妊娠合并絨毛膜癌的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，32歲，孕2產(chǎn)1，因“停經(jīng)16周，陰道不規(guī)則流血1周，加重2天”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。2023年曾因“完全性葡萄胎”行清宮術(shù)，術(shù)后定期隨訪血HCG，術(shù)后6個(gè)月血HCG降至正常范圍，之后未再規(guī)律隨訪。本次妊娠早期無(wú)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕12周時(shí)曾行超聲檢查提示“宮內(nèi)妊娠，胎兒存活”，未行其他特殊檢查。（二）主訴停經(jīng)16周，陰道不規(guī)則流血1周，加重2天。（三）現(xiàn)病史患者末次月經(jīng)時(shí)間為2024年10月25日，停經(jīng)40天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，孕早期無(wú)明顯不適。孕12周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查示宮內(nèi)妊娠，胎兒雙頂徑1.8-，gu骨長(zhǎng)0.6-，胎心搏動(dòng)規(guī)律，當(dāng)時(shí)未查血常規(guī)及血HCG。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量暗紅色流血，無(wú)腹痛、腰酸，未予重視。2天前陰道流血量增多，約為平時(shí)月經(jīng)量的2倍，伴有小血塊排出，遂來(lái)我院就診。門診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白105g/L；血HCG：156890U/L；超聲檢查提示：宮內(nèi)妊娠16周，子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等的低回聲區(qū)，較大者約3.5-×2.8-，邊界不清，內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，胎兒胎心搏動(dòng)消失。門診以“妊娠合并子宮病變性質(zhì)待查：絨毛膜癌？”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重較孕前增加2kg。（四）既往史2023年5月因“完全性葡萄胎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清宮術(shù)，術(shù)后病理檢查提示為完全性葡萄胎，術(shù)后定期隨訪血HCG，術(shù)后1個(gè)月血HCG為8500U/L，術(shù)后3個(gè)月降至1200U/L，術(shù)后6個(gè)月降至正常范圍（＜5U/L），之后患者未再按時(shí)隨訪。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（五）身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg。身高162-，體重62kg。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。專科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道內(nèi)可見(jiàn)少量暗紅色血液及血塊，宮頸光滑，著色明顯，宮口未開(kāi)，宮頸管內(nèi)可觸及少量組織，子宮增大如孕18周大小，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無(wú)壓痛。（六）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例28%，單核細(xì)胞比例5%，嗜酸性粒細(xì)胞比例2%，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。2.血HCG（2025年3月10日門診）：156890U/L。3.超聲檢查（2025年3月10日門診）：經(jīng)陰道超聲示子宮大小約10.5-×8.2-×7.6-，肌層回聲不均勻，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等的低回聲區(qū)，較大者約3.5-×2.8-，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，RI：0.35；宮內(nèi)可見(jiàn)一妊娠囊，大小約5.0-×3.2-，囊內(nèi)可見(jiàn)胎兒回聲，頭臀長(zhǎng)約7.5-，但胎心搏動(dòng)消失；雙側(cè)luan巢大小正常，未見(jiàn)明顯異?；芈暎慌枨粌?nèi)未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)。4.肝腎功能（2025年3月10日入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸256μmol/L。5.凝血功能（2025年3月10日入院后）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.3mg/L。6.胸部CT（2025年3月11日）：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，心影大小正常，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。7.病理檢查（2025年3月12日行清宮術(shù)，術(shù)后病理）：鏡下可見(jiàn)大量增生的滋養(yǎng)細(xì)胞，排列紊亂，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)出血壞死，診斷為絨毛膜癌。（七）心理社會(huì)評(píng)估患者得知自己妊娠合并絨毛膜癌，且胎兒已停止發(fā)育，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，擔(dān)心疾病的預(yù)后及治療對(duì)身體的影響，害怕失去生育能力?；颊哒煞?qū)ζ潢P(guān)心體貼，但也因?qū)膊∪狈α私舛械綋?dān)憂和無(wú)助?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件尚可，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊咂綍r(shí)社交范圍較窄，主要社交對(duì)象為家人和少數(shù)朋友，缺乏疾病相關(guān)的支持系統(tǒng)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與陰道流血有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、陰道流血導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)丟失有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、胎兒丟失及治療影響有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)與陰道流血、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)絨毛膜癌疾病知識(shí)、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、骨髓抑制、口腔潰瘍等）、子宮穿孔。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者陰道流血得到控制，體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白水平逐漸回升。2.患者食欲改善，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。4.患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍。5.患者及家屬能夠了解絨毛膜癌的疾病知識(shí)、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)，掌握自我護(hù)理方法。6.患者化療藥物不良反應(yīng)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液不足的護(hù)理1.密切觀察患者陰道流血情況，準(zhǔn)確記錄陰道流血量、顏色、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，每小時(shí)觀察一次，若發(fā)現(xiàn)流血量增多（如超過(guò)50ml/h），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征穩(wěn)定后改為每4小時(shí)測(cè)量一次。觀察患者有無(wú)頭暈、乏力、心慌、面色蒼白等休克早期癥狀，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日一次）及補(bǔ)液治療（如生理鹽水500ml+維生素C2g靜脈滴注，每日一次），根據(jù)患者失血情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液?；颊呷朐汉蟮?天陰道流血量較多，約200ml，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液2U，輸注過(guò)程中密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。4.準(zhǔn)確記錄出入量，包括飲水量、靜脈輸液量、尿量、陰道流血量等，確保出入量平衡。5.指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，減少能量消耗，利于身體恢復(fù)?；颊呓?jīng)上述護(hù)理措施后，陰道流血量逐漸減少，入院后第3天陰道流血基本停止，生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白升至115g/L。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。2.給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。若患者食欲差，可遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥（如多潘立酮10mg口服，每日三次）或助消化藥物（如乳酶生片0.3g口服，每日三次）。3.創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、安靜、空氣清新，鼓勵(lì)患者家屬參與飲食護(hù)理，增加患者進(jìn)食的積極性。4.每周測(cè)量患者體重一次，觀察體重變化情況。定期復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況?；颊呷朐汉蟮?周體重為62kg，第2周體重增至63kg，血清白蛋白由42g/L升至45g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。（三）焦慮的護(hù)理1.與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的焦慮原因和程度。2.向患者及家屬詳細(xì)介紹絨毛膜癌的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性和有效性，減輕患者對(duì)疾病的恐懼。告知患者目前治療絨毛膜癌的化療藥物效果較好，很多患者經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后可以治愈，且不影響后續(xù)生育（根據(jù)患者病情及治療方案評(píng)估）。3.鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持和安慰，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心?？梢韵蚧颊呓榻B成功治愈的病例，增強(qiáng)患者的治療信心。4.指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)、冥想等，緩解焦慮情緒。每天安排一定的時(shí)間讓患者聽(tīng)自己喜歡的音樂(lè)，每次30分鐘左右。5.鼓勵(lì)患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，陪伴患者度過(guò)治療過(guò)程?；颊哒煞蚍e極配合，每天陪伴患者，與患者共同面對(duì)疾病。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。（四）有感染危險(xiǎn)的護(hù)理1.保持外陰清潔干燥，每日用0.5%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次，勤換衛(wèi)生墊，避免盆浴和性生活。2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，在進(jìn)行陰道檢查、清宮術(shù)等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止醫(yī)源性感染。3.監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，若體溫超過(guò)37.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)等檢查，必要時(shí)給予抗感染治療。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場(chǎng)所，防止交叉感染。5.保持病室環(huán)境清潔，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘左右，定期進(jìn)行空氣消毒?；颊咦≡浩陂g體溫一直保持在正常范圍，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，未發(fā)生感染。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行講解。2.向患者及家屬介紹絨毛膜癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案（如化療的藥物種類、劑量、療程、給藥途徑等）及預(yù)后情況。發(fā)放疾病知識(shí)宣傳手冊(cè)，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。3.講解化療期間的護(hù)理要點(diǎn)，如惡心嘔吐的預(yù)防和處理方法（如化療前30分鐘遵醫(yī)囑給予止吐藥物，化療期間清淡飲食等）、骨髓抑制的觀察和護(hù)理（如定期復(fù)查血常規(guī)，注意有無(wú)出血、感染跡象等）、口腔潰瘍的護(hù)理（如保持口腔清潔，飯后用生理鹽水漱口，避免食用刺激性食物等）。4.指導(dǎo)患者出院后的自我護(hù)理方法，如注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期復(fù)查血HCG、超聲檢查等，告知患者復(fù)查的時(shí)間和重要性。5.采用提問(wèn)的方式了解患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)解答他們的疑問(wèn)。經(jīng)過(guò)健康教育后，患者及家屬能夠基本掌握絨毛膜癌的疾病知識(shí)、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)，能夠正確配合治療和護(hù)理。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.化療藥物不良反應(yīng)的護(hù)理：（1）惡心嘔吐：化療前30分鐘遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈注射，化療期間密切觀察患者惡心嘔吐情況，記錄嘔吐的次數(shù)、量、性質(zhì)。若患者出現(xiàn)嘔吐，及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。指導(dǎo)患者化療期間少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物，進(jìn)食清淡易消化的食物?；颊咴诘谝淮位熎陂g出現(xiàn)輕度惡心，無(wú)嘔吐，經(jīng)過(guò)護(hù)理后癥狀緩解。（2）骨髓抑制：化療期間每周復(fù)查血常規(guī)2次，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)變化。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.0×10?/L，遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射，每日一次；若血小板計(jì)數(shù)低于50×10?/L，指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，防止出血，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注血小板懸液。患者在第二次化療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至2.8×10?/L，遵醫(yī)囑給予G-CSF治療后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸回升至正常范圍。（3）口腔潰瘍：化療期間指導(dǎo)患者保持口腔清潔，飯后用生理鹽水漱口，每日早晚用軟毛牙刷刷牙。若患者出現(xiàn)口腔潰瘍，遵醫(yī)囑給予西瓜霜噴劑*局部噴敷，每日4-6次，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合?；颊咴诨熎陂g未出現(xiàn)口腔潰瘍。（4）脫發(fā)：向患者解釋脫發(fā)是化療藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)逐漸再生，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者佩戴假發(fā)或帽子，保護(hù)頭皮，避免陽(yáng)光暴曬。2.子宮穿孔的護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)下腹部劇烈疼痛、壓痛、反跳痛等子宮穿孔的癥狀，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好手術(shù)準(zhǔn)備?；颊咴谇鍖m術(shù)后及化療期間未出現(xiàn)子宮穿孔癥狀。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.在體液不足的護(hù)理中，能夠密切觀察患者陰道流血情況和生命體征變化，及時(shí)建立靜脈通路，給予止血、補(bǔ)液及輸血治療，有效控制了陰道流血，維持了患者的體液平衡。2.針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了多種心理護(hù)理措施，如與患者溝通交流、介紹疾病知識(shí)、提供情感支持、指導(dǎo)放松技巧等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.在化療藥物不良反應(yīng)的護(hù)理中，能夠提前做好預(yù)防措施，密切觀察不良反應(yīng)的發(fā)生情況，及時(shí)給予處理，減輕了患者的痛苦，保證了化療的順利進(jìn)行。（二）護(hù)理