心理評估報告確認(rèn)協(xié)議甲方（使用者）：[使用者姓名或名稱]身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：[使用者證件號碼]聯(lián)系地址：[使用者聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[使用者聯(lián)系電話]乙方（評估師/機(jī)構(gòu)）：[評估師姓名/機(jī)構(gòu)名稱]執(zhí)業(yè)資格/機(jī)構(gòu)許可證號：[評估師資質(zhì)/機(jī)構(gòu)許可證號]聯(lián)系地址：[評估師/機(jī)構(gòu)聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[評估師/機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]鑒于乙方依據(jù)甲方請求或相關(guān)規(guī)定，對甲方（或其指定的評估對象，以下簡稱“評估對象”）于[評估日期]實(shí)施了心理評估，并已生成《[心理評估報告名稱]》（報告日期：[報告日期]）（以下簡稱“評估報告”），甲方現(xiàn)需接收并確認(rèn)該評估報告。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)、倫理規(guī)范，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以茲共同遵守：第一條甲方確認(rèn)已接收評估報告甲方明確確認(rèn)已合法獲取完整的《[心理評估報告名稱]》。甲方已通過[閱讀/聽讀/摘要解讀等方式，選擇一項(xiàng)并填寫]方式，完整閱讀（或了解）了評估報告的全部內(nèi)容，包括但不限于評估目的、評估背景、所使用的評估工具及說明、評估對象的主要信息呈現(xiàn)、評估結(jié)果（含各項(xiàng)得分、量表解釋等）、基于結(jié)果的初步分析、形成的結(jié)論性意見（若適用，包括診斷或建議性結(jié)論）、報告的局限性說明、潛在風(fēng)險提示（如自傷、自殺風(fēng)險、風(fēng)險行為提示等）以及乙方提供的其他相關(guān)說明或建議。第二條甲方理解評估報告的性質(zhì)與作用甲方理解，本評估報告是基于評估對象在[評估日期]左右的時間內(nèi)，提供的信息和表現(xiàn)所做出的專業(yè)判斷和描述，旨在反映評估對象當(dāng)時的心智狀態(tài)、行為特征或特定心理功能水平。甲方認(rèn)識到：（一）評估報告僅為專業(yè)參考，其結(jié)論并非絕對或永久不變，可能受到評估時點(diǎn)、評估對象合作程度、信息完整性等多種因素影響。（二）報告中的診斷（若有）是根據(jù)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)做出的專業(yè)建議，需要由具備資質(zhì)的主治醫(yī)師結(jié)合其他臨床信息進(jìn)行最終確認(rèn)和解釋。（三）本報告不能替代專業(yè)的心理咨詢、心理治療、教育指導(dǎo)、職業(yè)規(guī)劃或法律/行政決定等。如需相關(guān)服務(wù)或決策，甲方應(yīng)當(dāng)就報告內(nèi)容咨詢乙方或其他相應(yīng)的專業(yè)人士。第三條甲方確認(rèn)評估報告的用途甲方確認(rèn)接收或使用本評估報告的目的為[請明確填寫具體用途，例如：個人自我了解、為尋求心理治療做準(zhǔn)備、用于學(xué)業(yè)/職場推薦、作為司法/行政程序中的參考依據(jù)等]。甲方承諾，將僅將本評估報告用于上述約定目的，或根據(jù)乙方明確指示的、與上述目的直接相關(guān)的特定用途，不會將報告內(nèi)容泄露給任何未獲得合法授權(quán)的第三方，亦不會用于任何違法、侵權(quán)或損害他人權(quán)益的用途。甲方理解并同意，在涉及兒童、未成年人或受保護(hù)人群時，相關(guān)法律法規(guī)及倫理規(guī)范可能要求其承擔(dān)額外的保密或報告義務(wù)（例如，為防范虐待、忽視等）。第四條風(fēng)險告知與理解乙方已向甲方充分告知理解評估報告內(nèi)容可能帶來的潛在影響，包括但不限于認(rèn)知上的壓力、情緒上的波動、可能引發(fā)的不適感受，或基于報告結(jié)論采取行動可能涉及的風(fēng)險。甲方確認(rèn)已了解上述風(fēng)險提示，并理解或同意自行承擔(dān)因接收、理解、接受或可能基于本報告內(nèi)容進(jìn)行自我反思、尋求幫助或采取其他行動而可能產(chǎn)生的任何后果。第五條甲方提問權(quán)與乙方溝通義務(wù)甲方擁有權(quán)就評估報告的內(nèi)容、解釋、建議或理解上的疑問，通過[書面咨詢、預(yù)約面談、電話、電子郵件等方式，選擇或列舉]向乙方提出。乙方在接到甲方合理咨詢請求后，將根據(jù)專業(yè)能力和時間安排，以適當(dāng)方式對甲方提出的、與其專業(yè)職責(zé)相關(guān)的問題提供解釋或指引。甲方理解乙方可能無法對所有問題進(jìn)行詳盡解答，特別是在超出其專業(yè)范圍或需要跨學(xué)科合作時。第六條保密責(zé)任重申（若適用）若評估報告包含涉及第三方（如監(jiān)護(hù)人、單位、案件相關(guān)人員等）的信息，乙方承諾依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及職業(yè)倫理規(guī)范對第三方信息予以保密，除非獲得該第三方明確授權(quán)或法律規(guī)定要求披露。甲方作為報告接收方，亦需遵守相應(yīng)的保密要求，妥善保管報告，防止信息泄露。第七條協(xié)議生效本協(xié)議自甲方（或其授權(quán)代表）簽字或蓋章之日起生效。甲方簽署本協(xié)議，視為其已完全閱讀、理解并同意本協(xié)議的所有條款內(nèi)容，并確認(rèn)已接收評估報告。第八條其他（一）本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就確認(rèn)接收和使用《[心理評估報告名稱]》事宜的完整協(xié)議，取代此前任何口頭或非書面形式的溝通或約定。（二）本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均需經(jīng)甲乙雙方書面同意。（三）本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇一個具體的法院，例如：乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院]提起訴訟。甲方（使用者簽字/蓋章）：_______