支氣管哮喘防治指南（2024年版）支氣管哮喘定義支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病。其核心特征為氣道高反應(yīng)性（AirwayHyperresponsiveness,AHR）、可變的呼氣氣流受限以及癥狀的反復(fù)發(fā)作性，這些病理生理改變共同導(dǎo)致患者出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶或咳嗽等典型癥狀，且癥狀常在夜間及凌晨加重，或在接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、運(yùn)動、上呼吸道感染等誘因后發(fā)作或加劇。從病理生理機(jī)制來看，哮喘的慢性氣道炎癥并非單一類型，而是具有高度異質(zhì)性。根據(jù)炎癥細(xì)胞浸潤的主導(dǎo)類型，可分為嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘（EosinophilicAsthma,EA）、中性粒細(xì)胞型哮喘（NeutrophilicAsthma,NA）、混合細(xì)胞型哮喘及寡細(xì)胞型哮喘等不同表型。其中，嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘最為常見，其炎癥反應(yīng)主要由Th2型免疫應(yīng)答驅(qū)動，表現(xiàn)為IL-4、IL-5、IL-13等細(xì)胞因子的釋放增加，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞活化、聚集并浸潤氣道黏膜，釋放主要堿性蛋白（MBP）、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）等毒性物質(zhì)，損傷氣道上皮，引發(fā)氣道重塑。中性粒細(xì)胞型哮喘則多與非Th2型炎癥相關(guān)，可能涉及IL-17、TNF-α等細(xì)胞因子的作用，常見于重度哮喘或合并吸煙、感染的患者，其氣道炎癥對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較差，治療難度更大。氣道高反應(yīng)性是哮喘的另一個關(guān)鍵特征，指氣道對各種刺激（如乙酰甲膽堿、組胺、運(yùn)動、冷空氣等）呈現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。這種反應(yīng)性增高的機(jī)制與氣道炎癥導(dǎo)致的上皮損傷、神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡（如迷走神經(jīng)張力增高、非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能異常）、氣道平滑肌增生與敏感化等因素密切相關(guān)。氣道高反應(yīng)性的存在使得患者在接觸微小刺激時即可誘發(fā)支氣管痙攣，從而出現(xiàn)臨床癥狀?？勺兊暮魵鈿饬魇芟奘窍瓍^(qū)別于其他慢性氣道疾病的重要標(biāo)志。這種氣流受限具有顯著的時間變異性，表現(xiàn)為同一患者在不同時間點(diǎn)的肺功能指標(biāo)（如第一秒用力呼氣容積FEV1、最大呼氣流量PEF）存在明顯波動，且可通過吸入短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇）或口服/吸入糖皮質(zhì)激素部分或完全逆轉(zhuǎn)。與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的進(jìn)行性氣流受限不同，哮喘的氣流受限在未控制的慢性炎癥長期作用下可能逐漸固定，但早期干預(yù)可有效延緩甚至逆轉(zhuǎn)這一過程。臨床表現(xiàn)方面，哮喘的癥狀具有反復(fù)發(fā)作性、可逆性和晝夜節(jié)律性。典型癥狀包括發(fā)作性喘息（多為呼氣相為主的哮鳴音）、氣急（呼吸頻率增快，嚴(yán)重時出現(xiàn)三凹征）、胸悶（常被描述為“胸部緊束感”）或咳嗽（部分患者以咳嗽為唯一或主要癥狀，稱為咳嗽變異性哮喘）。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，經(jīng)平喘藥物治療后緩解，或自行緩解。部分患者可出現(xiàn)運(yùn)動后癥狀加重（運(yùn)動誘發(fā)性哮喘），或在接觸特定職業(yè)性致喘物后發(fā)作（職業(yè)性哮喘），少數(shù)患者因服用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥誘發(fā)（藥物誘發(fā)性哮喘）。診斷哮喘需結(jié)合癥狀、體征、肺功能檢查及排除其他疾病。首先，患者需存在典型的哮喘癥狀，且癥狀具有上述變異性特征（如夜間或凌晨加重、接觸誘因后發(fā)作、經(jīng)治療或自行緩解）。其次，肺功能檢查是確診的關(guān)鍵，需證實(shí)存在可變的氣流受限：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性（FEV1下降≥20%）提示氣道高反應(yīng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1增加≥12%且絕對值增加≥200ml）或PEF晝夜變異率≥20%提示氣流受限的可逆性。對于癥狀不典型者（如僅表現(xiàn)為咳嗽或胸悶），需至少具備以下1項(xiàng)陽性結(jié)果：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；③PEF平均每日變異率≥20%。同時，需排除其他可能引起類似癥狀的疾病，如COPD、心源性哮喘、支氣管肺癌、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽等。值得強(qiáng)調(diào)的是，2024年版指南對哮喘的定義進(jìn)一步細(xì)化了“慢性氣道炎癥”的評估方法，提出應(yīng)結(jié)合生物標(biāo)志物（如血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼出氣一氧化氮FeNO水平）、痰液細(xì)胞分類等指標(biāo)，更精準(zhǔn)地識別炎癥類型，指導(dǎo)個體化治療。例如，血嗜酸性粒細(xì)胞≥300個/μl或FeNO≥50ppb常提示Th2型炎癥，對吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）及抗IL-5/IL-4Rα等生物制劑反應(yīng)良好；而血嗜酸性粒細(xì)胞正常且FeNO較低的患者可能為非Th2型炎癥，需聯(lián)合其他治療手段（如大環(huán)內(nèi)酯類藥物、靶向中性粒細(xì)胞炎癥的藥物）。此外，指南明確指出，哮喘的診斷需動態(tài)評估，對于初始檢查未達(dá)陽性標(biāo)準(zhǔn)但臨床高度懷疑者，應(yīng)進(jìn)行癥狀日記記錄、PEF監(jiān)測或重復(fù)肺功能檢查，避免漏診。在病理機(jī)制研究進(jìn)展方面，近年發(fā)現(xiàn)氣道上皮細(xì)胞的損傷與修復(fù)失衡在哮喘發(fā)病中起關(guān)鍵作用。氣道上皮作為防御外界刺激的第一道屏障，在變應(yīng)原、污染物等刺激下可釋放胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素（TSLP）、IL-25、IL-33等“警報(bào)素”，激活固有淋巴樣細(xì)胞（ILC2）及Th2細(xì)胞，放大Th2型炎癥反應(yīng)。同時，上皮細(xì)胞修復(fù)過程中產(chǎn)生的轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）等因子可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和膠原沉積，導(dǎo)致氣道重塑（如基底膜增厚、平滑肌增生、黏液腺肥大），這是哮喘患者出現(xiàn)固定性氣流受限的重要病理基礎(chǔ)。因此，2024年指南強(qiáng)調(diào)，早期干預(yù)（如規(guī)范使用ICS）不僅能控制癥狀，還可抑制氣道炎癥，延緩或逆轉(zhuǎn)氣道重塑，改善長期預(yù)后。兒童哮喘與成人哮喘在定義上存在一定差異。兒童（尤其是學(xué)齡前兒童）由于配合度差，肺功能檢查（如支氣管激發(fā)/舒張?jiān)囼?yàn)）實(shí)施困難，診斷更依賴癥狀特征（如反復(fù)喘息發(fā)作≥4次，且與病毒感染、變應(yīng)原接觸相關(guān)）、危險(xiǎn)因素（如濕疹、過敏性鼻炎等特應(yīng)性疾病史，哮喘家族史）及治療反應(yīng)（吸入β2受體激動劑后癥狀顯著緩解）。此外，兒童哮喘的炎癥類型以Th2型為主，血嗜酸性粒細(xì)胞及FeNO升高更為常見，而中性粒細(xì)胞型哮喘相對少見。特殊類型哮喘的定義也在2024年指南中得到補(bǔ)充。例如，運(yùn)動誘發(fā)性哮喘指運(yùn)動后出現(xiàn)的氣道收縮，通常在運(yùn)動開始后5-10分鐘出現(xiàn)癥狀，停止運(yùn)動后10-15分鐘達(dá)高峰，30-60分鐘逐漸緩解，其發(fā)生與運(yùn)動時氣道水分和熱量丟失、滲透壓改變及炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)；職業(yè)性哮喘則是在職業(yè)環(huán)境中接觸致喘物質(zhì)（如異氰酸酯、谷塵、動物皮屑等）后發(fā)生的哮喘，脫離職業(yè)環(huán)境后癥狀可減輕或消失，重新接觸后復(fù)發(fā)，診斷需結(jié)合職業(yè)暴露史、特異性IgE檢測（如針對職業(yè)性變應(yīng)原的sIgE）及職業(yè)環(huán)境激發(fā)試驗(yàn)；藥物誘發(fā)性哮喘中，阿司匹林誘發(fā)的哮喘（AIA）具有特征性表現(xiàn)，患者多有鼻息肉病史，服用阿司匹林后2小時內(nèi)出現(xiàn)喘息、鼻塞、結(jié)膜充血等癥狀，機(jī)制與環(huán)氧合酶-1（COX-1）抑制導(dǎo)致白三烯合成增加有關(guān)。綜上所述，支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為核心，伴隨氣道高反應(yīng)性、可變氣流受限及癥狀反復(fù)發(fā)作的異質(zhì)性疾病。其定義涵蓋了病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)