手術(shù)室查對制度及評分表一、手術(shù)室查對制度為保障手術(shù)患者安全，規(guī)范手術(shù)室診療行為，防范醫(yī)療差錯事故發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，制定本制度。本制度適用于手術(shù)室全體醫(yī)護人員、麻醉醫(yī)師及相關(guān)工作人員，貫穿手術(shù)全流程（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）。（一）術(shù)前查對患者身份查對：手術(shù)患者入手術(shù)室時，由手術(shù)室護士與病房護士共同核對患者信息，包括姓名、性別、年齡、住院號、床號、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右側(cè)）、過敏史、血型等，核對無誤后在《手術(shù)患者交接單》上雙簽名?；颊咭庾R清醒時，主動詢問患者姓名，確認手術(shù)部位，與病歷及手術(shù)通知單信息一致。手術(shù)信息查對：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方共同核對手術(shù)通知單、病歷、患者信息，確認手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中可能使用的特殊耗材及血液制品等，確保信息完全匹配。術(shù)前準備查對：核對患者術(shù)前檢查結(jié)果（血常規(guī)、凝血功能、影像學檢查等）是否完整且符合手術(shù)要求；核對術(shù)前皮膚準備、禁食禁飲情況、胃腸減壓/導尿管留置情況；核對術(shù)前用藥（抗生素、鎮(zhèn)靜劑等）的品種、劑量、給藥時間及途徑是否準確。物品器械查對：手術(shù)室護士與器械護士共同核對手術(shù)器械包、敷料包的滅菌指示標志，確認滅菌合格；清點手術(shù)所需器械、敷料、縫針、縫線等物品的數(shù)量、完整性，核對無誤后記錄于《手術(shù)器械敷料清點記錄單》。（二）術(shù)中查對手術(shù)部位確認：手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士再次共同核對患者身份及手術(shù)部位，采用“暫停手術(shù)”機制，由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位做標記后，三方共同確認標記準確性，確保手術(shù)部位無誤。物品使用查對：術(shù)中使用的器械、敷料、縫針等物品，器械護士與巡回護士每臺手術(shù)至少清點兩次（術(shù)前、關(guān)體腔前），體腔手術(shù)關(guān)閉后、皮膚縫合前需再次清點，確保數(shù)量相符、無遺漏；使用植入性耗材（人工關(guān)節(jié)、吻合器等）時，核對產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號、批號、有效期，核查產(chǎn)品合格證明，記錄于病歷及耗材使用登記本。藥品及血液制品查對：術(shù)中使用藥品（麻醉藥、抗生素、止血藥等）時，由兩名醫(yī)護人員核對藥品名稱、劑量、濃度、有效期、給藥途徑，確認無誤后給藥；輸注血液制品時，嚴格執(zhí)行“三查八對”，核對血型、交叉配血試驗結(jié)果，輸注前由兩名醫(yī)護人員共同核對，輸注過程中密切觀察患者反應(yīng)?；颊咝畔討B(tài)查對：術(shù)中患者生命體征監(jiān)測過程中，隨時核對患者身份標識，確保各項記錄（麻醉記錄單、手術(shù)護理記錄單）與患者信息一致；若患者術(shù)中需轉(zhuǎn)運（如術(shù)中影像學檢查），轉(zhuǎn)運前后再次核對患者身份及手術(shù)信息。（三）術(shù)后查對物品器械核對：手術(shù)結(jié)束后，器械護士與巡回護士共同清點手術(shù)器械、敷料、縫針等物品，與術(shù)前清點記錄核對，確認數(shù)量相符、無丟失，記錄于《手術(shù)器械敷料清點記錄單》，雙簽名確認?；颊咝畔⒓安∏楹藢Γ菏中g(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同核對患者身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)中情況（出血量、輸血量、用藥情況、特殊操作等），確認患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定后，填寫《手術(shù)患者術(shù)后交接單》。術(shù)后交接查對：手術(shù)室護士與病房護士或ICU護士交接患者時，核對患者身份、手術(shù)信息、術(shù)后診斷、生命體征、引流管（類型、數(shù)量、引流液情況）、皮膚情況、攜帶物品（病歷、影像學資料、特殊耗材包裝等），核對無誤后雙簽名，完成交接。醫(yī)療文書核對：術(shù)后及時整理手術(shù)護理記錄單、麻醉記錄單、器械敷料清點記錄單、耗材使用登記等醫(yī)療文書，核對文書信息與患者實際情況、手術(shù)過程一致，確保文書完整、準確、規(guī)范。（四）特殊情況查對要求急診手術(shù)：嚴格執(zhí)行緊急情況下的查對流程，簡化不必要的環(huán)節(jié)，但必須確?；颊呱矸荨⑹中g(shù)部位、關(guān)鍵藥品及物品核對無誤，可采用口頭核對并雙人確認的方式，術(shù)后及時補全相關(guān)記錄。多臺手術(shù)：同一患者多臺手術(shù)時，每臺手術(shù)前均需按術(shù)前查對要求重新核對患者信息及手術(shù)信息；不同患者連續(xù)手術(shù)時，需更換手術(shù)器械、敷料，清理手術(shù)間，核對下一位患者信息，避免交叉混淆。意識不清/兒童患者：此類患者無法主動確認信息，需通過核對病歷、腕帶、家屬確認等多種方式核實身份，手術(shù)部位標記由手術(shù)醫(yī)師與家屬共同確認后實施。（五）責任與監(jiān)督手術(shù)室全體工作人員必須嚴格遵守本制度，明確各崗位查對職責，對查對過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時溝通、糾正，嚴禁違規(guī)操作?？剖叶ㄆ诮M織查對制度培訓及考核，將制度落實情況納入醫(yī)護人員績效考核；醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對手術(shù)室查對制度執(zhí)行情況進行督查，對存在的問題督促整改。對違反本制度導致醫(yī)療差錯、事故的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員責任。二、手術(shù)室查對制度執(zhí)行情況評分表考核對象：手術(shù)室醫(yī)護人員/手術(shù)團隊考核日期：____年____月____日考核人：____總分：100分實際得分：____考核項目考核內(nèi)容考核標準分值扣分標準得分備注術(shù)前查對（30分）患者身份核對與病房護士雙核對患者信息，主動詢問患者確認，信息一致并雙簽名8未雙核對扣4分；未詢問患者確認扣2分；信息核對錯誤不得分手術(shù)信息三方核對手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士三方核對手術(shù)信息，確認無誤8缺少一方參與核對扣3分；信息核對不完整扣2分術(shù)前準備核對術(shù)前檢查、皮膚準備、禁食禁飲、術(shù)前用藥等核對完整準確7一項未核對扣2分；核對錯誤扣5分物品器械核對核對滅菌標志，清點物品數(shù)量完整，記錄規(guī)范并雙簽名7未核對滅菌標志扣3分；未清點或清點不完整扣4分；未記錄扣2分術(shù)中查對（35分）手術(shù)部位確認手術(shù)前三方確認手術(shù)部位，醫(yī)師做標記，執(zhí)行“暫停手術(shù)”機制10未執(zhí)行“暫停手術(shù)”機制扣5分；未做部位標記扣3分；未三方確認扣5分物品使用核對術(shù)中物品清點及時準確，植入性耗材核對完整，記錄規(guī)范9少一次清點扣3分；植入性耗材核對不全扣5分；未記錄扣2分藥品及血液制品核對藥品、血液制品雙人核對，信息準確，給藥/輸注規(guī)范8未雙人核對扣4分；核對錯誤不得分；輸注流程不規(guī)范扣3分術(shù)中信息動態(tài)核對隨時核對患者身份，手術(shù)記錄與實際情況一致8未動態(tài)核對扣4分；記錄與實際不符扣5分術(shù)后查對（25分）物品器械清點核對術(shù)后清點物品與術(shù)前記錄一致，記錄完整并雙簽名7未清點扣7分；清點不符未處理不得分；未記錄扣3分患者信息及病情核對三方核對術(shù)后信息，生命體征評估準確，交接單填寫完整6缺少一方核對扣2分；評估不準確扣3分；交接單填寫不完整扣2分術(shù)后交接核對與病房/ICU護士雙核對患者信息及攜帶物品，雙簽名確認6未雙核對扣3分；信息核對不全扣2分；未簽名扣1分醫(yī)療文書核對術(shù)后文書整理及時，信息準確完整，符合規(guī)范6文書不完整扣3分；信息錯誤扣5分；不規(guī)范扣2分特殊情況處理（10分）急診/特殊患者查對急診手術(shù)查對流程規(guī)范，特殊患者（意識不清/兒童）核對方式合理5急診查對流程不規(guī)范扣3分；特殊患者核對方式不當扣4分問題處理與整改查對中發(fā)現(xiàn)問題及時溝通處理，有整改措施及記錄5發(fā)現(xiàn)問題未處理不得分；未制定整改措施扣3分；無整改記錄扣2分合計100評分說明考核結(jié)果分級：90分及以上為優(yōu)秀；80-89分為良好