放射檢查協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或受檢者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身醫(yī)療需求，需要接受甲方提供的放射檢查服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方接受甲方放射檢查事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、放射檢查服務(wù)內(nèi)容及要求（一）檢查項(xiàng)目甲方將為乙方提供以下放射檢查項(xiàng)目：[具體列出檢查項(xiàng)目名稱(chēng)，如X光胸部正位片、CT腹部平掃等]（二）檢查目的乙方進(jìn)行放射檢查的目的是[詳細(xì)說(shuō)明檢查目的，例如診斷肺部疾病、排查腹部臟器病變等]（三）檢查前準(zhǔn)備1.乙方應(yīng)按照甲方的要求，在檢查前[X]小時(shí)禁食[具體食物種類(lèi)，如油膩食物等]，以確保檢查效果。2.乙方應(yīng)去除檢查部位的金屬物品，如項(xiàng)鏈、胸罩、手表等，避免影響檢查結(jié)果。3.乙方應(yīng)在檢查前告知甲方自身的病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便甲方進(jìn)行合理的檢查安排。（四）檢查過(guò)程中的配合1.在檢查過(guò)程中，乙方應(yīng)按照甲方工作人員的指示，保持正確的體位和姿勢(shì)，以便獲得清晰準(zhǔn)確的影像資料。2.乙方如有任何不適或疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)向甲方工作人員提出，以便甲方采取相應(yīng)的措施。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情和檢查需求，合理安排放射檢查項(xiàng)目和時(shí)間。要求乙方按照本協(xié)議的約定，做好檢查前準(zhǔn)備工作，并在檢查過(guò)程中予以配合。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，對(duì)乙方的放射檢查結(jié)果進(jìn)行診斷和解讀，并提供相應(yīng)的醫(yī)療建議。2.義務(wù)配備專(zhuān)業(yè)的放射檢查設(shè)備和技術(shù)人員，確保檢查設(shè)備的正常運(yùn)行和檢查技術(shù)的規(guī)范操作。向乙方詳細(xì)說(shuō)明放射檢查的流程、注意事項(xiàng)以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，保障乙方的知情權(quán)。對(duì)乙方的放射檢查資料嚴(yán)格保密，不得泄露乙方的個(gè)人隱私信息。根據(jù)乙方的檢查結(jié)果，出具客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的診斷報(bào)告，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交付乙方或其指定的人員。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解放射檢查的相關(guān)信息，包括檢查流程、注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)等。有權(quán)要求甲方對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行合理的解釋和說(shuō)明。對(duì)甲方的檢查服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定，支付放射檢查費(fèi)用。接受甲方的檢查安排，按時(shí)前往甲方指定地點(diǎn)進(jìn)行檢查。如實(shí)向甲方告知自身的病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，如有隱瞞或不實(shí)告知，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。在檢查過(guò)程中積極配合甲方工作人員，遵守檢查紀(jì)律和要求。三、費(fèi)用及支付方式（一）檢查費(fèi)用乙方本次接受甲方放射檢查的總費(fèi)用為人民幣[X]元。費(fèi)用明細(xì)如下：1.[具體檢查項(xiàng)目1]費(fèi)用：[X]元2.[具體檢查項(xiàng)目2]費(fèi)用……（二）支付方式乙方應(yīng)在檢查前[X]個(gè)工作日內(nèi)，將檢查費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。甲方銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：銀行賬號(hào)：戶(hù)名：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定，提供規(guī)范、準(zhǔn)確的放射檢查服務(wù)，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或延誤，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方因此支付的檢查費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)等直接損失。2.若甲方泄露乙方的放射檢查資料或個(gè)人隱私信息，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的約定支付檢查費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供檢查服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定做好檢查前準(zhǔn)備工作或在檢查過(guò)程中不配合甲方工作人員，導(dǎo)致檢查無(wú)法順利進(jìn)行或影響檢查結(jié)果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方有權(quán)要求乙方重新進(jìn)行檢查，并由乙方承擔(dān)重新檢查的費(fèi)用。3.若乙方隱瞞或不實(shí)告知自身病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛賠償、名譽(yù)損失等。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行及解釋均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決善后事宜。（二