經(jīng)皮胃造瘺指南經(jīng)皮胃造瘺（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）是一種通過內(nèi)鏡引導(dǎo)在腹壁與胃之間建立通道的微創(chuàng)技術(shù)，主要用于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要手段。以下從適應(yīng)癥與禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、操作流程、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥管理及長期隨訪等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：PEG主要適用于需長期（通常超過4周）腸內(nèi)營養(yǎng)支持且無法經(jīng)口進(jìn)食的患者，具體包括：1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吞咽功能障礙，如腦卒中后遺癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥、帕金森病晚期等，患者因舌咽神經(jīng)或迷走神經(jīng)功能受損，無法安全吞咽，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高。2.頭頸部腫瘤患者接受放化療期間，因口腔、咽喉部黏膜損傷或手術(shù)切除導(dǎo)致進(jìn)食困難，需通過胃造瘺維持營養(yǎng)。3.食管良惡性梗阻，如食管癌、食管狹窄（化學(xué)性燒傷后），經(jīng)食管支架或球囊擴(kuò)張無法緩解時(shí)，PEG可作為替代進(jìn)食途徑。4.重癥患者的營養(yǎng)支持，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)延遲，需長期腸內(nèi)營養(yǎng)以維持腸道屏障功能。5.先天或獲得性進(jìn)食障礙，如新生兒食管閉鎖術(shù)后、神經(jīng)性厭食癥（需結(jié)合心理治療）。禁忌癥：需嚴(yán)格評(píng)估患者全身及局部情況，避免操作風(fēng)險(xiǎn)。-絕對(duì)禁忌癥：①嚴(yán)重凝血功能障礙（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR>1.5，血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L），無法通過藥物糾正；②胃前壁與腹壁無粘連（經(jīng)超聲或X線確認(rèn)胃腔與腹壁間距>2cm），穿刺時(shí)可能損傷腹腔臟器；③腹腔內(nèi)感染或腹膜炎未控制；④胃底靜脈曲張（穿刺可能導(dǎo)致大出血）；⑤嚴(yán)重心肺功能衰竭，無法耐受內(nèi)鏡檢查。-相對(duì)禁忌癥：①大量腹水（需先引流至造瘺部位無積液）；②重度肥胖（腹壁過厚影響穿刺定位，可通過超聲輔助）；③胃動(dòng)力障礙（如糖尿病胃輕癱），需先予促胃腸動(dòng)力藥改善胃排空；④既往上腹部手術(shù)史（可能導(dǎo)致胃與周圍組織粘連，需內(nèi)鏡下確認(rèn)胃壁可安全貼近腹壁）。二、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者評(píng)估-全身狀況：完善血常規(guī)、凝血功能（PT/APTT/INR）、肝腎功能、電解質(zhì)、血型等檢查，評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）。-局部評(píng)估：通過上消化道內(nèi)鏡檢查排除胃內(nèi)占位、潰瘍等病變，確認(rèn)胃黏膜無活動(dòng)性出血；超聲或X線透視下讓患者口服造影劑，觀察胃前壁與腹壁的距離（理想間距<1cm），并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。-合并癥管理：控制高血壓（收縮壓<160mmHg）、糖尿?。崭寡?lt;8.0mmol/L），糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）；凝血異常者術(shù)前輸注血小板或新鮮冰凍血漿，使INR≤1.5、血小板≥50×10?/L。2.設(shè)備與物品準(zhǔn)備-內(nèi)鏡設(shè)備：電子胃鏡（需具備活檢通道）、光源、監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、血氧）。-PEG套裝：包括穿刺針（18G）、導(dǎo)絲（0.035英寸）、擴(kuò)張器（8-12F）、造瘺管（常用18-24F，材質(zhì)為硅膠或聚氨酯）、牽引線（尼龍線或金屬絲）、固定盤（防脫裝置）。-其他：局麻藥物（2%利多卡因）、消毒用品（碘伏、無菌巾）、注射器（20ml、50ml）、生理鹽水、止血藥物（如去甲腎上腺素冰鹽水）。3.患者教育與知情同意向患者及家屬詳細(xì)解釋操作目的、流程（約30分鐘）、可能的不適（咽部異物感、局部脹痛）及并發(fā)癥（出血、感染等），簽署知情同意書。術(shù)前禁食6-8小時(shí)，禁水2小時(shí)，避免胃內(nèi)容物反流誤吸。三、操作流程（以“拉式法”為例）1.體位與定位患者取仰臥位，頭高15-30度（減少胃內(nèi)容物反流），暴露上腹部。內(nèi)鏡進(jìn)入胃腔后，注氣使胃充分膨脹，觀察胃前壁與腹壁的貼附情況。助手在患者上腹部用冷光源（如手電筒）從腹壁外照射，內(nèi)鏡下可見胃腔內(nèi)出現(xiàn)“透光點(diǎn)”，該點(diǎn)即為最佳穿刺位置（通常位于劍突與臍連線中點(diǎn)偏左2-3cm）。標(biāo)記透光點(diǎn)后，消毒皮膚（范圍10×10cm），鋪無菌洞巾。2.局部麻醉與穿刺用2%利多卡因5-10ml行局部浸潤麻醉，逐層麻醉皮膚、皮下組織至胃壁（回抽無血液或胃液后注射）。使用18G穿刺針經(jīng)標(biāo)記點(diǎn)垂直刺入胃腔（深度約3-5cm），內(nèi)鏡下確認(rèn)穿刺針進(jìn)入胃腔（可見針尖），回抽胃內(nèi)容物確認(rèn)位置正確后，經(jīng)穿刺針?biāo)腿?.035英寸導(dǎo)絲（長度從腹壁外留取15-20cm）。3.擴(kuò)張與置管退出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器（直徑逐步增加至12-14F），擴(kuò)張皮膚及皮下通道。將造瘺管尾端與牽引線連接（牽引線另一端經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道送入胃腔，從患者口腔引出），助手從口腔緩慢牽拉牽引線，同時(shí)術(shù)者從腹壁外推送造瘺管，使造瘺管頭端經(jīng)食管、胃腔從腹壁穿出。調(diào)整造瘺管深度，使胃內(nèi)固定片（蘑菇頭）緊貼胃壁，腹壁外固定盤與皮膚間距1-2mm（過緊可能壓迫皮膚，過松易導(dǎo)致造瘺管移位）。4.確認(rèn)與固定內(nèi)鏡再次進(jìn)入胃腔，觀察造瘺管位置是否正確（蘑菇頭位于胃內(nèi)，無黏膜損傷或出血）。經(jīng)造瘺管注入20-30ml生理鹽水，回抽見胃液，確認(rèn)通暢。用無菌敷料覆蓋造瘺口，膠布固定造瘺管，避免牽拉。四、術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后24小時(shí)監(jiān)測-生命體征：每小時(shí)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，持續(xù)4小時(shí)；之后每4小時(shí)1次，觀察24小時(shí)。-局部觀察：檢查造瘺口周圍有無滲血、滲液（少量淡血性滲出為正常，若持續(xù)出血>50ml需警惕），觸診有無皮下氣腫（提示胃壁與腹壁貼合不良）。-癥狀管理：術(shù)后可能出現(xiàn)上腹部脹痛（與胃擴(kuò)張有關(guān)），可予半臥位，必要時(shí)肌注山莨菪堿10mg緩解痙攣；疼痛明顯者口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g（避免非甾體抗炎藥增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。2.飲食與營養(yǎng)支持-術(shù)后6-12小時(shí)：若無腹痛、嘔吐，可試喂溫水10-20ml，每2小時(shí)1次，觀察有無腹脹、反流。-術(shù)后24小時(shí)：逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)液（如短肽型或整蛋白型，濃度從50%開始，速度20-50ml/h），總量從200ml/d遞增至目標(biāo)量（20-30kcal/kg/d）。-避免高滲、高糖溶液（如50%葡萄糖）直接注入，以防傾倒綜合征；喂養(yǎng)時(shí)保持半臥位，喂后30分鐘內(nèi)避免平臥。3.造瘺口護(hù)理-每日用0.5%碘伏消毒造瘺口周圍皮膚，更換無菌敷料（若滲液較多，可增加至2次/日）。-觀察皮膚有無紅腫、壓痛、膿性分泌物（提示感染），可用莫匹羅星軟膏局部涂抹。-造瘺管固定盤每2-3天調(diào)整松緊度（以能插入1指為宜），避免長期壓迫導(dǎo)致皮膚潰瘍。4.活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)（如彎腰、提重物），咳嗽時(shí)用手按壓造瘺口周圍，減少腹壓突然增加導(dǎo)致的造瘺管移位。1周后可恢復(fù)日?；顒?dòng)，但需避免造瘺管被外力牽拉。五、并發(fā)癥識(shí)別與處理1.早期并發(fā)癥（術(shù)后72小時(shí)內(nèi)）-出血：多為穿刺點(diǎn)滲血或胃黏膜損傷出血。少量滲血可局部壓迫（無菌紗布加壓）；胃內(nèi)出血（經(jīng)造瘺管抽出咖啡樣液體）可用去甲腎上腺素冰鹽水（8mg+100ml生理鹽水）沖洗，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血（電凝或鈦夾）。-感染：表現(xiàn)為造瘺口周圍紅腫、疼痛、膿性分泌物。需加強(qiáng)局部消毒，口服頭孢類抗生素（如頭孢呋辛0.25gbid），嚴(yán)重者取分泌物培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素。-造瘺管移位：若造瘺管向外脫出（胃內(nèi)蘑菇頭未完全進(jìn)入胃腔），需立即內(nèi)鏡下重新調(diào)整位置；若向內(nèi)移位（蘑菇頭嵌入胃壁），可能導(dǎo)致胃壁缺血壞死，需緊急手術(shù)處理。2.晚期并發(fā)癥（術(shù)后1周以上）-造瘺口周圍皮炎：因營養(yǎng)液滲漏或消化液刺激引起，表現(xiàn)為皮膚紅斑、糜爛。需保持局部干燥，使用皮膚保護(hù)劑（如氧化鋅軟膏）或造口粉，必要時(shí)更換造瘺管（選擇更合適尺寸）。-胃結(jié)腸瘺：罕見但嚴(yán)重，多因穿刺時(shí)誤穿結(jié)腸（術(shù)前未確認(rèn)胃與結(jié)腸位置），表現(xiàn)為腹瀉、造瘺管排出糞便樣液體。確診需行鋇餐造影或CT，一旦發(fā)現(xiàn)需手術(shù)修補(bǔ)。-造瘺管堵塞：多因營養(yǎng)液殘留或未充分溶解的藥物（如片劑未研碎）堵塞管腔?？捎?0ml注射器抽取溫生理鹽水（40-50℃）緩慢沖洗（壓力不宜過大），若無效可換用胰酶溶液（1000U+10ml生理鹽水）浸泡30分鐘后再?zèng)_洗。六、長期管理與隨訪1.營養(yǎng)方案調(diào)整每2周評(píng)估患者體重、血清白蛋白、前白蛋白水平，根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)液種類（如低蛋白血癥者選擇高蛋白型，糖尿病患者選擇低糖型）及輸注速度（目標(biāo)量通常在術(shù)后2-4周達(dá)到）。2.造瘺管維護(hù)-更換頻率：硅膠造瘺管建議每6-12個(gè)月更換1次（聚氨酯管可延長至1年），若出現(xiàn)老化、破損需及時(shí)更換。-日常沖洗：每次喂養(yǎng)后用20-30ml溫水沖洗管腔（避免營養(yǎng)液殘留），長期未使用時(shí)每4-6小時(shí)沖洗1次。3.隨訪計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診隨訪，內(nèi)容包括：①營養(yǎng)評(píng)估（體重、BMI、生化指標(biāo)）；②造瘺口檢查（皮膚情況、造瘺管位置）；③并發(fā)癥篩查（超聲或X線檢查胃與腹壁貼合情況