wú)嚴(yán)重干擾；（3）面部側(cè)貌協(xié)調(diào)，美觀度得到改善；（4）治療完成一年后，主要牙齒位置穩(wěn)定性良好，無(wú)明顯移位。1.3效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)正畸專業(yè)委員會(huì)關(guān)于正畸療效評(píng)價(jià)的指南》（或其他雙方認(rèn)可的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)），并結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)資料（如X光片、模型分析）進(jìn)行綜合判斷。第二條保證期限2.1本效果保證期限自乙方正畸治療完成（以甲方出具的《治療結(jié)束證明》日期為準(zhǔn)）之日起計(jì)算，為期五年。2.2若保證期內(nèi)乙方因自行未佩戴保持器或未按甲方要求定期復(fù)查，導(dǎo)致牙齒發(fā)生明顯移位，影響保證效果，甲方仍需承擔(dān)相應(yīng)的檢查與評(píng)估責(zé)任，但保證效果本身可能不予強(qiáng)制履行，具體處理方式由雙方協(xié)商。第三條患者責(zé)任與條件3.1乙方（兒童）及其法定監(jiān)護(hù)人（以下簡(jiǎn)稱“乙方監(jiān)護(hù)人”）確認(rèn)已充分理解并同意履行以下責(zé)任：（1）保證提供真實(shí)、完整的個(gè)人健康信息；（2）在治療期間嚴(yán)格遵從甲方的治療方案、操作規(guī)程及注意事項(xiàng)；（3）積極佩戴并按時(shí)更換保持器，保證每日佩戴時(shí)間及總時(shí)長(zhǎng)符合甲方要求；（4）按甲方預(yù)約時(shí)間參加所有定期復(fù)查，如有特殊情況需提前溝通；（5）在治療及保證期內(nèi)，避免可能對(duì)牙齒位置造成嚴(yán)重干擾的不良習(xí)慣（如口呼吸、異常吞咽、吮指等）或意外傷害；（6）保證保證期內(nèi)不進(jìn)行可能影響口腔環(huán)境的重大手術(shù)或其他治療（如頜面外科手術(shù)等）。第四條效果不達(dá)標(biāo)的處理4.1若在保證期限內(nèi)，經(jīng)甲方（或甲方指定的具有正畸專業(yè)資格的醫(yī)生）評(píng)估確認(rèn)，乙方牙齒排列、咬合關(guān)系或面部美觀效果未達(dá)到本合同第一條所述標(biāo)準(zhǔn)，且排除了因乙方違反第三條第3.1款規(guī)定及不可抗力因素造成的情形，則視為效果未達(dá)到保證要求。4.2甲方在收到乙方監(jiān)護(hù)人提供的書面申請(qǐng)及相關(guān)證明材料后，應(yīng)安排免費(fèi)復(fù)查。復(fù)查確認(rèn)效果未達(dá)標(biāo)后，甲方應(yīng)與乙方監(jiān)護(hù)人協(xié)商制定免費(fèi)的復(fù)治計(jì)劃。4.3復(fù)治計(jì)劃可能包括但不限于：（1）必要的檢查、診斷；（2）提供免費(fèi)更換或制作保持器的服務(wù)；（3）提供免費(fèi)或優(yōu)惠的正畸復(fù)治服務(wù)，直至達(dá)到可接受的治療效果或雙方協(xié)商一致終止。4.4若經(jīng)評(píng)估認(rèn)為效果不達(dá)標(biāo)是由于乙方監(jiān)護(hù)人未履行第三條第3.1款規(guī)定的責(zé)任，或已排除上述因素但仍未達(dá)標(biāo)，甲方仍需提供必要的檢查建議，但免費(fèi)復(fù)治責(zé)任可相應(yīng)調(diào)整。第五條免責(zé)條款5.1甲方對(duì)以下情況導(dǎo)致的效果變化不承擔(dān)保證責(zé)任：（1）個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育的不可預(yù)測(cè)性，特別是未成年人頜骨的持續(xù)生長(zhǎng)；（2）治療完成后，因人體生理自然老化或疾病引起的牙齒輕微移位；（3）不可抗力事件（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等）造成的損壞；（4）乙方自行實(shí)施或允許他人實(shí)施的、非由甲方治療操作直接導(dǎo)致的外傷；（5）乙方監(jiān)護(hù)人未能確保乙方按醫(yī)囑佩戴保持器或定期復(fù)查；（6）因乙方不良口腔習(xí)慣（如前文所述）未能自行糾正。第六條法律適用與爭(zhēng)議解決6.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。6.2因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他7.1本合同是甲方提供正畸治療服務(wù)的附加條款，與甲方向乙方提供的任何書面或口頭說(shuō)明具有同等法律效力。7.2本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。7.3本合同一式兩份，甲方、乙方監(jiān)護(hù)人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生蓋章或醫(yī)生簽名）：_______________