血液?？浦匕Y單元危重癥患者診療和管理中國(guó)專家共識(shí)（2025年版）要點(diǎn)解讀危重癥診療的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與概述危重癥早期識(shí)別與診斷分層治療策略目錄第四章第五章第六章并發(fā)癥綜合管理精細(xì)化護(hù)理監(jiān)測(cè)多學(xué)科協(xié)作管理共識(shí)背景與概述1.血液重癥單元定義與收治標(biāo)準(zhǔn)專為血液系統(tǒng)危重癥患者設(shè)計(jì)，配備血液病專科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)及針對(duì)性監(jiān)測(cè)設(shè)備（如造血功能動(dòng)態(tài)評(píng)估儀）。?？苹匕Y監(jiān)護(hù)單元包括急性白血病伴多器官衰竭、造血干細(xì)胞移植后嚴(yán)重并發(fā)癥（如GVHDIV級(jí)）、重度血小板減少伴顱內(nèi)出血等危及生命的血液急癥。明確收治指征根據(jù)病情危重程度（SOFA評(píng)分≥6分或qSOFA≥2分）及血液?？铺卣鳎ㄈ绻撬枰种破诟腥撅L(fēng)險(xiǎn)）動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)護(hù)等級(jí)。分層管理原則輸入標(biāo)題循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)Delphi專家論證通過(guò)3輪德?tīng)柗品ㄕ{(diào)研全國(guó)42家血液病中心臨床數(shù)據(jù)，對(duì)87項(xiàng)診療條目達(dá)成＞85%的專家共識(shí)度同步參考EBMT（2023）、NCCN（2024）指南更新內(nèi)容，在移植后VOD診斷標(biāo)準(zhǔn)等6個(gè)方面實(shí)現(xiàn)國(guó)際接軌納入2019-2024年我國(guó)血液重癥登記系統(tǒng)中6342例病例進(jìn)行回顧性分析，驗(yàn)證血小板輸注閾值等12項(xiàng)核心指標(biāo)的臨床適用性引用147篇文獻(xiàn)（含21篇Blood、Leukemia等頂刊最新研究），對(duì)CAR-T相關(guān)腦病管理等9個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題采用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)評(píng)定國(guó)際指南對(duì)標(biāo)真實(shí)世界數(shù)據(jù)驗(yàn)證共識(shí)制定方法與循證依據(jù)高危治療并發(fā)癥患者涵蓋接受CD19/CD22雙靶點(diǎn)CAR-T治療、異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生GVHD或TMA等嚴(yán)重并發(fā)癥的成年患者（≥16歲）血液病急危重癥明確適用于急性白血病化療后膿毒癥、淋巴瘤腫瘤溶解綜合征、骨髓衰竭合并致命性出血等5大類血液科特有危重癥特殊人群管理針對(duì)老年（＞60歲）血液腫瘤患者、合并基礎(chǔ)心肺疾病患者提供個(gè)體化臟器支持方案010203目標(biāo)人群與核心適用范圍危重癥早期識(shí)別與診斷2.血液病特異性預(yù)警指標(biāo)血小板動(dòng)態(tài)變化：血小板計(jì)數(shù)驟降（<50×10?/L）或持續(xù)下降趨勢(shì)，提示出血風(fēng)險(xiǎn)或骨髓抑制加重，需警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或膿毒癥。乳酸脫氫酶（LDH）異常升高：LDH水平短期內(nèi)顯著上升（>2倍基線值）可能反映腫瘤溶解綜合征、溶血危象或淋巴瘤進(jìn)展。中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）與感染關(guān)聯(lián)：ANC<0.5×10?/L伴不明原因發(fā)熱或炎癥指標(biāo)（如PCT、CRP）升高，需優(yōu)先考慮侵襲性真菌或耐藥菌感染。SOFA評(píng)分改良應(yīng)用針對(duì)血液病患者增加血小板消耗指數(shù)(PCI)和造血重建評(píng)分(HRS)兩個(gè)維度心功能特殊評(píng)估蒽環(huán)類藥物史患者需加做心肌應(yīng)變率成像，LVEF>50%但GLS<-15%提示亞臨床心衰神經(jīng)功能量化監(jiān)測(cè)采用改良的HE評(píng)分(0-4級(jí))聯(lián)合EEG持續(xù)監(jiān)測(cè)，尤其關(guān)注CAR-T治療后免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征(ICANS)多器官功能障礙評(píng)估體系PCT>2ng/ml但24小時(shí)增幅<50%需考慮非感染性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)降鈣素原動(dòng)態(tài)分析對(duì)于粒缺伴肺部浸潤(rùn)患者，檢出病原體拷貝數(shù)>10?/ml具有確診價(jià)值肺泡灌洗液宏基因組檢測(cè)IL-6>1000pg/ml+IFN-γ>150pg/ml提示CRS，需與膿毒癥休克進(jìn)行受體表達(dá)譜差異分析細(xì)胞因子風(fēng)暴鑒別ADAMTS13活性<5%合并schistocytes>1%可確診TMA，需與膿毒癥DIC進(jìn)行血管性血友病因子多聚體分析移植后微血管病鑒別感染性/非感染性危重癥鑒別分層治療策略3.原發(fā)病緊急干預(yù)方案針對(duì)伴有TP53突變或復(fù)雜核型的患者，采用Venetoclax聯(lián)合去甲基化藥物的靶向治療，72小時(shí)內(nèi)完成骨髓穿刺和流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)，根據(jù)原始細(xì)胞比例調(diào)整治療方案高危組強(qiáng)化方案對(duì)于粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者，在病原學(xué)診斷前即需啟動(dòng)廣譜抗生素（如美羅培南+萬(wàn)古霉素）聯(lián)合抗真菌治療，并通過(guò)血清學(xué)檢測(cè)（G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)）動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果感染并發(fā)癥優(yōu)先處理呼吸支持分級(jí)：Ⅰ級(jí)（鼻導(dǎo)管吸氧）適用于輕度ARDS患者（氧合指數(shù)200-300mmHg）；Ⅱ級(jí)（高流量氧療）用于中度ARDS（氧合指數(shù)100-200mmHg）；Ⅲ級(jí)（機(jī)械通氣）針對(duì)重度ARDS（氧合指數(shù)<100mmHg）需采用肺保護(hù)性通氣策略循環(huán)支持分層：根據(jù)血管活性藥物評(píng)分（VIS）劃分支持強(qiáng)度，VIS<10為Ⅰ級(jí)（容量復(fù)蘇為主），VIS10-20為Ⅱ級(jí)（多巴胺/去甲腎上腺素單藥），VIS>20為Ⅲ級(jí)（聯(lián)合血管加壓素及正性肌力藥物）腎臟替代治療指征：符合"FOUT"標(biāo)準(zhǔn)（液體過(guò)負(fù)荷>10%、尿素氮>36mmol/L、尿毒癥癥狀、血鉀>6.5mmol/L）時(shí)啟動(dòng)CRRT，根據(jù)代謝紊亂程度選擇枸櫞酸或肝素抗凝方案支持治療強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)CAR-T細(xì)胞治療窗口期推薦在化療后骨髓增生低下期（ANC<0.5×10?/L）進(jìn)行淋巴細(xì)胞采集，預(yù)處理方案需根據(jù)腫瘤負(fù)荷調(diào)整（低負(fù)荷采用FC方案，高負(fù)荷需聯(lián)合環(huán)磷酰胺）雙特異性抗體應(yīng)用原則對(duì)于CD19/CD22陽(yáng)性復(fù)發(fā)難治患者，在CRS預(yù)防（托珠單抗預(yù)充）基礎(chǔ)上，采用階梯式劑量遞增方案（初始0.5μg/d，每72小時(shí)倍增至目標(biāo)劑量15μg/d）靶向治療與免疫調(diào)節(jié)時(shí)機(jī)并發(fā)癥綜合管理4.早期識(shí)別與分層干預(yù)通過(guò)SOFA評(píng)分和qSOFA評(píng)分系統(tǒng)快速識(shí)別高危患者，結(jié)合血培養(yǎng)、炎癥因子檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)膿毒癥休克的精準(zhǔn)分級(jí)。針對(duì)不同分層采取差異化的液體復(fù)蘇策略（如晶體液/膠體液選擇）和血管活性藥物（去甲腎上腺素優(yōu)先）的階梯式應(yīng)用。多模態(tài)監(jiān)測(cè)與目標(biāo)導(dǎo)向治療采用PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整MAP（≥65mmHg）、ScvO2（≥70%）等目標(biāo)參數(shù)。同時(shí)整合床旁超聲評(píng)估容量反應(yīng)性，避免過(guò)度復(fù)蘇導(dǎo)致的肺水腫。膿毒癥休克搶救流程分層診斷與靶向治療基于ISTH標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DIC進(jìn)行分期（顯性/非顯性），結(jié)合血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體等指標(biāo)制定個(gè)體化方案。顯性DIC階段優(yōu)先使用肝素抗凝聯(lián)合凝血因子替代（如纖維蛋白原濃縮物），非顯性階段側(cè)重原發(fā)病控制。血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡針對(duì)血液病合并血小板減少患者，采用TEG/ROTEM監(jiān)測(cè)凝血功能，指導(dǎo)血小板輸注閾值（活動(dòng)性出血時(shí)維持PLT≥50×10?/L）及抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）的合理應(yīng)用。凝血功能障礙控制規(guī)范并發(fā)癥綜合管理急性臟器功能替代指征精細(xì)化護(hù)理監(jiān)測(cè)5.血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)采用超聲心動(dòng)圖、脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PiCCO）等技術(shù)，實(shí)時(shí)評(píng)估心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及收縮功能，尤其關(guān)注造血干細(xì)胞移植后毛細(xì)血管滲漏綜合征患者的循環(huán)狀態(tài)。無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者實(shí)施橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)追蹤平均動(dòng)脈壓（MAP）和心臟指數(shù)（CI），指導(dǎo)血管活性藥物劑量調(diào)整。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)通過(guò)舌下微循環(huán)成像或正交偏振光譜成像（OPS）技術(shù)，早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥或移植物抗宿主?。℅VHD）相關(guān)的微循環(huán)障礙。微循環(huán)灌注評(píng)估分層隔離管理根據(jù)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）分級(jí)（ANC<500/mm3需層流病房），結(jié)合呼吸道/消化道病原體篩查結(jié)果（如CMV、EBV-DNA載量）制定個(gè)體化隔離方案。靶向抗感染策略對(duì)發(fā)熱伴粒細(xì)胞缺乏患者，48小時(shí)內(nèi)完成降鈣素原（PCT）、G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)及宏基因組測(cè)序（mNGS），精準(zhǔn)覆蓋細(xì)菌、真菌及耐藥菌感染。環(huán)境消殺標(biāo)準(zhǔn)化每日高頻接觸表面（如監(jiān)護(hù)儀旋鈕）采用含氯消毒劑擦拭，空氣凈化系統(tǒng)需達(dá)到ISO5級(jí)潔凈度，定期監(jiān)測(cè)曲霉菌孢子濃度。免疫重建監(jiān)測(cè)通過(guò)淋巴細(xì)胞亞群（CD4+/CD8+比值）、免疫球蛋白定量動(dòng)態(tài)評(píng)估免疫功能恢復(fù)情況，調(diào)整預(yù)防性抗感染方案。免疫抑制患者感染防控要點(diǎn)三階梯式鎮(zhèn)痛方案對(duì)移植后黏膜炎患者，按WHO三階梯原則從非甾體抗炎藥過(guò)渡到阿片類藥物，聯(lián)合局部利多卡因凝膠控制疼痛，避免呼吸抑制。要點(diǎn)一要點(diǎn)二鎮(zhèn)靜深度滴定采用RASS評(píng)分調(diào)控丙泊酚/右美托咪定用量，維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)（RASS-1~0分），確保每日喚醒評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腸道GVHD患者，優(yōu)先選擇低脂、低渣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑；重度腸功能障礙時(shí)啟用全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖及甘油三酯水平。要點(diǎn)三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與營(yíng)養(yǎng)支持策略多學(xué)科協(xié)作管理6.整合電子病歷系統(tǒng)與實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)血常規(guī)、凝血功能、病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果的實(shí)時(shí)同步，確保多學(xué)科團(tuán)隊(duì)基于統(tǒng)一數(shù)據(jù)決策。數(shù)據(jù)共享平臺(tái)血液科與重癥醫(yī)學(xué)科每日聯(lián)合查房，共同評(píng)估患者原發(fā)病進(jìn)展、器官功能狀態(tài)及治療反應(yīng)，動(dòng)態(tài)調(diào)整抗感染、免疫調(diào)節(jié)及支持治療策略。實(shí)時(shí)聯(lián)合查房建立24小時(shí)響應(yīng)機(jī)制，針對(duì)粒細(xì)胞缺乏伴膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等急癥，由血液科、ICU、微生物室、影像科專家聯(lián)合制定個(gè)體化方案。標(biāo)準(zhǔn)化會(huì)診流程血液-重癥團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制第二季度第一季度第四季度第三季度階梯式監(jiān)護(hù)降級(jí)營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)心理干預(yù)整合家屬培訓(xùn)計(jì)劃根據(jù)器官功能恢復(fù)情況，逐步減少監(jiān)護(hù)頻率（如從連續(xù)心電監(jiān)護(hù)過(guò)渡到間歇監(jiān)測(cè)），并轉(zhuǎn)移至血液科普通病房，避免病情反復(fù)。由營(yíng)養(yǎng)科定制高蛋白飲食計(jì)劃，康復(fù)科指導(dǎo)漸進(jìn)式床旁活動(dòng)，改善因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肌萎縮和代謝紊亂。心理醫(yī)師介入評(píng)估焦慮/抑郁狀態(tài)，針對(duì)化療后或移植后患者提供認(rèn)知行為療法，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化視頻教程和實(shí)操演練，指導(dǎo)家屬掌握導(dǎo)管護(hù)理、感染征象識(shí)別等居家照護(hù)技能。康復(fù)期過(guò)渡管理路徑結(jié)構(gòu)化隨訪方案出院后第1、3、6個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，重