變應(yīng)性鼻炎的再認(rèn)識(shí)和進(jìn)展1變應(yīng)性鼻炎（AllergicRhinitis，AR）是指特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放（主要是組胺）為開(kāi)端，有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。

變應(yīng)性鼻炎定義2

AR是全球性健康問(wèn)題全球有10-40%的人口患病中國(guó):程雷報(bào)道6.8%,王秋萍報(bào)道兒童現(xiàn)患率5.1%

變應(yīng)性鼻炎流行病學(xué)3變應(yīng)性鼻炎流行率全球性逐年增加。影響患者的生活質(zhì)量（睡眠、學(xué)習(xí)工作、社交和文娛等)。變應(yīng)性鼻炎影響生活質(zhì)量4變應(yīng)性鼻炎誘發(fā)多種疾病過(guò)敏性眼結(jié)膜炎變應(yīng)性鼻炎鼻竇炎,鼻息肉哮喘滲出性中耳炎5

變應(yīng)性鼻炎與哮喘

---流行病學(xué)聯(lián)系

變應(yīng)性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3無(wú)哮喘的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應(yīng)性1兒童哮喘患者93%有鼻炎2 成人哮喘患者58%有鼻炎31顧之燕.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào).19(1):52NaspitzCK,etal.TextbookofPediatricAsthma.2001,P223-353SpectorSL.JAllergyClinImmunol1997;99:S773-806一致性都來(lái)源于內(nèi)胚層都被覆假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮結(jié)構(gòu)細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、血管粘液腺和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相似差異性鼻粘膜上皮下豐富的血管,--鼻塞氣管富含平滑肌,-支氣管收縮變應(yīng)性鼻炎與哮喘

---鼻與支氣管組織學(xué)同源性參考文獻(xiàn)：2004年中國(guó)變應(yīng)性鼻炎與哮喘專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）7相同點(diǎn):嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等浸潤(rùn),Th2細(xì)胞因子、趨化因子、粘附分子、前炎癥介質(zhì)、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子表達(dá)調(diào)控。不同點(diǎn):支氣管粘膜上皮脫落,支氣管粘膜重塑性。鼻粘膜炎癥上皮細(xì)胞一般不脫落,粘膜重塑性有爭(zhēng)議。變應(yīng)性鼻炎與哮喘

-免疫病理學(xué)相似性:大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)鼻炎哮喘參考文獻(xiàn)：2004年中國(guó)變應(yīng)性鼻炎與哮喘專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）8鼻炎的有效治療(抗組胺藥物和/或鼻內(nèi)激素):使哮喘的癥狀改善運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管收縮反應(yīng)減輕

變應(yīng)性哮喘與鼻炎

---治療學(xué)聯(lián)系

1SpectorSL.JAllergyClinImmunol1997;99:S773-802Crystal-PetersJ,etal.JAllergyClinImmunol2002;109:57-629變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺激下氣道,加重哮喘1鼻后流涕（含炎性介質(zhì)）后流入下氣道，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)1鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達(dá)肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)1

因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮1

骨髓反應(yīng)血循環(huán)也是聯(lián)系上下氣道的一種途徑2變應(yīng)性鼻炎&支氣管哮喘:上下氣道炎癥聯(lián)系的可能機(jī)制參考文獻(xiàn)：1.NaspitzCK,etal.TextbookofPediatricAsthma.2001 2.BousquetJ,etal.Allergy2003;58:691-70610

變應(yīng)性鼻炎&支氣管哮喘:一個(gè)氣道,一種疾病(Oneairway,Onedisease)Grossman1997年提出：“一個(gè)氣道，一種疾病”概念，認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎與哮喘有廣泛聯(lián)系與共同發(fā)病機(jī)制。11MiteMoldPollenCat常見(jiàn)呼吸道變應(yīng)原12速發(fā)相&遲發(fā)相速發(fā)相(EPR)遲發(fā)相(LPR)時(shí)間開(kāi)始再次接觸變應(yīng)原<15min2-4h高峰12.5±0.5min5-12h持續(xù)1.5±0.5h1至數(shù)天進(jìn)行/程度快/較輕慢/較重發(fā)生率單純EPR(35%)單純LPR(25%)雙相(40%)

參考文獻(xiàn)：2004年中國(guó)變應(yīng)性鼻炎與哮喘專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）13血管擴(kuò)張血管通透性增加支氣管平滑肌收縮VesselH1受體速發(fā)相最主要介質(zhì):組胺組胺

鼻部:流涕,鼻塞,噴嚏,鼻癢支氣管:喘息皮膚:蕁麻疹參考文獻(xiàn)：1.王德云.變態(tài)反應(yīng)性鼻炎臨床與實(shí)驗(yàn)研究,19962.藥理學(xué).高等醫(yī)學(xué)院校教材14嗜酸粒細(xì)胞趨化因子嗜酸粒細(xì)胞活化因子(IL-5)粘附分子(ICAM-1，VCAM-1)遲發(fā)相特征:嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)致慢性炎癥ECP,MBP,EDN等強(qiáng)堿性蛋白組織損傷與慢性炎癥嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞跨血管游走,組織浸潤(rùn)釋放鼻部:持續(xù)鼻塞支氣管:反復(fù)喘息皮膚:濕疹1

KayAB,etal.NEnglJMed2001;344(1):30-72王德云.變態(tài)反應(yīng)性鼻炎臨床與實(shí)驗(yàn)研究15BousquetJetal.NEnglJMed1990支氣管粘膜ChanezPetal.AmJRespirCritCareMed1999鼻粘膜

變應(yīng)性鼻炎&哮喘:

大量嗜酸粒細(xì)胞組織浸潤(rùn)

16嗜酸粒細(xì)胞:氣道變應(yīng)性炎癥中起重要作用嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)和活化是遲發(fā)相鼻粘膜最主要的病理學(xué)改變。1一些實(shí)驗(yàn)證實(shí)，活化的嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量與哮喘嚴(yán)重程度呈相關(guān)性。21.王德云.變態(tài)反應(yīng)性鼻炎臨床與實(shí)驗(yàn)研究2.Allery.2000,55:53-6117“最輕持續(xù)性炎癥”是非常重要的新概念變應(yīng)性鼻炎是慢性炎癥性疾病,患者在某一時(shí)期過(guò)敏原接觸量可能很少,此時(shí)沒(méi)有癥狀,但鼻粘膜炎癥仍然存在:表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量及ICAM-1的表達(dá)高于正常。MINIMALPERSISTENTINFLAMMATION(MPI)最輕持續(xù)性炎癥參考文獻(xiàn):1.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.2.RiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-718癥狀炎癥

0,1110100024681012癥狀閾值參考文獻(xiàn):.Ciprandietal,JAllergyClinImmunol1996最輕持續(xù)性炎癥最輕持續(xù)性炎癥存在于螨過(guò)敏常年性變應(yīng)性鼻炎螨過(guò)敏原(μg/g灰塵）癥狀炎癥

19MinimalpersistentinflammationisalsoPresentinpatientswithseasonalallergicrhinitisV.Ricca,M.Landi,P.Ferrero,A.Bairo,C.Tazzer,G.W.CanonicaandG.CiprandiRiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7gw111199最輕持續(xù)性炎癥存在于花粉過(guò)敏季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎20最輕持續(xù)性炎癥

花粉季節(jié)中癥狀時(shí)輕時(shí)重,時(shí)有時(shí)無(wú)粘膜炎癥在整個(gè)花粉季節(jié)中持續(xù)存在21癥狀是變應(yīng)性疾病冰山之頂部,易察覺(jué)

炎癥是冰山之實(shí)體,較隱匿參考文獻(xiàn):RiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-722治療不能以臨床癥狀作為唯一指標(biāo)和目的治療還應(yīng)針對(duì)粘膜炎癥反應(yīng)，有必要對(duì)變應(yīng)性炎癥的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)（如：將鼻粘膜刮片和嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)作為臨床常規(guī)檢測(cè)）在患者暴露于過(guò)敏原的全過(guò)程進(jìn)行長(zhǎng)期抗過(guò)敏治療，比對(duì)癥治療更合理

最輕持續(xù)性炎癥概念:對(duì)治療的指導(dǎo)意義參考文獻(xiàn):RiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-723季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎

(SeasonalAllergicRhinitis，SAR): 由季節(jié)性吸入的室外變應(yīng)原(花粉為主)導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)常年性變應(yīng)性鼻炎

(PerennialAllergicRhinitis，PAR):由常年性吸入的室內(nèi)變應(yīng)原(塵螨為主)導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)

變應(yīng)性鼻炎的傳統(tǒng)分類(lèi)：根據(jù)致病因素-變應(yīng)原24提示致病因素有利于防治

傳統(tǒng)分類(lèi)的意義參考文獻(xiàn)：2004年中國(guó)變應(yīng)性鼻炎與哮喘專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）25一些患者對(duì)不同季節(jié)多種花粉過(guò)敏,可表現(xiàn)為常年性癥狀某地區(qū)或國(guó)家的季節(jié)性花粉過(guò)敏原，在其它國(guó)家地區(qū)可能是常年性過(guò)敏原常年性過(guò)敏原如塵螨在某些地區(qū)，也有顯著的季節(jié)差異許多患者對(duì)多種變應(yīng)原過(guò)敏，其癥狀常年存在，但呈季節(jié)性加重上述患者較難按傳統(tǒng)法歸類(lèi)。傳統(tǒng)分類(lèi)的不足26ARIA的制定2001年WHO召開(kāi)變應(yīng)性鼻炎的處理和預(yù)防工作會(huì)議出版ARIA手冊(cè)，ARIA指AllergicRhinitisanditsImpactonAsthmaARIA手冊(cè)論述變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)理、診斷、治療及其與哮喘關(guān)系的進(jìn)展供醫(yī)護(hù)人員使用27變應(yīng)性鼻炎的ARIA分類(lèi):

根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度(對(duì)生活質(zhì)量的影響)Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.

間歇性≤4天/周或病程≤4周持續(xù)性>4天/周且病程

>4周輕度睡眠正常日?；顒?dòng)、體育鍛煉和娛樂(lè)正常工作學(xué)習(xí)正常無(wú)令人煩惱的癥狀中-重度下列一項(xiàng)或多項(xiàng)：不能正常睡眠日常活動(dòng)、體育鍛煉、娛樂(lè)等受影響不能正常工作和學(xué)習(xí)有令人煩惱的癥狀28輕度間歇性輕度持續(xù)性中-重度間歇性中-重度持續(xù)性避免過(guò)敏原和刺激

免疫療法鼻內(nèi)減充血?jiǎng)?<10天)或口服減充血?jiǎng)?/p>

局部用色酮

鼻內(nèi)激素口服或局部非鎮(zhèn)靜H1受體拮抗劑ARIA分類(lèi)的意義:病情程度分類(lèi)有助于階梯式治療的制定29對(duì)癥治療和治療粘膜慢性炎癥相結(jié)合持續(xù)性鼻炎患者需要較長(zhǎng)期維持用藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的有效治療,有利于控制下呼吸道疾病以及避免并發(fā)癥ARIA對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療意見(jiàn)Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.30持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者應(yīng)作哮喘評(píng)估,

持續(xù)性哮喘患者應(yīng)作鼻炎評(píng)估很好控制鼻炎，才有利于控制并存的哮喘變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患者，應(yīng)采用綜合治療方案，口服治療藥物可能對(duì)鼻炎和下氣道癥狀都有效。ARIA對(duì)變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的治療意見(jiàn)Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.31減充血?jiǎng)┲委焹?yōu)點(diǎn): 迅速改善鼻塞癥狀副作用:全身應(yīng)用:高血壓,心悸,煩躁,焦慮,震顫,失眠,頭疼,黏膜干燥,甲亢加重等。局部應(yīng)用:藥物性鼻炎用法： 一般連續(xù)使用不宜超過(guò)10日參考文獻(xiàn)：2004年中國(guó)變應(yīng)性鼻炎與哮喘專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）32皮質(zhì)類(lèi)固醇一般不推薦全身應(yīng)用治療變應(yīng)性鼻炎,局部應(yīng)用治療變應(yīng)性鼻炎是一大進(jìn)展優(yōu)點(diǎn): 能緩解所有鼻部癥狀，包括鼻塞用法： 中重度和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的一線治療藥物，ARIA不推薦用于輕度間歇性患者參考文獻(xiàn)：

1.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide. 2.2004年中國(guó)變應(yīng)性鼻炎與哮喘專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）33皮質(zhì)類(lèi)固醇缺點(diǎn)或副作用: 起效慢：6-12小時(shí)生效，最大療效在數(shù)天后產(chǎn)生1 長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育是否有影響迄無(wú)定論2長(zhǎng)期應(yīng)用可致局部鼻黏膜干燥?

出血,真菌感染，應(yīng)用不得法可致鼻中隔穿孔2注意事項(xiàng)： 對(duì)變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患者，糖皮質(zhì)激素經(jīng)鼻與吸入（經(jīng)支氣管）兩種途徑給藥，可致over-treatment2與副作用的疊增11.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.2.2004年中國(guó)變應(yīng)性鼻炎與哮喘專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）34抗組胺藥物優(yōu)點(diǎn)：快速緩解癥狀：1小時(shí)內(nèi)1口服（全身應(yīng)用）可同時(shí)改善伴隨的眼部癥狀1以及下呼吸道癥狀2缺點(diǎn)或副作用3：非抗炎性抗組胺藥對(duì)鼻堵效果差第一代抗組胺藥有明顯嗜睡作用特非那定，阿司咪唑明確有心臟毒性Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.GrantJAetal.JAllertyClinImmunol1995;95:923-323.2004年中國(guó)變應(yīng)性鼻炎與哮喘專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）35抗組胺藥物用法： 抗組胺藥物是變應(yīng)性鼻炎治療的首選1用藥，適于各種類(lèi)型變應(yīng)性鼻炎22004年中國(guó)變應(yīng)性鼻炎與哮喘專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）

Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.36當(dāng)選用致敏原（標(biāo)準(zhǔn)化）浸液恰當(dāng)，并堅(jiān)持治療3～5 年，免疫治療通常有效ARIA指出：發(fā)展中國(guó)家不推薦應(yīng)用免疫治療，因 致敏原浸液沒(méi)有純化，有發(fā)生潛在危險(xiǎn)可能性WHO建議將免疫治療用的變應(yīng)原提取物（allergen extract,AE)改稱(chēng)為變應(yīng)原疫苗（allergen vaccine,AV),并指出，AV必須標(biāo)準(zhǔn)化， 在目前條件下，由屋塵、細(xì)菌、白色念珠菌制備的 AV不能使用。免疫治療參考文獻(xiàn)：1.2004年中國(guó)變應(yīng)性鼻炎與哮喘專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）

2.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.37變應(yīng)性鼻炎是IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，速發(fā)相反應(yīng)最主要介質(zhì)是組胺，遲發(fā)相特征是嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)致慢性炎癥。理想的抗過(guò)敏藥應(yīng)同時(shí)治療速發(fā)相與遲發(fā)相反應(yīng)。“最輕持續(xù)性炎癥”是一重要概念。對(duì)暴露于過(guò)敏原的全過(guò)程進(jìn)行長(zhǎng)期抗過(guò)敏治療，比對(duì)癥治療更合理。

小結(jié)38ARIA對(duì)變應(yīng)性鼻炎根據(jù)病情程度分類(lèi)，提出階梯治療方案。ARIA推薦抗組胺藥物適于各類(lèi)型變應(yīng)性鼻炎，是首選用藥。強(qiáng)調(diào)“一個(gè)氣道，一種疾病”概念，對(duì)變應(yīng)性鼻炎的有效治療,有利于控制相關(guān)氣道疾病。小