門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則一、掛號與分診1.掛號服務(wù)-掛號窗口工作人員應(yīng)態(tài)度和藹、語言文明，使用文明用語接待患者，杜絕使用生冷、硬、頂?shù)炔涣颊Z言。對患者的詢問要耐心解答，不得以任何理由與患者發(fā)生爭吵。如每發(fā)現(xiàn)一次與患者爭吵現(xiàn)象，扣減相關(guān)工作人員績效分5分；使用不文明用語，每次扣3分。-嚴(yán)格遵守掛號時(shí)間，不得擅自離崗、串崗。掛號時(shí)間應(yīng)在醫(yī)院顯著位置公布，不得隨意更改。如出現(xiàn)擅自離崗情況，每發(fā)現(xiàn)一次扣減相關(guān)工作人員績效分4分；隨意更改掛號時(shí)間，每次扣科室績效分10分。-掛號工作人員應(yīng)準(zhǔn)確、快速地為患者辦理掛號手續(xù)，掛號信息錄入準(zhǔn)確率要達(dá)到99%以上。每出現(xiàn)一次掛號信息錄入錯(cuò)誤，未造成嚴(yán)重后果的，扣相關(guān)工作人員績效分2分；若因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致患者延誤就診等不良后果的，扣10分，并追究相關(guān)責(zé)任。2.分診服務(wù)-分診護(hù)士應(yīng)熟悉各科室專家、普通門診醫(yī)師出診信息及專業(yè)特長，能準(zhǔn)確、合理地為患者進(jìn)行分診。分診準(zhǔn)確率要達(dá)到95%以上。每出現(xiàn)一次分診錯(cuò)誤，扣分診護(hù)士績效分3分；若因分診錯(cuò)誤導(dǎo)致患者病情延誤等嚴(yán)重后果的，扣15分，并由科室進(jìn)行嚴(yán)肅處理。-對急危重癥患者，分診護(hù)士應(yīng)立即開辟綠色通道，優(yōu)先安排就診，并及時(shí)通知相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行急救處理。未及時(shí)開辟綠色通道導(dǎo)致患者救治延誤的，扣分診護(hù)士績效分20分，同時(shí)追究科室管理責(zé)任。-分診臺(tái)應(yīng)保持整潔、干凈，物品擺放整齊。分診護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情地引導(dǎo)患者，維持好候診秩序。若分診臺(tái)衛(wèi)生狀況差，物品雜亂，每次扣分診護(hù)士績效分2分；對患者引導(dǎo)不主動(dòng)、候診秩序混亂的，每次扣3分。二、門診病歷書寫1.基本要求-門診病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。書寫不使用規(guī)定墨水的，每份病歷扣醫(yī)師績效分1分。-病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫存在錯(cuò)別字、語句不通順等情況，每處扣0.5分；涂改嚴(yán)重影響病歷可讀性的，每份扣3分。-門診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成書寫，一般患者應(yīng)在就診結(jié)束后即時(shí)完成，急危重癥患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。未及時(shí)書寫病歷的，每份扣醫(yī)師績效分5分；未注明補(bǔ)記時(shí)間的，每份扣2分。2.內(nèi)容要求-一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、住址、聯(lián)系電話等應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確。每缺一項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤一項(xiàng)，扣0.5分。-主訴：應(yīng)簡明扼要，能準(zhǔn)確反映患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。主訴書寫不規(guī)范、不能準(zhǔn)確反映主要問題的，每份扣1分。-現(xiàn)病史：應(yīng)詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過等情況?，F(xiàn)病史記錄不完整，重要信息缺失的，每份扣2-5分，根據(jù)缺失程度而定。-既往史、個(gè)人史、家族史：應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行詢問并記錄。每漏寫一項(xiàng)重要內(nèi)容，扣1分。-體格檢查：應(yīng)記錄與疾病診斷相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。體格檢查記錄不全面的，每份扣1-3分。-輔助檢查：應(yīng)記錄患者本次就診前已做的相關(guān)檢查結(jié)果。未記錄或記錄錯(cuò)誤輔助檢查結(jié)果的，每項(xiàng)扣0.5分。-診斷：診斷應(yīng)明確、規(guī)范，如有初步診斷和修正診斷，應(yīng)分別記錄。診斷不明確、不規(guī)范的，每份扣2分。-治療意見：應(yīng)包括藥物治療（藥名、劑量、用法）、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目、飲食及休息注意事項(xiàng)等。治療意見不完整、不明確的，每份扣1-3分。三、門診診斷與治療1.診斷準(zhǔn)確性-門診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析，做出準(zhǔn)確的診斷。診斷符合率應(yīng)達(dá)到90%以上。每月統(tǒng)計(jì)診斷不符合病例，每出現(xiàn)一例不符合病例，扣醫(yī)師績效分5分。-對于疑難病癥，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。未及時(shí)組織會(huì)診導(dǎo)致診斷延誤的，每次扣管床醫(yī)師績效分10分，同時(shí)追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。2.治療合理性-治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病情、診斷和身體狀況制定，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。不合理使用藥物（如無指征用藥、超劑量用藥、重復(fù)用藥等），每例扣醫(yī)師績效分3分；不合理使用檢查項(xiàng)目（如過度檢查、不必要的檢查等），每項(xiàng)扣2分。-對于需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。未嚴(yán)格掌握手術(shù)指征進(jìn)行手術(shù)的，每次扣主刀醫(yī)師績效分20分，并進(jìn)行嚴(yán)肅的內(nèi)部調(diào)查和處理。-治療過程中應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。若因未及時(shí)觀察病情、調(diào)整治療方案導(dǎo)致患者病情惡化的，扣管床醫(yī)師績效分15分，同時(shí)追究科室責(zé)任。四、門診用藥管理1.處方書寫-處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求書寫，包括患者一般信息、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。處方書寫不規(guī)范（如藥品名稱書寫錯(cuò)誤、劑型規(guī)格不明確、用法用量不清楚等），每張?zhí)幏娇坩t(yī)師績效分1分。-處方醫(yī)師簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽。發(fā)現(xiàn)代簽處方情況，每張扣代簽醫(yī)師和被代簽醫(yī)師績效分各5分。-處方的開具應(yīng)符合藥品適應(yīng)證、禁忌證等規(guī)定。超適應(yīng)證用藥的，每張?zhí)幏娇坩t(yī)師績效分3分。2.藥品調(diào)配與發(fā)放-藥房工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照處方進(jìn)行調(diào)配藥品，做到“四查十對”。調(diào)配藥品錯(cuò)誤，未造成嚴(yán)重后果的，每次扣調(diào)配人員績效分5分；若導(dǎo)致患者用藥錯(cuò)誤等不良后果的，扣15分，并追究相關(guān)責(zé)任。-藥品發(fā)放時(shí)應(yīng)向患者詳細(xì)交代用法用量、注意事項(xiàng)等。未向患者交代清楚的，每次扣發(fā)放人員績效分2分。-藥房應(yīng)定期對藥品進(jìn)行盤點(diǎn)、檢查，確保藥品質(zhì)量。若發(fā)現(xiàn)過期、變質(zhì)藥品仍在藥房存放的，每發(fā)現(xiàn)一種扣藥房負(fù)責(zé)人績效分5分，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。3.抗菌藥物使用管理-嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情合理選用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物的，每次扣醫(yī)師績效分5分。-抗菌藥物使用率應(yīng)控制在規(guī)定范圍內(nèi)。門診抗菌藥物使用率超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，每超過1個(gè)百分點(diǎn)，扣科室績效分2分。-應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥物的指征。無指征預(yù)防性使用抗菌藥物的，每次扣醫(yī)師績效分3分。五、門診護(hù)理服務(wù)1.基礎(chǔ)護(hù)理-門診護(hù)士應(yīng)熱情接待患者，主動(dòng)為患者提供幫助，協(xié)助患者完成就診流程。對患者態(tài)度冷漠、不主動(dòng)提供幫助的，每次扣護(hù)士績效分3分。-做好候診患者的健康教育工作，通過發(fā)放宣傳資料、播放健康科普視頻等方式，向患者普及疾病防治知識。未按要求開展健康教育工作的，每次扣科室績效分5分。-保持門診各區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生整潔，定期進(jìn)行清潔消毒。衛(wèi)生檢查不合格的，每次扣相關(guān)責(zé)任護(hù)士績效分2分。2.護(hù)理操作-護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作（如注射、輸液、采血等）。操作不規(guī)范，未造成嚴(yán)重后果的，每次扣操作人員績效分3分；若導(dǎo)致患者發(fā)生感染、局部損傷等不良后果的，扣10分，并追究相關(guān)責(zé)任。-嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保用藥、治療等的準(zhǔn)確性。每出現(xiàn)一次查對錯(cuò)誤，未造成嚴(yán)重后果的，扣護(hù)士績效分5分；造成嚴(yán)重后果的，扣20分，并進(jìn)行嚴(yán)肅處理。-對急危重癥患者的護(hù)理應(yīng)及時(shí)、到位，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救工作。搶救配合不及時(shí)的，每次扣相關(guān)護(hù)士績效分10分。3.護(hù)理文書書寫-護(hù)理文書應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的護(hù)理情況。書寫不規(guī)范、存在錯(cuò)別字、涂改等情況，每份護(hù)理文書扣護(hù)士績效分1分。-未按時(shí)完成護(hù)理文書書寫的，每份扣3分。護(hù)理文書記錄內(nèi)容與實(shí)際護(hù)理情況不符的，每份扣5分。六、門診感染防控1.消毒隔離-各門診科室應(yīng)按照醫(yī)院感染管理要求，對診療設(shè)備、物品等進(jìn)行定期消毒。消毒記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確。未按要求進(jìn)行消毒或消毒記錄不完整的，每次扣科室績效分3分。-嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，治療室、換藥室等區(qū)域應(yīng)保持清潔、無菌。發(fā)現(xiàn)無菌操作不規(guī)范的，每次扣操作人員績效分5分。-對傳染病患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施。未按規(guī)定進(jìn)行隔離的，每次扣科室績效分10分，并及時(shí)進(jìn)行整改。2.醫(yī)療廢物管理-醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集、存放，有明顯的標(biāo)識。未分類收集醫(yī)療廢物的，每次扣科室績效分5分。-醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和路線進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)記錄應(yīng)完整。未按規(guī)定轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物或轉(zhuǎn)運(yùn)記錄不完整的，每次扣責(zé)任人員績效分3分。-嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。發(fā)現(xiàn)此類情況，每次扣科室績效分10分，并追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。七、門診醫(yī)患溝通1.溝通內(nèi)容與方式-門診醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，向患者詳細(xì)解釋病情、診斷、治療方案等。未與患者進(jìn)行有效溝通的，每次扣相關(guān)人員績效分3分。-溝通方式應(yīng)親切、和藹、耐心，使用通俗易懂的語言。因溝通方式不當(dāng)引起患者不滿的，每次扣相關(guān)人員績效分5分。2.溝通效果評估-定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)患溝通的滿意度。患者對醫(yī)患溝通不滿意率超過5%的，扣科室績效分8分，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育。-及時(shí)處理患者的投訴和意見。對患者投訴處理不及時(shí)或處理不當(dāng)?shù)?，每次扣相關(guān)人員績效分10分。八、門診醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范-門診各科室應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估，制定相應(yīng)的防范措施。未定期開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估或未制定防范措施的，扣科室績效分10分。-對高風(fēng)險(xiǎn)診療操作應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)