工傷理賠解協(xié)議書甲方（傷者）：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（用人單位或相關(guān)責(zé)任方）：名稱：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在為乙方工作期間遭受工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷理賠事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況甲方于年月日在乙方工作場(chǎng)所因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)[具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷，傷情為。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.乙方已按照法律法規(guī)規(guī)定，及時(shí)為甲方申請(qǐng)工傷認(rèn)定。年月日，甲方所受傷害被認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號(hào)為。2.經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定，甲方勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為級(jí)，鑒定結(jié)論作出時(shí)間為年月日，鑒定結(jié)論編號(hào)為。三、工傷理賠項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：乙方已支付甲方工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣元（大寫：元整）。該費(fèi)用包含掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等與工傷治療直接相關(guān)的費(fèi)用。2.停工留薪期工資：根據(jù)甲方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定甲方停工留薪期為個(gè)月，自工傷事故發(fā)生之日起計(jì)算。乙方應(yīng)按照甲方工傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)元/月，向甲方支付停工留薪期工資共計(jì)人民幣元（大寫：元整）。支付方式為（一次性支付/分期支付，如分期支付，需注明每期支付時(shí)間及金額）。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：按照甲方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)級(jí)，以甲方工傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)元/月為基數(shù)，計(jì)算一次性傷殘補(bǔ)助金為個(gè)月工資，共計(jì)人民幣元（大寫：元整）。乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)一次性支付給甲方。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及甲方勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月工資，共計(jì)人民幣元（大寫：元整）。乙方應(yīng)在協(xié)助甲方辦理工傷保險(xiǎn)基金支付手續(xù)后，將該款項(xiàng)支付給甲方，支付時(shí)間為。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，以甲方勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)級(jí)，計(jì)算一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為個(gè)月工資，共計(jì)人民幣元（大寫：元整）。乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)一次性支付給甲方。6.護(hù)理費(fèi)：經(jīng)雙方協(xié)商，乙方同意支付甲方工傷治療期間的護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣元（大寫：元整）。支付方式為（一次性支付/分期支付，如分期支付，需注明每期支付時(shí)間及金額）。7.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：甲方工傷住院天，按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為元/天，共計(jì)人民幣元（大寫：元整）。乙方已支付該費(fèi)用。8.其他費(fèi)用：雙方確認(rèn)，除上述已明確的工傷理賠項(xiàng)目外，不存在其他與本次工傷事故相關(guān)的費(fèi)用糾紛。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付工傷理賠款項(xiàng)。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理工傷保險(xiǎn)基金支付手續(xù)。有權(quán)了解工傷理賠辦理進(jìn)度及相關(guān)信息。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供工傷事故經(jīng)過(guò)、治療情況及相關(guān)證明材料。積極配合乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及理賠手續(xù)，按照要求提供所需文件和信息。在收到乙方支付的工傷理賠款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、有效的工傷事故相關(guān)材料。在辦理工傷理賠手續(xù)過(guò)程中，有權(quán)要求甲方配合完成各項(xiàng)程序。2.義務(wù)按照法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定，及時(shí)為甲方申請(qǐng)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定。按照本協(xié)議約定的項(xiàng)目和金額，按時(shí)足額向甲方支付工傷理賠款項(xiàng)。負(fù)責(zé)協(xié)助甲方辦理工傷保險(xiǎn)基金支付手續(xù)，提供必要的文件和證明。對(duì)甲方工傷事故情況及相關(guān)信息予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)材料或不配合辦理理賠手續(xù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額為乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付工傷理賠款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未付金額及違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的其他損失。3.若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方工傷事故相關(guān)信息，給甲方造成不良影響或損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，賠償甲方因此遭受的全部損失。六爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《民法典》相關(guān)規(guī)定，明確了工傷理賠的各項(xiàng)事宜及雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)