2025版中國(guó)甲減指南甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱甲減）是因甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足導(dǎo)致的全身性低代謝綜合征，是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)病。隨著我國(guó)人口老齡化加劇、自身免疫性疾病篩查普及及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，甲減的診療需求持續(xù)增加。為規(guī)范臨床實(shí)踐，提升患者預(yù)后，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及我國(guó)實(shí)際情況，制定本指南。一、流行病學(xué)特征我國(guó)甲減流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，普通人群中臨床甲減患病率約1.0%-2.5%，亞臨床甲減患病率約10%-15%，女性患病率顯著高于男性（約為3-5:1），且隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，60歲以上女性患病率可達(dá)10%以上。妊娠女性中，臨床甲減患病率約0.3%-0.5%，亞臨床甲減約2%-3%。碘缺乏地區(qū)與碘充足地區(qū)的甲減譜存在差異，碘缺乏主要導(dǎo)致地方性甲狀腺腫相關(guān)甲減，而碘充足地區(qū)以自身免疫性甲狀腺炎（AITD）相關(guān)甲減為主。二、病因與分類甲減按病變部位分為原發(fā)性、中樞性（包括垂體性和下丘腦性）及甲狀腺激素抵抗綜合征三類，其中原發(fā)性甲減占90%以上，主要病因?yàn)椋?.自身免疫性損傷：最常見(jiàn)，以橋本甲狀腺炎（HT）為主，約占原發(fā)性甲減的80%?；颊哐蹇辜谞钕龠^(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和/或抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽(yáng)性，甲狀腺組織可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化。2.醫(yī)源性因素：甲狀腺手術(shù)（尤其是全甲狀腺切除術(shù)后）、放射性碘（131I）治療（Graves病治療后5-10年累積甲減發(fā)生率可達(dá)40%-70%）、頸部外照射（如淋巴瘤放療后）。3.藥物性：胺碘酮（長(zhǎng)期使用發(fā)生率約10%-20%）、鋰劑、酪氨酸激酶抑制劑（如舒尼替尼）、免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）等可抑制甲狀腺激素合成或?qū)е旅庖邠p傷。4.先天性因素：甲狀腺發(fā)育異常（如甲狀腺缺如、異位甲狀腺）、甲狀腺激素合成酶缺陷（如過(guò)氧化物酶缺乏），是新生兒甲減（先天性甲減，CH）的主要原因。中樞性甲減占比<5%，多因垂體或下丘腦病變（如垂體瘤、產(chǎn)后大出血導(dǎo)致的席漢綜合征、淋巴細(xì)胞性垂體炎）引起促甲狀腺激素（TSH）分泌不足，或TSH分子結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致生物活性下降。甲狀腺激素抵抗綜合征罕見(jiàn)，因甲狀腺激素受體（TR）突變或受體后信號(hào)通路異常，導(dǎo)致靶器官對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)降低。三、臨床表現(xiàn)與評(píng)估甲減起病隱匿，癥狀與甲狀腺激素缺乏程度及進(jìn)展速度相關(guān)。典型癥狀：乏力（90%以上患者出現(xiàn)）、畏寒（體溫常低于36℃）、手足腫脹感（非凹陷性水腫）、嗜睡、記憶力減退、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加（月均增加2-5kg）、便秘（每周排便<3次）、女性月經(jīng)紊亂（經(jīng)量增多或閉經(jīng)）。體征：皮膚干燥脫屑（以四肢伸側(cè)明顯）、毛發(fā)稀疏（眉毛外1/3脫落）、舌體肥大、心音低鈍、心率減慢（常<60次/分）、腱反射松弛期延長(zhǎng)（跟腱反射恢復(fù)期>360ms）。特殊表現(xiàn)：-心血管系統(tǒng)：心肌收縮力下降、心包積液（積液量多為少量，極少導(dǎo)致心臟壓塞）、血脂異常（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高），長(zhǎng)期未控制可增加動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病風(fēng)險(xiǎn)。-神經(jīng)系統(tǒng)：兒童期發(fā)病可致智力發(fā)育遲緩（智商較同齡兒低10-20分）、身材矮小（骨齡延遲≥2年）；成人可出現(xiàn)抑郁、認(rèn)知功能減退（執(zhí)行功能、注意力下降），嚴(yán)重者可發(fā)展為“黏液性水腫昏迷”（發(fā)生率約0.1%-0.2%，死亡率高達(dá)20%-50%）。-妊娠相關(guān)：未控制的甲減增加流產(chǎn)（風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍）、早產(chǎn)（發(fā)生率15%-20%）、子癇前期（風(fēng)險(xiǎn)升高1.5倍）、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）及新生兒甲減風(fēng)險(xiǎn)。臨床評(píng)估需結(jié)合癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。推薦采用“甲減癥狀評(píng)分量表”（如Billewicz評(píng)分）量化癥狀嚴(yán)重程度，評(píng)分≥6分提示可能存在臨床甲減。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)驗(yàn)室檢查診斷核心指標(biāo)為血清TSH和游離甲狀腺素（FT4）水平，需結(jié)合甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb）、甲狀腺超聲及垂體影像學(xué)（懷疑中樞性甲減時(shí)）。1.臨床甲減：TSH升高（超過(guò)參考范圍上限）且FT4降低（低于參考范圍下限）。參考范圍需采用實(shí)驗(yàn)室特異性區(qū)間（通常TSH0.27-4.2mIU/L，F(xiàn)T412-22pmol/L），兒童、妊娠等特殊人群需使用年齡/生理階段特異性參考值。2.亞臨床甲減：TSH升高但FT4正常。需排除非甲狀腺疾病（NTIS）、藥物（如糖皮質(zhì)激素、多巴胺）及檢測(cè)干擾（如異嗜性抗體）導(dǎo)致的TSH假性升高。3.中樞性甲減：TSH正?；蚪档停ú糠只颊逿SH輕度升高但生物活性不足）且FT4降低，需結(jié)合促甲狀腺激素釋放激素（TRH）刺激試驗(yàn)（垂體性甲減無(wú)反應(yīng)，下丘腦性甲減延遲反應(yīng)）及垂體MRI明確病因。實(shí)驗(yàn)室檢查注意事項(xiàng)：-避免在急性疾病期（如感染、手術(shù)）檢測(cè)，NTIS可導(dǎo)致TSH降低或正常、FT4降低，需待病情穩(wěn)定后復(fù)查。-服用L-T4患者需在服藥后24小時(shí)采血，避免藥物濃度波動(dòng)影響結(jié)果。-妊娠女性需在孕8周前完成首次甲狀腺功能檢測(cè)，TSH參考范圍建議采用本機(jī)構(gòu)孕早期特異性值（如不可得，可參考2.5mIU/L作為上限）。五、治療原則與藥物選擇目標(biāo)：恢復(fù)甲狀腺激素水平至正常范圍，緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥（如心血管事件、妊娠不良結(jié)局），提高生活質(zhì)量。首選藥物：左甲狀腺素鈉（L-T4），其生物利用度穩(wěn)定（約70%），半衰期7天，符合生理甲狀腺激素分泌模式。不推薦L-T3單藥或L-T4/L-T3聯(lián)合治療（除非存在T4向T3轉(zhuǎn)化障礙的罕見(jiàn)情況）。（一）初始劑量與調(diào)整1.成人非妊娠患者：-無(wú)心臟病史、年輕患者：初始劑量1.6-1.8μg/kg/天（如體重60kg，初始50-100μg/天）。-老年患者（≥65歲）或合并冠心?。撼跏紕┝?2.5-25μg/天，每4-6周增加12.5-25μg，直至TSH達(dá)標(biāo)（目標(biāo)范圍0.5-4.0mIU/L）。-亞臨床甲減：TSH>10mIU/L推薦治療；TSH4.0-10mIU/L且TPOAb陽(yáng)性、有甲減癥狀或心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（如高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化）者建議治療，初始劑量25-50μg/天。2.兒童患者：-先天性甲減：確診后立即治療，初始劑量10-15μg/kg/天（足月兒10μg/kg/天，早產(chǎn)兒5-8μg/kg/天），目標(biāo)2周內(nèi)FT4達(dá)標(biāo)、4周內(nèi)TSH達(dá)標(biāo)（TSH<5mIU/L），以避免神經(jīng)發(fā)育損傷。-兒童及青少年（>1歲）：劑量10-15μg/kg/天（青春期前10-12μg/kg，青春期12-15μg/kg），TSH目標(biāo)與成人一致（0.5-4.0mIU/L）。3.妊娠女性：-妊娠前已診斷甲減：備孕時(shí)調(diào)整L-T4劑量，使TSH<2.5mIU/L再妊娠。確診妊娠后，立即增加L-T4劑量20%-30%（如原劑量100μg，增至125-137.5μg），每2-4周復(fù)查TSH，孕早期目標(biāo)0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。-妊娠期間新診斷甲減：立即啟動(dòng)L-T4治療，劑量根據(jù)TSH水平調(diào)整（如TSH>10mIU/L，初始1.2-1.4μg/kg/天；TSH2.5-10mIU/L，初始1.0-1.2μg/kg/天），目標(biāo)同上。（二）服藥方法與注意事項(xiàng)-空腹頓服（早餐前30-60分鐘），與鐵劑、鈣劑、鋁劑（如抗酸藥）、豆制品間隔4小時(shí)以上（上述物質(zhì)可降低L-T4吸收率約30%-50%）。-漏服后，可在次日補(bǔ)服雙倍劑量；若漏服多日，需重新評(píng)估劑量并逐步調(diào)整。-合并糖尿病患者，L-T4可能增加胰島素或口服降糖藥需求，需監(jiān)測(cè)血糖。（三）特殊情況處理1.黏液性水腫昏迷：危及生命的急癥，需立即搶救：-靜脈注射L-T4（首劑300-500μg，之后50-100μg/天）或L-T3（首劑20-50μg，之后10-20μg/6h）；-氫化可的松100-200mg/天靜脈滴注（預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全）；-保溫（避免使用外部加熱，以防血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血容量）、糾正低鈉血癥（緩慢補(bǔ)充高滲鹽水，避免腦水腫）、機(jī)械通氣（若存在呼吸衰竭）。2.藥物性甲減：-胺碘酮相關(guān)甲減：若無(wú)癥狀且TSH<10mIU/L，可觀察；若癥狀明顯或TSH>10mIU/L，啟動(dòng)L-T4治療，無(wú)需停用胺碘酮（停藥后甲減可能持續(xù)或復(fù)發(fā)）。-免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)甲減：多為不可逆，確診后立即予L-T4替代，劑量根據(jù)TSH調(diào)整。六、監(jiān)測(cè)與隨訪-初始治療期（劑量調(diào)整階段）：每4-6周檢測(cè)TSH、FT4，直至達(dá)標(biāo)。-達(dá)標(biāo)穩(wěn)定期：每6-12個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能（TSH為主，F(xiàn)T4可每年1次）。-特殊人群：妊娠女性每2-4周復(fù)查至孕20周，之后每4-6周復(fù)查；兒童患者每3-6個(gè)月評(píng)估身高、體重、骨齡及甲狀腺功能；老年患者需關(guān)注心血管癥狀（如胸痛、心悸），調(diào)整劑量時(shí)縮短復(fù)查間隔（每3-4周）。七、患者教育1.疾病認(rèn)知：告知甲減多需終身治療（除藥物性、亞急性甲狀腺炎等可逆病因），隨意停藥可導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。2.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)空腹服藥的重要性，避免與其他藥物