內(nèi)容一、本院近期兩例結(jié)節(jié)病影像學(xué)回顧二、胸部結(jié)節(jié)病影像學(xué)診斷的交流1、“以假亂真”使你失去信心？2、影像學(xué)與病理相關(guān)性對(duì)比（深入認(rèn)識(shí)影像特征）3、結(jié)節(jié)病影像檢查與診斷的擴(kuò)展4、結(jié)節(jié)?。篜ET-CT的應(yīng)用？病例：1王某某，女性，63歲。影像號(hào)4196045患者5天前體檢行胸部CT提示雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)影，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙肺條索影，左肺上葉下舌段膨脹不全，左肺下葉支擴(kuò)，右側(cè)葉間胸膜結(jié)節(jié)狀增厚。主訴：無(wú)明顯咳嗽咳痰，輕度活動(dòng)后氣短，否認(rèn)發(fā)熱、胸痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀。進(jìn)一步行全身PET/CT提示縱膈多區(qū)、雙側(cè)肺門(mén)區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，代謝活性增高。左肺下葉局限性支氣管擴(kuò)張，雙肺少許條索影，陳舊性改變。門(mén)診以“縱膈淋巴結(jié)腫大”收入院。查血腫瘤指標(biāo)：CA125、CA199、CA153、CA242、癌胚抗原、甲胎蛋白均未見(jiàn)異常。住院后行支氣管鏡透壁活檢：縱隔第四、七組淋巴結(jié)提示：粉染纖維素樣變性組織間見(jiàn)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)少量支氣管粘膜上皮。臨床診斷：血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶53.35U（升高）,結(jié)合影像、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)，考慮肺結(jié)節(jié)病可能大。PET圖SUV值最大3.9，最小3.4延時(shí)SUV值：最大3.3，最小2.5病例：2李某某，男，45歲，影像號(hào)：0004141878主訴：咳嗽10天，余無(wú)特殊。2月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，無(wú)明顯晝夜差異，無(wú)明顯咳痰，無(wú)痰中帶血等。伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，伴有畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)、盜汗、乏力等，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，給予抗感染治療，患者體溫降至正常，但咳嗽持續(xù)存在。查胸部CT見(jiàn)雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)影，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，外院查腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常，門(mén)診以“肺部陰影”收入院。入院后行支氣管超聲內(nèi)鏡檢查，可見(jiàn)4R組淋巴結(jié)、7組淋巴結(jié)腫大，分別于上述兩處超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺，送病理活檢?？v隔淋巴結(jié)穿刺活檢結(jié)果提示：粉染纖維素樣變性組織間見(jiàn)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并見(jiàn)少量支氣管粘膜上皮。中科院腫瘤醫(yī)院病理學(xué)檢查：符合肉芽腫性炎，需鑒別結(jié)核；與本院組織活檢提示肉芽腫性病變一致。臨床診斷：綜合患者癥狀、影像及病理結(jié)果，診斷為肺結(jié)節(jié)病。本院病理圖：炎性肉芽腫本院兩例經(jīng)臨床、影像、病理診斷為結(jié)節(jié)病，回顧其影像特征：1、胸內(nèi)結(jié)節(jié)?、蚱?；2、肺病變?yōu)槲⒔Y(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)（胸膜下及支氣管血管周圍）及纖維灶；3、密集堆積模式的肺門(mén)及縱隔的淋巴結(jié)腫大，邊界清楚，大小不等，

CT增強(qiáng)均勻強(qiáng)化，PET呈高代謝的程度不一；4、例2，腫大淋巴結(jié)已經(jīng)侵及腹部（右膈腳區(qū)）；左肺內(nèi)較大的結(jié)

節(jié)高代謝；5、隨著臨床治療，淋巴結(jié)與肺部病灶明顯縮小。定義與標(biāo)準(zhǔn)：在美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）與歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）結(jié)節(jié)病共識(shí)中，其定義包含了下列要點(diǎn)：①原因不明；②多系統(tǒng)受累，尤以肺、眼、皮膚受損居多；③青年及中年發(fā)??；④病理為非干酪性上皮樣肉芽腫，排除其他已知原因；⑤免疫特點(diǎn)：皮膚遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)受抑制，病變處的Th1細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)。文獻(xiàn)認(rèn)為，嚴(yán)格地講，診斷應(yīng)滿足定義全部條件。在定義中，無(wú)一項(xiàng)內(nèi)容可單獨(dú)確診該病，無(wú)論臨床、影像還是病理，甚至有臨床表現(xiàn)、影像支持及組織學(xué)證據(jù)時(shí)，結(jié)節(jié)病的診斷也非完全肯定的，無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)。該病的診斷強(qiáng)調(diào)綜合臨床、影像學(xué)、病理，并排除其他可能致肉芽腫樣改變的原因后，方可確診，體現(xiàn)了定義中的“原因不明”，具有排他性。北京胸科醫(yī)院張立群等認(rèn)為對(duì)結(jié)節(jié)病診斷采取一定程度的從嚴(yán)是正確的，否則激素誤治的后果是可怕的。結(jié)節(jié)病影像學(xué)檢查及診斷認(rèn)識(shí)上需要更新影像學(xué)的檢查方法：胸片：傳統(tǒng)方法；超聲：多用于篩查；常規(guī)CT：常用的、基本胸部檢查HRCT：是肺部重要的應(yīng)用方法MRI：用此方法看什么？核醫(yī)學(xué)與PET-CT：傳統(tǒng)的67鎵檢查結(jié)節(jié)病缺乏特異性，現(xiàn)很少使用；那么PET-CT具有多大的價(jià)值？影像學(xué)表現(xiàn)：綜合影像學(xué)評(píng)判，尋找特異性征象，做定性診斷；檢出多系統(tǒng)病灶，即病變的定位、定量；

搜尋式檢查，例如無(wú)名熱等，而檢出結(jié)節(jié)病。注：Kveim實(shí)驗(yàn)已不再是結(jié)節(jié)病診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法；肺泡灌洗液CD4/CD8比值+SACE是臨床有效的方法40多年前，Siltzbach根據(jù)胸片對(duì)結(jié)節(jié)病分5期0期：正常；Ⅰ期：僅有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；Ⅱ期：肺門(mén)淋巴結(jié)腫大+肺實(shí)質(zhì)病變；Ⅲ期：僅有肺實(shí)質(zhì)病變；Ⅳ期：纖維化。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的分期是基于胸部X線片的表現(xiàn)，迄今基于HRCT的結(jié)節(jié)病分期尚未被確認(rèn)。上述分期對(duì)判斷預(yù)后及預(yù)測(cè)不經(jīng)治療而自然消退有一定價(jià)值。60-90%的Ⅰ期患者可發(fā)生自然消退，而在Ⅲ期僅有10-20%（原著B(niǎo)rettM,etal.薛蘊(yùn)菁等主譯：肺部高分辨CT診斷精要2015.1版）國(guó)內(nèi)1993年“結(jié)節(jié)病診斷及治療方案”(第三次修訂)，將胸部結(jié)節(jié)病分為3期。Ⅰ期：肺門(mén)淋巴結(jié)腫大,而肺部無(wú)異常；ⅡA期：肺部彌漫性病變，同時(shí)有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；ⅡB期：肺部彌漫性病變，不伴有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；Ⅲ期：肺纖維化。胸部結(jié)節(jié)病，影像表現(xiàn)特異性差，與一些疾病鑒別困難：-——包括檢出、評(píng)判需要綜合影像學(xué)。胸部結(jié)節(jié)病影像：肺部及胸膜病變、淋巴結(jié)病變、心臟病變。胸部結(jié)節(jié)病CT影像可具有典型、不典型表現(xiàn)。胸部結(jié)節(jié)病PET-CT，評(píng)價(jià)意義不僅限于胸部。心臟結(jié)節(jié)病MRI應(yīng)用，尤其結(jié)節(jié)病者出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或其他心臟不適。胸外結(jié)節(jié)病需要綜合影像學(xué)：中樞神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)、脊柱、肝脾等。Thegreatmimic:PictorialreviewofdifferentialdiagnosesofpulmonarysarcoidosisPosterNo.:P-0077Congress:ESTI2015Type:EducationalPosterAuthors:J.P.A.Lopes,M.Sim?es,O.Fernandes,L.Figueiredo;Lisbon/PTDOI:10.1594/esti2015/P-0077以假亂真：肺結(jié)節(jié)病鑒別診斷回顧淋巴結(jié)腫大：結(jié)節(jié)病與淋巴瘤可能對(duì)診斷失去信心？蛋殼樣鈣化：結(jié)節(jié)病與矽肺Fig.3:AxialHRCTscansshowconglomeratemassesintheupperlobes,witharchitecturaldistortionandfibroticchanges(A)ina45year-oldmanwithsarcoidosisand(B)ina43year-oldmanwithsilicosis.Perihilardistributionismoreevidentinthepatientwithsarcoidosis.塊狀纖維化、結(jié)構(gòu)破壞：結(jié)節(jié)病與矽肺Fig.4:(A)AxialHRCTscanshowsaperipheralconsolidationwithairbronchogramintherightupperlobeofa28year-oldwomanwithsarcoidosismimicking(B)organizingpneumoniarepresentedherebyasimilarconsolidationintheleftlowerlobeofa63year-oldwoman.Notethedistinctivemicronodularlesionsinthepatientwithsarcoidosis.周圍的肺實(shí)變伴空氣支氣管征：結(jié)節(jié)病與肺炎Fig.5:AxialHRCTscansshowresemblingfindingsoffocalinterlobularseptalthickening(A)intherightupperlobeofa53year-oldmanwithsarcoidosisand(B)intherightlowerlobeofa59year-oldmanwithsmallcellcarcinomaintherighthilum(notshown).局灶性不規(guī)則間隔增厚：結(jié)節(jié)病與小細(xì)胞肺癌薄壁囊性模式：結(jié)節(jié)病與朗漢斯病Fig.7:(A)AxialHRCTscanofa75year-oldwomanwithsarcoidosisshowsMosaicattenuationpatternandreticulardensitiessimilartoobserved(B)ina49year-oldwomanwithchronicextrinsicallergicalveolitis.馬賽克模式和網(wǎng)狀高密度：結(jié)節(jié)病與過(guò)敏性肺泡炎Fig.8:AxialHRCTscansshowreticularpatternandhoneycombing(A)intheupperlobesofa58year-oldmanwithsarcoidosisand(B)inthelowerlobesofa55year-oldmanwithUIP.網(wǎng)狀模式和蜂窩：結(jié)節(jié)病與普通型間質(zhì)性肺炎Fig.9:(A)AxialHRCTscanshowsextensivefindingsofgroundglassattenuation,associatedtotractionbronchiectasisandreticulationina75year-oldwomanwithsarcoidosis.(B)NotethesimilaritieswiththeaxialHRCTscanofa67year-oldwomanwithNSIP,althoughthegroundglassattenuationareasarelessextensiveandhaveapreferentialsubpleuraldistribution.大量磨玻璃密度伴牽拉性支擴(kuò)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：結(jié)節(jié)病與非特異性間質(zhì)性肺炎多灶性低密度區(qū)并呈馬賽克模式：結(jié)節(jié)病與閉塞性細(xì)支氣管炎Fig.11:Markedparenchymaldestructionwithlargebullaeformation(A)ina53year-oldmanwithstageIVsarcoidosisand(B)ina36year-oldmanwithsevereemphysematousdisease.顯著的肺實(shí)質(zhì)破壞并肺大泡形成：結(jié)節(jié)病與嚴(yán)重的肺氣腫以上的“以假亂真”病例瀏覽，使得結(jié)節(jié)病影像診斷很難接下來(lái)，我們結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)節(jié)病影像表現(xiàn)與病理的對(duì)應(yīng)關(guān)系結(jié)節(jié)病的組織學(xué)特征是非干酪樣肉芽腫。肉芽腫中心有組織細(xì)胞、類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成的核，該核被淋巴細(xì)胞、散在分布的漿細(xì)胞和各種數(shù)量不等的纖維母細(xì)胞及外周的膠原包繞。微小肉芽腫結(jié)節(jié)的特點(diǎn)：與肺組織分界清楚、單個(gè)孤立于肺間隔內(nèi)，或三五個(gè)、十幾個(gè)成簇狀沿淋巴管周圍間隙分布。結(jié)節(jié)病的病理組織學(xué)結(jié)節(jié)病在影像學(xué)上的基本病變淋巴結(jié)腫大；微結(jié)節(jié)、實(shí)變、腫塊、呼吸道病變（支氣管狹窄或閉塞、肺不張、GGO、馬賽克灌注、空氣潴留）、纖維化（網(wǎng)狀影、牽拉性支擴(kuò)、纖維化塊、囊性或蜂窩灶等）淋巴管周微結(jié)節(jié)常累及肺的4種結(jié)構(gòu)：①肺門(mén)旁支氣管血管束周圍間質(zhì)；②小葉中心（支氣管血管束周圍）間質(zhì)；③胸膜下間質(zhì)、④小葉間隔?！葱纬商卣餍訦RCT影像所見(jiàn)（BrettM,etal著.薛蘊(yùn)菁等主譯：肺部高分辨CT診斷精要2015.1版）淋巴管周微結(jié)節(jié)HRCT上的4種表現(xiàn)1、支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)4、小葉間隔結(jié)節(jié)

3、胸膜下結(jié)節(jié)另見(jiàn)結(jié)節(jié)病不典型征：不均肺內(nèi)侵潤(rùn)（肉芽腫性病變?cè)诜闻蓍g隔和小血管周圍的聚集，不伴肺泡炎）2、小葉中心結(jié)節(jié)PulmonarySarcoidosis:TypicalandAtypicalManifestationsatHigh-ResolutionCTwithPathologicCorrelation（RadioGraphics2010;30:1567–1586?Publishedonline10.1148/rg.306105512）之一：Themostcommonpatterniswell-defined,bilateral,symmetrichilarandrightparatracheallymphnodeenlargement.Bilateralhilarlymphnodeenlargement,aloneorincombinationwithmediastinallymphnodeenlargement,occursinanestimated95%ofpatientsaffectedwithsarcoidosis(4,8,9).最典型的表現(xiàn)：95%淋巴結(jié)受累可表現(xiàn)為：邊界清楚、雙側(cè)性、對(duì)稱性肺門(mén)及右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大（注：形如希臘字母

）或者表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，伴或不伴縱隔淋巴結(jié)腫大。λFigure2.Typical(a,b)andatypical(c,d)radiologicfindingsoflymphadenopathyinfourpatientswithsarcoidosis.(a)Axialcontrastmaterial–enhancedCTscanshowstypicalbilateralandsymmetrichilar(arrows)andsubcarinal(*)lymphadenopathy.(b)AxialunenhancedCTscanobtainedattheleveloftheleftpulmonaryarteryshowsenlargementofrightparatrachealandlefthilarlymphnodes(arrows).Althoughtherighthilumisnotshown,ittoowasaffected.(c)AxialunenhancedCTscanshowspunctatecalcificationsofhilarlymphnodes(arrows),apatternthatalsooccursinotherchronicgranulomatousdiseases.(d)Axialcontrast-enhancedCTscanshowsbilateraleggshell-likecalcificationsofhilarandmediastinallymphnodes(arrows),findingsthatwarranttheinclusionofsilicosisinthedifferentialdiagnosisinthiscase.典型的結(jié)節(jié)病不典型的結(jié)節(jié)病之二：之三：ABCT圖A：肺結(jié)節(jié)?。旱湫偷牧馨凸芘苑植嫉奈⒔Y(jié)節(jié)灶（箭）病理圖B：大量包繞支氣管壁及直接位于正常支氣管上皮下方的上皮樣肉芽腫（長(zhǎng)箭）之四：Figure4.Axialhigh-resolutionCTscansobtainedattheleveloftheupperlobes(a)andcarina(b)inapatientwithpulmonarysarcoidosisshowafibrotic-cicatricialpatternofdisease,withmultiplelesionsinaperibronchovasculardistribution.Characteristicfeaturesofchronicdiseasearedepicted,includingtractionbronchiectasis,severearchitecturaldistortion,volumeloss,andinterlobularseptalthickening.Coalescentirregularmasslikeopacities(whitearrows)andacalcifiedrightlowerparatrachealnode(blackarrowinb)alsoareseen.Mosaicattenuation,whichismostvisibleina,presumablyresultsfromairwaydistortionduetofibrosis.肺結(jié)節(jié)?。豪w維瘢痕型，表現(xiàn)為支氣管、血管周圍分布的多發(fā)性病變。包括牽拉性的支擴(kuò)，嚴(yán)重扭曲結(jié)構(gòu)、體積縮小、肺小葉間隔增厚。其間伴不規(guī)則塊樣高密度影（白箭），另見(jiàn)鈣化的氣管旁淋巴結(jié)（黑箭）。小氣道阻塞而導(dǎo)致的馬賽克征。之五：Figure5.Typicalmanifestationsofpulmonarysarcoidosis.(a)Axialhigh-resolutionCTscanshowsmultiplemicronoduleswithaperibronchovasculardistributioninbothlungs,predominantlyintheupperandmiddlelobes.Oneclusterofnodulesintheperipheryoftheleftupperlobe(arrow)hascoalescedtoformaconglomeratelesion(macronodule).(b)Coronalreformattedimagefromhigh-resolutionCTclearlyshowsupper-lobepredominanceofthemicronodules.(c)Low-magnificationphotomicrographofacoronalslicefromthelowerpartoftherightupperlobeshowsmultipleconfluentgranulomasinfiltratingtheperibronchovascular(arrows)andsubpleural(arrowheads)interstitium.肺結(jié)節(jié)病典型表現(xiàn)：軸位圖：主要在兩肺上葉和中葉并分布于支氣管、血管周圍的多發(fā)性微結(jié)節(jié)。左上葉周圍多發(fā)性簇狀結(jié)節(jié)凝聚成團(tuán)（巨大結(jié)節(jié)）冠狀位圖：顯示左上肺巨大結(jié)節(jié)更優(yōu)越。低倍鏡病理圖：暗的部分為分布于血管、支氣管周圍（黃箭）、胸膜下間隙（箭頭）融合的肉芽腫侵潤(rùn)。這種特征需記下：簇狀多結(jié)節(jié)---融合巨大結(jié)節(jié)（星云征‘‘galaxy’’sign）病灶分布：支氣管、血管周圍及胸膜下間隙Figure6.HRCTscanshowsseverallarge,ill-definednodulesandareasofconsolidationresultingfromtheconfluenceofmultipleparenchymalmicronodulescomposedofnumeroustinygranulomasinbothlungs.Finenodularopacitiesareseenaroundthelargenodules(whitearrows),andsmalllow-attenuationspotsthatcorrespondtothespacesbetweenpartiallycoalescentsmallnodulesarevisibleperipherally.Thisappearancehasbeentermedthesarcoid

galaxysign.Distortionoftherightmajorfissureisalsoseen(blackarrow).TypicalfindingsofsarcoidonHRCT,includinghilarandmediastinallympha-denopathy,bronchovasc-ularbeading（串珠）andfissuralnodularity.

AxialHRCTimageillustratingthe‘‘galaxy’’sign(arrowhead).Notethewidespreadmediastinalandhilarlymphadenopathyandmoretypicalappearancesofsarcoidosisincludingfissuralnodularity.讓我們?cè)購(gòu)?qiáng)化一下！HawtinK.E.etal./ClinicalRadiology65(2010)642–650之六：Figure7.AxialHRCTshowsbilateralenlargementandperipheralcalcificationofmediastinalandhilarlymphnodes(arrows).Calcificationalsoisvisiblewithinbilateralhilarparenchymalmassesformedbymultiplecoalescentnoduleswithaperibronchovasculardistribution.Histologicanalysisofaspecimenobtainedattransbronchialbiopsyofoneofthemassesshowedsarcoidgranulomas.Conglomeratemassesandeggshell-likenodalcalcificationsalsomaybeseeninsilicosis,buttheyaremoretypicallyposteriorlysituatedwithintheupperlobes,notinhilarlocations.之七：雙側(cè)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大及淋巴結(jié)邊緣鈣化（箭）；血管、支氣管周圍分布的多發(fā)性融合的結(jié)節(jié)并由此形成的位于雙側(cè)肺門(mén)區(qū)的實(shí)質(zhì)性腫塊內(nèi)也可見(jiàn)鈣化。標(biāo)本組織學(xué)為結(jié)節(jié)病性的肉芽腫。融合性腫塊及蛋殼樣的結(jié)狀鈣化也可見(jiàn)于矽肺，但后者更典型的位于上葉后部，而不是在肺門(mén)區(qū)。之八：Figure8.SarcoidosisinapatientwithahistoryofstageIIIprimarycutaneousmalignantmelanoma.(a)Contrast-enhancedCTscansshowpulmonarynodules(arrow)insubpleural(right)andfissural(left)regions.Avideo-assistedthoracoscopicsurgicalbiopsywasperformed.(b)Low-powerphotomicrographobtainedathistopathologicanalysisshowsasubpleuralnodulethatisdarkerincolorbecauseofanthracosis.(c)Photomicrographobtainedathigherpowershowsmultiplenonnecroticgranulomas(arrows)expandingtheinterstitiumthatsurroundsthesubpleuralnodule.結(jié)節(jié)病，有原發(fā)性皮膚惡性黑色素瘤Ⅲ期病史。增強(qiáng)CT顯示肺結(jié)節(jié)（白箭）位于胸膜下和葉裂區(qū)。胸腔鏡活檢：低倍鏡見(jiàn)胸膜下黑顏色的碳末結(jié)節(jié)；高倍鏡下則顯示胸膜下結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)性非壞死性肉芽腫（黃箭）。之九：Figure?9.?Alveolarsarcoidpatternofairspaceconsolidationinpulmonarysarcoidosis.Axialhigh-resolutionCTscanshowsalveolarconsolidationintheleftupperlobeandpatchysubpleuralalveolaropacitiesintherightupperlobe.Architecturaldistortionandtractionbronchiectasis,signsoffibrosis,alsoarevisible,mainlyintherightupperlobe.肺結(jié)節(jié)?。罕憩F(xiàn)為肺氣道實(shí)變模式——肺泡肉樣瘤型。CT顯示左上葉肺泡實(shí)變、右上葉片狀的胸膜下肺泡高密度。肺結(jié)構(gòu)破壞、牽拉性支擴(kuò)、纖維化征，以右上葉為主。Figures10,11.GGOinpulmonarysarcoidosis.(10)HRCTdepictspatchyGGOresultingfrommultiplecoalescentmicronodulesinaperibronchovascularandsubpleuraldistribution.Otherchangesdepicted,allofwhichareindicativeoffibrosis,includetractionbronchiectasis,architecturaldistortion,cysticlesions,andseptalthickening.(11a)HRCTshowsadiffuseground-glasspatternproducedbymultipleconfluentmicronodules,withassociatedbronchiectasis.(11b)MagnifiedHRCToftherightlungclearlydepictsseparatenodulesinasubpleural(blackarrow)andfissural(whitearrow)distributionandalongthebronchovascularbundles(arrowheads).(11c)High-powerphotomicrographofaspecimenobtainedatwedgebiopsyshowsanaccumulationofinterstitialgranulomas(white*),whichcausesathickenedappearanceoftheinteralveolarsepta,andacinargranulomas(black*),whichformintheinterstitiumofthealveolarwallandprotrudeintothealveoli(arrowheads).之十：肺結(jié)節(jié)?。耗ゲＡв埃℅GO）圖10：肺部片狀GGO并與分布在支氣管血管周圍及胸膜下的多數(shù)密集的微結(jié)節(jié)灶融合；還可見(jiàn)纖維化及牽拉性支擴(kuò)、病變結(jié)構(gòu)破壞，囊性病變以及間隔增厚。圖11a：彌漫性GGO模式，是由多數(shù)的微結(jié)節(jié)融合而成。圖11b：HRCT放大圖描述各自位于胸膜下（黑箭）、葉間裂（白箭）分布的結(jié)節(jié)，以及沿支氣管血管束分布的結(jié)節(jié)（箭頭）。圖11c：活檢標(biāo)本高倍鏡示，一個(gè)間質(zhì)肉芽腫的積聚（白*），它引起肺泡內(nèi)間隔增厚及腺泡肉芽腫（黑*），肉芽腫在肺泡壁的間隙形成并突入肺泡內(nèi)（箭頭）。圖10圖11a圖11b圖11c補(bǔ)丁狀磨玻璃灶關(guān)于結(jié)節(jié)病CT增強(qiáng)掃描的問(wèn)題結(jié)節(jié)病腫大的淋巴結(jié)在CT增強(qiáng)掃描圖上呈均勻性強(qiáng)化，這種特點(diǎn)是結(jié)節(jié)病之病理決定的：結(jié)節(jié)病肉芽腫，文獻(xiàn)名稱2種：非壞死性肉芽腫（nonnecroticgranulomas），或稱非干酪性肉芽腫（non-caseatinggranulomas）

。淋巴結(jié)的中、輕度均勻強(qiáng)化并不能反映肉芽腫的進(jìn)展與非活動(dòng)，而這種活動(dòng)與靜止甚至自限性的病理變化能夠在PET上評(píng)價(jià)（代謝成像）。增強(qiáng)掃描還可以通過(guò)觀察腫大淋巴結(jié)邊緣、有無(wú)融合以及內(nèi)部的壞死而判斷良惡，或結(jié)核病。對(duì)此，實(shí)際意義不及MRI平掃、PET.25例結(jié)節(jié)病均有淋巴結(jié)腫大：腫大淋巴結(jié)多密度均勻，輪廓清楚，無(wú)明顯融合傾向，增強(qiáng)中度以上均勻強(qiáng)化。（張波緒等，醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2016年（26）：1.本院的例1淋巴結(jié)CT強(qiáng)化表現(xiàn)：各期均勻強(qiáng)化平掃結(jié)節(jié)?。河跋駥W(xué)檢查與診斷的擴(kuò)展心臟結(jié)節(jié)?。哼m合于MRI檢查

SeminUltrasoundCTMRI35:215-224C2014心壁延時(shí)強(qiáng)化BalanA.etal./ClinicalRadiology65(2010)750e760延時(shí)12分鐘增強(qiáng)掃描，心壁病變強(qiáng)化過(guò)去認(rèn)為心臟結(jié)節(jié)?。–S）很少，但調(diào)查結(jié)果：美國(guó)至少25%結(jié)節(jié)病存在心臟受累，該病13-25%死于此；日本更高，有58-85%結(jié)節(jié)病死于心臟受侵。多是死亡后尸檢發(fā)現(xiàn)。SeminUltrasoundCTMRI35:215-224C2014圖A：軸位MRA發(fā)現(xiàn)脾臟多發(fā)性低信號(hào)灶。圖B為注射造影劑的后期，發(fā)現(xiàn)脾臟病灶有強(qiáng)化，因此說(shuō)明并不是囊腫而是多發(fā)性肉芽腫。還需要注意到，心肌前下壁有延時(shí)強(qiáng)化，考慮有心臟結(jié)節(jié)病。神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病SeminUltrasoundCTMRI35:215-224C2014

T1-weightedMRimageofthebrainbefore(A)andaftercontrast(B)administrationillustratingenhancementalongtheopticnervesheathsmoreconspicuousontheright(arrow).右圖：MRIofthebrain(axialandcoronal)aftercontrastadministrationshowingfloridleptomeningealenhancement,whichistypicalinvolvementofneurosarcoidosis(arrows).B圖：沿右側(cè)視神經(jīng)鞘強(qiáng)化的結(jié)節(jié)灶腦的柔腦膜明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，呈典型中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病：亞急性下肢輕癱。結(jié)節(jié)病性脊髓炎并柔腦脊膜異常強(qiáng)化骨關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)病T1、T2ofthespineshowmultiplefocallesionswithinthevertebrae(whitearrows)withaconvexmarginwiththemarrowfat.A“target”lesion(grayarrows)withfatwithinthelesiononT1.(ImagecourtesyofDrKausikMukherjee,UniversityHospitalofWales,Cardiff,UK.)MRIimagesoflargejointsarcoidarthropathy.(a)Sagittaland(b)axial,T2-weighted,fat-suppressed,MRIsequencesshowmarkedtenosynovitis(arrows)andanklearthropathywitheffusion(arrowhead)inayoungmalewitha6-weekhistoryofbilateralankleswelling.Ultrasound-guidedbiopsyconfirmedthepresenceofmultiplenon-caseatinggranulomasconsistentwithsarcoidarthropathy.BalanA.etal./ClinicalRadiology65(2010)750e760踝關(guān)節(jié)腫脹6周，顯著的腱鞘炎及關(guān)節(jié)積液?；顧z：多發(fā)性非干酪性肉芽腫。椎體多發(fā)性局灶病變，T1WI可見(jiàn)病灶內(nèi)由脂肪環(huán)繞形成的“靶”病變MR的DWI評(píng)價(jià)腫大的淋巴結(jié)伴淋巴結(jié)壞死的轉(zhuǎn)移灶B=0B=1000B=0B=1000不伴淋巴結(jié)壞死的轉(zhuǎn)移灶B=0B=1000何杰金氏淋巴瘤良性淋巴結(jié)病B=0B=1000HolzapfelK.etal.EuropeanJournalofRadiology72(2009)381–387該研究認(rèn)為，惡性淋巴結(jié)DWI上，ADC值較良性淋巴結(jié)低?？勺鳛殍b別良性、惡性淋巴結(jié)的影像手段之一。結(jié)節(jié)病：PET-CT的應(yīng)用（常用18F-FDG作為示蹤劑

）UseofintegratedFDG-PET/CTinsarcoidosisKrügerS.etal./ClinicalImaging32(2008)269–273SeveralbenigndiseasesofthelunghavebeenreportedtobeassociatedwithincreasedFDGuptake.False-positivefindingswithanSUVhigherthan2.5,whichissuggestiveofmalignantdisease,havebeenreportedininflammatoryandgranulomatousprocesses,suchasaspergillosis,tuberculosis,Wegener'sgranulomatosis,andsarcoidosis[6,7].幾種良性肺疾病可表現(xiàn)FDG高攝取，SUV值可高于2.5從而誤認(rèn)為惡性疾病。已報(bào)告，在炎性和肉芽腫形成過(guò)程中的疾病諸如：曲霉菌病、結(jié)核病、Wegener‘s肉芽腫及結(jié)節(jié)病。………………該文章小結(jié)：在結(jié)節(jié)病的PET-CT診斷中，常常誤入“惡性病變”之陷阱。因此需要綜合其他資料及影像學(xué)分析評(píng)價(jià)。平均SUV值9.8平均SUV值3.8KrügerS.etal./ClinicalImaging32(2008)269–273兩例SUV值差距大EurJNuclMedMolImaging(2008)35:1537–1543。ClinicalRadiology70(2015)787e800。女，78歲，多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病女，66歲，多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病文獻(xiàn)認(rèn)為，18F-FDGPET-CT在結(jié)節(jié)病檢查中是很有價(jià)值的技術(shù)：獲得全身性活動(dòng)性炎的分布定位圖；特別適用于發(fā)現(xiàn)胸外結(jié)節(jié)??；診斷心臟結(jié)節(jié)?。ɑ蚺cMRI配合）；用于隨訪結(jié)節(jié)病治療效果。MellerJetal.18F-FDGPET/CTinFeverofUnknownOriginJournalofNuclearMedicine;Jan2007無(wú)明原因發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin,FUO。1961年,petersdorf等定義為38.3℃或以上，持續(xù)2-3周或更長(zhǎng)時(shí)間并住院一周仍不能明確診斷，1991年，durack等做了修訂）病人中，結(jié)節(jié)病作為非感染性炎性類疾病位于其中，采用PET-CT可發(fā)現(xiàn)高攝取的胸內(nèi)或胸外淋巴結(jié)。女，52歲，無(wú)明原因發(fā)熱。原因：子宮橫紋肌肉瘤JournalofNuclearMedicine;Jan2007男性，65歲，主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤血管移植術(shù)后，長(zhǎng)時(shí)期發(fā)熱6年。PET-CT高攝取，為移植血管及周圍反復(fù)感染所致。JournalofNuclearMedicine;Jan2007巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）2例非特異性血管炎1例JournalofNuclearMedicine;Jan2007。InternationalJournalofMolecularImaging，2011。例1例2VaidyanathanS.etal./ClinicalRadiology70(2015)787e800A39-year-oldwomanwithsystemicconstitutionalsymptomsandmultiplehepaticandspleniclesionsonconventionalimaginghadundergonealiverbiopsythatwasnegative.TheMIPPETimage(left)showeddisseminatedfociofintenseFDGuptakeatmultiplevisceralandnon-visceralsites.AnaxialfusedPET/CTimage(right)showedalargeareaofconfluentmetabolicabnormalityintheleftlobeofliver.Thiswassubjectedtoultrasound-guidedbiopsyandadiagnosisofsarcoidosiswasconfirmed.女，39歲，系統(tǒng)性的全身癥狀，常規(guī)影像檢查發(fā)現(xiàn)肝、脾多發(fā)性病變，經(jīng)肝穿活檢陰性。PET圖顯示多發(fā)性的明顯高攝取病灶，分布于內(nèi)臟及非內(nèi)臟部位。融合圖可見(jiàn)肝左葉大的代謝異常區(qū)，超聲引導(dǎo)下活檢證實(shí)為結(jié)節(jié)病。ClinicalNuclearMedicine?Volume36,Number8,August2011

A50-year-oldwomanpresentedwithdrynessofmouth,offandonfever,bilateralparotidswelling,recurrentvaginitis,backache,severeconstipation,andanalexfoliation.Shewasaknowndiabeticonoralhypoglycemics.Herhemogramwasnormal,liverandrenalfunctionswerewithinnormallimits.Herserumangiotensinconvertingenzymelevelwasraised—116U/L(normal＜50U/L).Onthebasisoftheclinicalfeatures,aworkingdiagnosisofSjogrensyndromewasmade(Siccasyndrome).Awhole-bodyscanrevealedmultiplehotspotsintheribs,rightischium,sternum(notshownhere),andvertebrae(A).Adifferentialdiagnosisofmyeloma,metastases,andmultifocalskeletaltuberculosiswasmade.Herfeverdidnots