MDT在脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直性脊柱炎中的診療策略更新演講人CONTENTS脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直性脊柱炎的病理生理特征與臨床挑戰(zhàn)MDT的構(gòu)建與運(yùn)作機(jī)制：整合資源與流程優(yōu)化MDT指導(dǎo)下的診療策略更新：從單一干預(yù)到全程管理MDT模式的優(yōu)化與未來展望總結(jié)：MDT重塑脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直性脊柱炎的診療范式目錄MDT在脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直性脊柱炎中的診療策略更新一、引言：脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直性脊柱炎的臨床復(fù)雜性及MDT的必要性脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitiswithScoliosis,AS-S）是一種累及中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，以骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱韌帶骨化、進(jìn)行性脊柱畸形為特征，其合并脊柱側(cè)彎的發(fā)生率可達(dá)10%-30%，且畸形進(jìn)展快、致殘率高。臨床工作中，這類患者常面臨多重挑戰(zhàn)：炎癥活動與畸形進(jìn)展的相互作用、多系統(tǒng)受累（如心肺功能、眼部、消化系統(tǒng)）的復(fù)雜評估、手術(shù)矯正的高風(fēng)險與術(shù)后并發(fā)癥的防控。單一學(xué)科的診療模式難以全面覆蓋疾病全周期，而多學(xué)科團(tuán)隊（MultidisciplinaryTeam,MDT）通過整合風(fēng)濕免疫科、骨科、康復(fù)科、影像科、麻醉科、呼吸科、心理科等多領(lǐng)域?qū)I(yè)優(yōu)勢，已成為優(yōu)化診療路徑、改善患者預(yù)期的核心策略。近年來，隨著生物制劑的應(yīng)用、脊柱矯形技術(shù)的革新及精準(zhǔn)醫(yī)療理念的深入，AS-S的MDT診療模式不斷更新，本文將結(jié)合最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述其診療策略的演進(jìn)與優(yōu)化方向。01脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直性脊柱炎的病理生理特征與臨床挑戰(zhàn)1病理生理機(jī)制：炎癥、骨化與畸形的惡性循環(huán)AS-S的病理進(jìn)程以“慢性炎癥-韌帶骨化-脊柱強(qiáng)直-繼發(fā)畸形”為核心鏈條。強(qiáng)直性脊柱炎的慢性炎癥（以TNF-α、IL-17等促炎因子為主導(dǎo)）首先累及骶髂關(guān)節(jié)和脊柱小關(guān)節(jié)，引發(fā)滑膜增生、軟骨破壞；隨后，炎癥刺激韌帶（如黃韌帶、前縱韌帶）骨化形成“竹節(jié)樣”改變，脊柱生物力學(xué)失衡；當(dāng)椎間關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直后，脊柱失去緩沖功能，生理曲度（如腰椎前凸）逐漸消失，加之不對稱應(yīng)力作用，易在胸腰段或腰段形成“角狀畸形”（Cobb角＞40），嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸廓塌陷、骨盆傾斜，甚至脊髓壓迫。值得注意的是，脊柱側(cè)彎并非單純的結(jié)構(gòu)改變，其進(jìn)展與炎癥活動度密切相關(guān)——活動期患者因疼痛和肌肉痙攣可加劇畸形，而畸形本身又會進(jìn)一步加重局部應(yīng)力集中，形成“炎癥-畸形-再炎癥”的惡性循環(huán)。2臨床表現(xiàn)與診斷難點：異質(zhì)性與非特異性AS-S的臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性：早期可表現(xiàn)為下腰痛、晨僵（活動后緩解），易被誤診為“腰椎間盤突出”；中期因胸廓活動受限，患者可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽無力；晚期則以脊柱畸形（如駝背、側(cè)彎）、身高縮短、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直為主要特征。診斷上需結(jié)合2019年ASAS（國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會）分類標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)（X線或MRI）提示骶髂關(guān)節(jié)炎+≥1項脊柱關(guān)節(jié)炎特征（炎性腰背痛、關(guān)節(jié)炎、附著點炎、葡萄膜炎），或HLA-B27陽性+≥2項臨床特征。然而，合并脊柱側(cè)彎時，畸形導(dǎo)致的代償性疼痛可能掩蓋炎癥活動，而晚期患者炎癥指標(biāo)（如ESR、CRP）可因纖維化形成而正常，增加病情評估難度。此外，AS-S常合并骨質(zhì)疏松（發(fā)生率約40%-60%）、心血管事件（風(fēng)險增加2-3倍）及心理障礙（抑郁發(fā)生率約30%），對多學(xué)科評估提出更高要求。3傳統(tǒng)診療模式的局限性：學(xué)科壁壘與碎片化管理既往臨床實踐中，AS-S的診療常陷入“各自為政”的困境：風(fēng)濕免疫科關(guān)注炎癥控制，骨科側(cè)重畸形矯正，康復(fù)科處理功能障礙，而麻醉、呼吸、心理等學(xué)科的介入多滯后于并發(fā)癥出現(xiàn)。例如，部分患者因未在手術(shù)前由呼吸科評估肺功能，術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸窘迫；或因未進(jìn)行術(shù)前心理干預(yù)，對手術(shù)矯正產(chǎn)生過度恐懼，依從性下降。此外，手術(shù)時機(jī)的選擇（炎癥活動期還是穩(wěn)定期）、截骨方式（后路椎弓根截骨vs前路松解）的決策，若缺乏多學(xué)科共識，易導(dǎo)致矯正效果不佳或內(nèi)固定失敗。這些問題的根源在于學(xué)科間信息不對稱、診療目標(biāo)不統(tǒng)一，難以實現(xiàn)“以患者為中心”的全程管理。02MDT的構(gòu)建與運(yùn)作機(jī)制：整合資源與流程優(yōu)化1MDT的核心組成與角色分工針對AS-S的復(fù)雜性，MDT需構(gòu)建“以患者為中心、多學(xué)科深度協(xié)作”的團(tuán)隊，核心成員及職責(zé)如下：-風(fēng)濕免疫科：負(fù)責(zé)炎癥活動度評估（通過ASDAS、BASDAI等評分指標(biāo)）、生物制劑（如TNF-α抑制劑、IL-17抑制劑）的選擇與調(diào)整，控制圍手術(shù)期炎癥，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。-骨科（脊柱外科）：主導(dǎo)畸形評估（Cobb角、頂椎旋轉(zhuǎn)度、骨盆傾斜角）、手術(shù)方案制定（截骨節(jié)段、內(nèi)固定類型）、術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)及術(shù)后并發(fā)癥（如內(nèi)固定松動、假關(guān)節(jié)形成）的防治。-康復(fù)科：術(shù)前進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練（胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練、腹式呼吸）、肌力強(qiáng)化（核心肌群訓(xùn)練）、術(shù)后早期康復(fù)（體位管理、步態(tài)訓(xùn)練）及長期功能維持。1MDT的核心組成與角色分工-影像科：通過X線、CT三維重建、MRI評估脊柱骨化程度、椎管容積及脊髓受壓情況，為手術(shù)方案提供精準(zhǔn)影像學(xué)依據(jù)。01-麻醉科：術(shù)前評估心肺功能、氣道管理困難程度（AS患者常合并頸椎強(qiáng)直，氣管插管風(fēng)險高），制定個性化麻醉方案（如清醒氣管插管、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測）。02-呼吸科：評估肺通氣功能（FVC、TLC）、肺動脈高壓風(fēng)險，術(shù)前改善呼吸儲備，預(yù)防術(shù)后肺部感染及肺栓塞。03-心理科：評估患者焦慮抑郁狀態(tài)，進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，提高治療依從性，改善生活質(zhì)量。042MDT的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)作流程MDT的有效性依賴于規(guī)范化的流程設(shè)計，需建立“病例篩選-多學(xué)科評估-聯(lián)合決策-動態(tài)隨訪”的閉環(huán)管理體系：-病例篩選與準(zhǔn)入：對疑似或確診的AS-S患者，由風(fēng)濕免疫科或骨科發(fā)起MDT會診，納入標(biāo)準(zhǔn)包括：Cobb角＞20且進(jìn)展＞5/年、合并頑固性疼痛、神經(jīng)功能損害、心肺功能受限、手術(shù)需求者；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染、未控制的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧乃ァ⒏文I功能衰竭）。-多學(xué)科評估與信息共享：通過電子病歷系統(tǒng)整合患者數(shù)據(jù)，包括實驗室檢查（ESR、CRP、HLA-B27）、影像學(xué)資料（全脊柱正側(cè)位X線、CT三維重建、MRI）、功能評估（BASFI、SF-36）、合并癥記錄等，召開多學(xué)科病例討論會，明確診療難點（如“炎癥活動與畸形矯正的優(yōu)先級”“重度骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)固定選擇”）。2MDT的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)作流程-聯(lián)合決策方案制定：基于評估結(jié)果，由MDT共同制定個體化診療方案：早期患者以風(fēng)濕免疫科主導(dǎo)的藥物治療（非甾體抗炎藥+生物制劑）聯(lián)合康復(fù)科康復(fù)訓(xùn)練為主；中期患者需骨科評估手術(shù)指征（如Cobb角＞40、軀干偏斜＞5cm），康復(fù)科術(shù)前預(yù)訓(xùn)練；晚期患者需麻醉科、呼吸科共同評估手術(shù)耐受性，制定圍手術(shù)期管理策略。-動態(tài)隨訪與方案調(diào)整：建立MDT隨訪檔案，術(shù)后1、3、6、12個月定期復(fù)查，由風(fēng)濕免疫科監(jiān)測炎癥指標(biāo)，骨科評估矯正效果及內(nèi)固定穩(wěn)定性，康復(fù)科評估功能恢復(fù)情況，根據(jù)隨訪結(jié)果動態(tài)調(diào)整方案（如生物劑量的增減、康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度的調(diào)整）。03MDT指導(dǎo)下的診療策略更新：從單一干預(yù)到全程管理1早期診斷與病情評估：精準(zhǔn)識別高危人群AS-S的早期干預(yù)是延緩畸形進(jìn)展的關(guān)鍵，MDT通過整合多模態(tài)評估手段，實現(xiàn)“早期識別、分層管理”：-炎癥活動度精準(zhǔn)評估：傳統(tǒng)依賴ESR、CRP的指標(biāo)易受晚期纖維化影響，MDT引入ASDAS（AS疾病活動度評分）結(jié)合MRI骶髂關(guān)節(jié)脂肪沉積/骨髓水腫信號，可更準(zhǔn)確區(qū)分活動期與非活動期。例如，MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性炎癥（STIR序列高信號）且ASDAS＞2.1的患者，即使X線顯示“竹節(jié)樣”改變，仍需優(yōu)先控制炎癥。-畸形進(jìn)展風(fēng)險預(yù)測：MDT通過影像學(xué)參數(shù)（如腰椎前凸角、胸椎后凸角、頂椎椎體旋轉(zhuǎn)度）與生物標(biāo)志物（如骨橋形成相關(guān)指標(biāo)BMP-7、炎癥因子IL-6）建立預(yù)測模型。研究顯示，Cobb角＞30且腰椎前凸角＜-10的患者，5年內(nèi)進(jìn)展為重度畸形的風(fēng)險＞60%，需納入重點監(jiān)測對象。1早期診斷與病情評估：精準(zhǔn)識別高危人群-多系統(tǒng)受累篩查：MDT制定標(biāo)準(zhǔn)化篩查流程，包括呼吸科肺功能檢查（FVC＜80%預(yù)計值提示限制性通氣功能障礙）、心內(nèi)科超聲心動圖（排除肺動脈高壓）、眼科裂隙燈（排除葡萄膜炎），早期識別合并癥并干預(yù)。2中期干預(yù)策略：從“被動矯正”到“主動防控”對于中期AS-S患者（Cobb角20-40，伴輕度功能障礙），MDT以“控制炎癥、延緩進(jìn)展、預(yù)防殘疾”為目標(biāo)，整合藥物、康復(fù)與微創(chuàng)干預(yù)：-藥物治療的優(yōu)化策略：傳統(tǒng)非甾體抗炎藥（NSAIDs）對部分患者效果不佳，MDT根據(jù)2022年ASAS/EULAR指南，優(yōu)先選擇TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗）或IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗），尤其合并活動性炎癥（MRI陽性）者。研究顯示，生物制劑可使AS-S的Cobb角進(jìn)展速度降低50%-70%，且與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)用可顯著改善脊柱活動度。-康復(fù)訓(xùn)練的個體化方案：康復(fù)科基于“肌力-平衡-柔韌性”原則制定方案：活動期以“抗炎訓(xùn)練”為主（如游泳、太極，避免劇烈負(fù)重），穩(wěn)定期以“姿勢矯正訓(xùn)練”為主（如Schroth訓(xùn)練，改善側(cè)彎對稱性）；合并骨質(zhì)疏松者增加等長肌力訓(xùn)練（如腰背肌抗阻訓(xùn)練），預(yù)防椎體壓縮性骨折。2中期干預(yù)策略：從“被動矯正”到“主動防控”-微創(chuàng)介入的應(yīng)用：對于藥物難以控制的頑固性疼痛，MDT可引入CT引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯或骶髂關(guān)節(jié)射頻消融，緩解疼痛并減少NSAIDs用量，為后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。3晚期手術(shù)治療：從“單純矯形”到“功能重建”晚期AS-S患者（Cobb角＞40，伴嚴(yán)重畸形或神經(jīng)損害）需手術(shù)治療，MDT通過術(shù)前精準(zhǔn)評估、術(shù)中技術(shù)創(chuàng)新、術(shù)后綜合管理，實現(xiàn)“畸形矯正、功能保留、并發(fā)癥最小化”：-手術(shù)時機(jī)的多學(xué)科共識：傳統(tǒng)觀點認(rèn)為需在“炎癥完全控制”后手術(shù)，但MDT結(jié)合最新證據(jù)提出“炎癥相對穩(wěn)定”即可手術(shù)：即ESR＜40mm/h、CRP＜10mg/L、MRI提示骶髂關(guān)節(jié)無活動性炎癥（或僅輕度纖維化）。過早手術(shù)（炎癥活動期）會增加切口感染風(fēng)險，過晚手術(shù)（畸形完全固定）則矯正難度大、神經(jīng)損傷風(fēng)險高。-手術(shù)方案的個體化設(shè)計：骨科聯(lián)合影像科通過CT三維重建評估脊柱僵硬節(jié)段，選擇截骨方式：胸腰段后凸畸形首選經(jīng)椎弓根截骨（PSO），矯正度可達(dá)30-50；合并嚴(yán)重側(cè)彎者選擇椎體次全切除術(shù)（VCR），但需注意骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)固定強(qiáng)化（如椎體成形術(shù)輔助）。麻醉科則根據(jù)頸椎強(qiáng)直程度選擇麻醉方式：頸椎活動度＜10者采用清醒氣管插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管，避免頸部過度屈伸。3晚期手術(shù)治療：從“單純矯形”到“功能重建”-圍手術(shù)期并發(fā)癥的防控：MDT通過多學(xué)科協(xié)作降低手術(shù)風(fēng)險：呼吸科術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行“咳嗽訓(xùn)練”“深呼吸訓(xùn)練”，術(shù)后使用無創(chuàng)通氣預(yù)防肺不張；骨科術(shù)中采用“體感誘發(fā)電位+運(yùn)動誘發(fā)電位”實時監(jiān)測脊髓功能，降低神經(jīng)損傷概率；術(shù)后由康復(fù)科制定“階梯式康復(fù)計劃”（術(shù)后1天：踝泵運(yùn)動；術(shù)后3天：床邊站立；術(shù)后1周：助行器行走），促進(jìn)功能快速恢復(fù)。4特殊問題的MDT解決方案：合并癥與個體化需求-重度骨質(zhì)疏松的管理：AS-S患者長期制動和炎癥導(dǎo)致骨密度下降（T值＜-3.5SD），MDT采用“三聯(lián)策略”：骨科術(shù)中使用骨水泥強(qiáng)化椎體（如椎弓根螺釘骨水泥灌注），術(shù)后由內(nèi)分泌科補(bǔ)充鈣劑與活性維生素D，康復(fù)科進(jìn)行低沖擊負(fù)重訓(xùn)練（如水中步行），降低內(nèi)固定松動和椎體骨折風(fēng)險。-妊娠合并AS-S的診療：妊娠期患者激素水平變化可能影響炎癥活動，MDT由風(fēng)濕免疫科調(diào)整生物劑種類（避免甲氨蝶呤等致畸藥物），產(chǎn)科監(jiān)測胎兒發(fā)育，骨科評估妊娠期脊柱負(fù)荷增加對畸形的影響，產(chǎn)后由康復(fù)科指導(dǎo)盆底肌及脊柱功能訓(xùn)練。-心理與社會支持：AS-S患者因畸形外觀和功能障礙易產(chǎn)生自卑、抑郁，心理科通過認(rèn)知行為療法糾正負(fù)面認(rèn)知，社工協(xié)助解決就業(yè)、醫(yī)保等問題，MDT定期組織患者交流會，增強(qiáng)治療信心。04MDT模式的優(yōu)化與未來展望1當(dāng)前MDT實踐的挑戰(zhàn)與改進(jìn)方向盡管MDT在AS-S診療中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)：一是學(xué)科間協(xié)作深度不足，部分團(tuán)隊停留在“會診式”MDT，缺乏動態(tài)隨訪機(jī)制；二是信息化水平有限，患者數(shù)據(jù)分散在不同系統(tǒng)，難以實現(xiàn)實時共享；三是患者依從性差異，部分患者因?qū)κ中g(shù)恐懼或康復(fù)訓(xùn)練枯燥而中斷治療。對此，需從三方面優(yōu)化：一是建立“MDT專職秘書”制度，負(fù)責(zé)病例整理、隨訪協(xié)調(diào)；二是搭建區(qū)域MDT平臺，實現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通；三是引入“患者參與決策”模式，通過共享決策工具（如手術(shù)風(fēng)險可視化圖表）提高患者依從性。2技術(shù)革新驅(qū)動的MDT發(fā)展隨著精準(zhǔn)醫(yī)療與智能技術(shù)的進(jìn)步，AS-S的MDT模式正朝著“智能化、個體化、微創(chuàng)化”方向演進(jìn)：-人工智能輔助決策：基于深度學(xué)習(xí)的影像分析系統(tǒng)可自動測量Cobb角、預(yù)測畸形進(jìn)展，為MDT提供客觀依據(jù)；機(jī)器學(xué)習(xí)模型整合臨床數(shù)據(jù)（炎癥指標(biāo)、影像學(xué)特征、合并癥），可生成個體化手術(shù)方案推薦（如截骨節(jié)段選擇、內(nèi)固定類型）。-3D打印與導(dǎo)航技術(shù)：骨科通過3D打印患者脊柱模型進(jìn)行術(shù)前模擬手術(shù)，規(guī)劃截骨角度與內(nèi)固定位置；術(shù)中結(jié)合脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)，提高截骨精度（誤差＜1mm），降低神經(jīng)損傷風(fēng)險。-遠(yuǎn)程MDT的應(yīng)用：對于偏遠(yuǎn)地區(qū)患者，通過5G遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)實現(xiàn)專家實時指導(dǎo)，解決“看病難”問題；術(shù)后通過可穿戴設(shè)備（如智能脊柱側(cè)彎監(jiān)測儀