2025年醫(yī)療保險(xiǎn)理賠協(xié)議甲方（保險(xiǎn)人）：[保險(xiǎn)公司全稱]，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[保險(xiǎn)公司代碼]，住所地：[保險(xiǎn)公司地址]，聯(lián)系電話：[保險(xiǎn)公司電話]乙方（保險(xiǎn)客戶）：[被保險(xiǎn)人/投保人/受益人全稱]，身份證號(hào)碼/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[客戶證件號(hào)碼]，住所地：[客戶地址]，聯(lián)系電話：[客戶電話]根據(jù)甲乙雙方于[日期]簽訂的《[主保險(xiǎn)合同名稱]》（合同編號(hào)：[主合同編號(hào)]），為明確甲乙雙方在2025年度醫(yī)療保險(xiǎn)理賠事宜中的權(quán)利與義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條適用范圍與保險(xiǎn)產(chǎn)品本協(xié)議適用于乙方在2025保險(xiǎn)年度內(nèi)，就其所持有的主保險(xiǎn)合同項(xiàng)下[請(qǐng)?zhí)顚懢唧w的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱或計(jì)劃號(hào)]計(jì)劃（以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)計(jì)劃”）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)理賠的行為。本協(xié)議約定的理賠事宜，均以主保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)金額、保障范圍、責(zé)任免除、等待期、免賠額、賠付比例等條款為依據(jù)，但本協(xié)議對(duì)理賠流程和服務(wù)做出了具體約定。第二條理賠流程與要求2.1理賠申請(qǐng)2.1.1乙方應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后，符合保險(xiǎn)計(jì)劃約定條件的情況下，按照主保險(xiǎn)合同及本協(xié)議的約定，通過(guò)以下方式之一提交理賠申請(qǐng)：（a）甲方指定的線上理賠平臺(tái)（包括但不限于甲方官方網(wǎng)站、移動(dòng)應(yīng)用程序等）；（b）甲方理賠服務(wù)專屬客服熱線[電話號(hào)碼]；（c）向甲方指定的營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或服務(wù)點(diǎn)提交書面申請(qǐng)；（d）[其他約定途徑]。2.1.2乙方應(yīng)在自知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起[根據(jù)法律規(guī)定或合同約定填寫具體天數(shù)，例如：90]日內(nèi)提出理賠申請(qǐng)。2.1.3乙方申請(qǐng)理賠時(shí)，應(yīng)如實(shí)填寫《理賠申請(qǐng)書》，并按照甲方要求提交下列證明材料，保證所提供材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性：（a）經(jīng)甲方蓋章確認(rèn)的《理賠申請(qǐng)書》原件；（b）乙方及/或被保險(xiǎn)人的有效身份證件復(fù)印件；（c）醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票原件及復(fù)印件；（d）醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)用明細(xì)清單原件及復(fù)印件；（e）疾病診斷證明書、住院小結(jié)或門診病歷復(fù)印件等醫(yī)療記錄材料；（f）必要的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單原件及復(fù)印件；（g）手術(shù)記錄、病理報(bào)告等特殊材料原件及復(fù)印件；（h）外購(gòu)藥品需提供處方原件及藥品發(fā)票復(fù)印件；（i）甲方認(rèn)為必要的其他證明或資料。2.2材料審核2.2.1甲方收到乙方提交的理賠申請(qǐng)材料后，將進(jìn)行形式審核及實(shí)質(zhì)審核。實(shí)質(zhì)審核包括但不限于核對(duì)申請(qǐng)材料是否齊全、符合要求，確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性與合理性，核對(duì)醫(yī)療行為是否符合診療規(guī)范，以及所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否屬于保險(xiǎn)計(jì)劃約定的保障范圍、是否屬于責(zé)任期間、是否滿足等待期要求、是否屬于責(zé)任免除情形等。2.2.2甲方在進(jìn)行審核時(shí)，如認(rèn)為必要，有權(quán)通過(guò)電話、信函、網(wǎng)絡(luò)或其他方式向乙方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)第三方進(jìn)行確認(rèn)或調(diào)查核實(shí)。乙方及/或相關(guān)第三方應(yīng)予以配合。2.2.3甲方審核期間，如需乙方補(bǔ)充提供相關(guān)材料，甲方將明確告知乙方所需補(bǔ)充的具體材料清單及提交時(shí)限。乙方應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成補(bǔ)充材料的提交。2.3賠付決定與通知2.3.1甲方應(yīng)在收到乙方提交的完整、有效的理賠申請(qǐng)材料后[根據(jù)法律規(guī)定或合同約定填寫具體天數(shù)，例如：30]日內(nèi)，或完成審核/調(diào)查所需合理期限內(nèi)，作出賠付決定，并按本協(xié)議約定方式通知乙方。2.3.2甲方作出賠付決定后，應(yīng)向乙方發(fā)送《理賠決定書》，載明賠付金額（或未決金額）、支付方式、支付時(shí)間等信息。如決定不承擔(dān)賠付責(zé)任的，應(yīng)說(shuō)明理由，并附具相關(guān)證據(jù)材料。2.4理賠支付2.4.1甲方應(yīng)在作出賠付決定并收到乙方提供的有效銀行賬戶信息后[根據(jù)法律規(guī)定或合同約定填寫具體天數(shù)，例如：10]日內(nèi)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款支付至乙方指定的以下銀行賬戶：開戶名：[乙方賬戶名]開戶行：[乙方開戶銀行]賬號(hào)：[乙方銀行賬號(hào)]2.4.2如涉及向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接賠付，甲方將根據(jù)主保險(xiǎn)合同約定及《理賠決定書》的金額，在符合條件的情況下，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算并支付相應(yīng)款項(xiàng)。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)3.1.1甲方有權(quán)按照主保險(xiǎn)合同及本協(xié)議的約定，審核乙方的理賠申請(qǐng)及相關(guān)材料，并決定是否賠付及賠付金額。3.1.2甲方有權(quán)要求乙方提供與理賠相關(guān)的證明材料，并有權(quán)對(duì)理賠事實(shí)驗(yàn)行調(diào)查權(quán)。3.1.3甲方應(yīng)在法定或約定時(shí)限內(nèi)，向乙方發(fā)送《理賠決定書》或通知。3.1.4甲方應(yīng)按照《理賠決定書》的約定，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)支付賠款。3.1.5甲方對(duì)在理賠過(guò)程中知悉的乙方個(gè)人信息和商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。3.1.6甲方應(yīng)向乙方提供必要的理賠咨詢服務(wù)。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)3.2.1乙方有權(quán)按照主保險(xiǎn)合同及本協(xié)議的約定，向甲方申請(qǐng)理賠，并要求甲方履行賠付義務(wù)。3.2.2乙方有權(quán)查詢其理賠申請(qǐng)的處理進(jìn)度，并要求甲方提供相關(guān)協(xié)助。3.2.3乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供主保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)所需的健康告知信息，并就保險(xiǎn)計(jì)劃的保障范圍、免責(zé)條款等向甲方進(jìn)行咨詢。3.2.4乙方應(yīng)按照本協(xié)議第二條約定的要求和時(shí)限提交完整、有效的理賠申請(qǐng)材料。3.2.5乙方應(yīng)配合甲方的調(diào)查核實(shí)工作，及時(shí)提供甲方要求的補(bǔ)充材料或說(shuō)明。3.2.6乙方保證所提交的理賠申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效，并對(duì)因提供虛假材料或隱瞞重要情況而給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.2.7乙方應(yīng)保證理賠賠款支付到本協(xié)議第二條第2.4.1款約定的銀行賬戶，或按照甲方要求提供的其他賬戶。3.2.8乙方對(duì)在理賠過(guò)程中知悉的甲方商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。第四條特別約定與風(fēng)險(xiǎn)提示4.1乙方確認(rèn)已仔細(xì)閱讀并充分理解主保險(xiǎn)合同及本協(xié)議的全部?jī)?nèi)容，特別是關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、等待期、免賠額、賠付比例、理賠申請(qǐng)時(shí)效等條款。4.2乙方確認(rèn)，投保時(shí)所作的健康告知已如實(shí)填寫，如有不實(shí)告知，將可能影響本協(xié)議項(xiàng)下理賠的效力。4.3乙方確認(rèn)，本協(xié)議項(xiàng)下的理賠范圍和賠付金額以主保險(xiǎn)合同約定為準(zhǔn)，涉及免賠額、自付比例等部分由乙方承擔(dān)的費(fèi)用，需乙方另行支付。4.4乙方確認(rèn)，保險(xiǎn)計(jì)劃可能存在關(guān)于特定疾病、特定藥品、就診醫(yī)院等級(jí)等的限制性條款，請(qǐng)仔細(xì)閱讀主保險(xiǎn)合同相關(guān)約定。4.5乙方確認(rèn)，如發(fā)生任何欺詐性理賠行為，甲方有權(quán)拒絕賠付，并保留向乙方或相關(guān)責(zé)任人追償及采取其他法律措施的權(quán)利。4.6除非另有約定，本協(xié)議所稱“日”指保險(xiǎn)法及主保險(xiǎn)合同中定義的“日”，即不包括當(dāng)日。第五條通知與送達(dá)5.1甲乙雙方在本協(xié)議首部載明的地址、電話、郵箱等信息為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[根據(jù)合理時(shí)間要求填寫，例如：5]個(gè)工作日書面通知對(duì)方。因未及時(shí)通知而造成后果的，由變更方承擔(dān)。5.2任何一方根據(jù)本協(xié)議向另一方發(fā)出的通知，可以通過(guò)專人遞送、掛號(hào)信、快遞服務(wù)、電子郵件、傳真或能夠確認(rèn)已送達(dá)的其他可靠方式進(jìn)行。按照上述地址發(fā)出的通知，或電子郵件、傳真發(fā)送至對(duì)方指定郵箱或號(hào)碼的，視為有效送達(dá)。第六條協(xié)議效力、變更與解除6.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，有效期為主保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)。6.2主保險(xiǎn)合同效力終止，本協(xié)議自動(dòng)終止。6.3經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更或解除本協(xié)議。甲方單方面修訂本協(xié)議相關(guān)內(nèi)容（如理賠流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等），應(yīng)至少提前[根據(jù)合理時(shí)間要求填寫，例如：30]日通過(guò)書面、電子郵件或可確認(rèn)送達(dá)的其他方式進(jìn)行通知，乙方在收到通知后不同意修訂的，有權(quán)拒絕接受修訂內(nèi)容，但此不影響其根據(jù)原協(xié)議約定行使權(quán)利。第七條法律適用與爭(zhēng)議解決7.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。7.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇一項(xiàng)：甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟/提交至[具體仲裁委員會(huì)名稱]按照其屆時(shí)有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁]。第八條其他8.1本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本協(xié)議標(biāo)的事項(xiàng)達(dá)成的完整合意，取代之前任何口頭或書面的