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添加章節(jié)標(biāo)題章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02癱瘓，這個詞對很多家庭來說如同晴天霹靂。當(dāng)一個原本能自由行動的人突然失去肢體控制能力，不僅意味著生理功能的劇變，更可能引發(fā)心理崩潰、家庭關(guān)系失衡和社會角色的斷裂。作為護理人員，我們常說“三分治療，七分護理”，這句話在癱瘓患者的照護中尤為貼切——他們的康復(fù)進程、生活質(zhì)量甚至生命安全，都與護理工作的細致程度緊密相關(guān)。護理查房是臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)之一，通過集體討論、系統(tǒng)評估和經(jīng)驗分享，能更全面地發(fā)現(xiàn)患者問題，制定個性化護理方案。今天，我們以病房內(nèi)一位腦卒中后癱瘓患者為案例，展開本次護理查房，希望通過“看、問、評、議”的全過程，梳理癱瘓護理的關(guān)鍵點，也為年輕護士提供實踐參考。畢竟，每一次查房都是一次學(xué)習(xí)，更是對患者需求的深度回應(yīng)。前言病例介紹章節(jié)副標(biāo)題03病例介紹本次查房的患者是王某，58歲，男性，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清48小時”入院。患者既往有高血壓病史10余年，未規(guī)律監(jiān)測血壓；有吸煙史30年，每日約10支；無糖尿病史。入院前晚，患者在家中看新聞時突然出現(xiàn)左手持物不穩(wěn)，筷子掉落，隨后左側(cè)下肢行走拖地，說話含糊不清，家屬發(fā)現(xiàn)后立即送醫(yī)。急診查頭顱CT提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約20ml）”，經(jīng)脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，生命體征逐漸平穩(wěn)，但左側(cè)肢體仍無法自主活動，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)康復(fù)治療。目前患者神志清楚，精神萎靡，能理解他人語言但表達困難（命名性失語）；左側(cè)上肢肌力0級（完全不能活動），下肢肌力1級（僅見肌肉輕微收縮）；左側(cè)肢體痛溫覺減退，右側(cè)肢體感覺、運動正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，病例介紹對光反射靈敏；血壓145/85mmHg（入院后規(guī)律服用降壓藥），心率78次/分，呼吸18次/分，體溫36.7℃；留置導(dǎo)尿管，尿液澄清；大便3日未解，腹部稍膨隆，無壓痛；骶尾部皮膚可見1×2cm紅斑，壓之不褪色（Braden評分12分，提示中度壓瘡風(fēng)險）?；颊吲渑既膛阕o，女兒在外地工作，經(jīng)濟壓力主要來自長期康復(fù)費用；患者入院后曾流淚說“拖累家人”，夜間睡眠淺，易驚醒。護理評估章節(jié)副標(biāo)題04護理評估護理評估是制定護理計劃的基礎(chǔ)，我們從生理、心理、社會三個維度展開：生理評估1.運動功能：左側(cè)肢體肌力0-1級，肌張力降低（軟癱期），關(guān)節(jié)活動度受限（肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、髖關(guān)節(jié)屈曲角度不足90），無法完成翻身、坐起等動作，需完全依賴他人協(xié)助。2.感覺功能：左側(cè)肢體痛覺、溫度覺減退，觸覺存在但反應(yīng)遲鈍，提示脊髓丘腦束受損；右側(cè)肢體感覺正常。3.皮膚狀況：骶尾部、雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子皮膚潮紅（骶尾部紅斑面積1×2cm），皮膚彈性稍差（與長期臥床、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)）；雙下肢無明顯水腫。4.排泄功能：留置導(dǎo)尿管，尿液每日約1500ml，無渾濁、異味；大便3日未解，腹部觸診可及左下腹條索狀包塊（糞塊），腸鳴音4次/分（正常）。5.營養(yǎng)狀況：身高172cm，體重62kg（較病前下降5kg），BMI20.9（正常范圍18.5-23.9），但近期食欲差，每日進食量約為病前1/2，以粥、軟面條為主，蛋白質(zhì)攝入不足（家屬反饋“他說沒胃口，肉也嚼不動”）。生理評估6.呼吸與循環(huán)：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率、血壓平穩(wěn)，但雙下肢靜脈回流減慢（臥床導(dǎo)致），足背動脈搏動可觸及。1.情緒狀態(tài)：患者表情淡漠，主動交流少，問及病情時嘆氣說“治不好了”；夜間睡眠淺，常自述“腦子停不下來，想以前的事”，提示存在焦慮、抑郁傾向。013.社會角色：患者病前是社區(qū)志愿者，性格開朗，突然癱瘓導(dǎo)致社會活動完全停滯，自我價值感驟降，曾說“現(xiàn)在連自己都照顧不了，活著有什么用”。032.家庭支持：配偶（56歲，無固定工作）全程陪護，學(xué)習(xí)護理操作積極（如已掌握翻身、拍背），但因缺乏專業(yè)知識，存在“不敢移動患者怕加重損傷”的顧慮；女兒每周視頻聯(lián)系，經(jīng)濟上能提供部分支持，但無法長期陪伴。02心理與社會評估患者及家屬對康復(fù)期望值較高（配偶表示“只要能扶著走幾步就行”），但缺乏康復(fù)知識，誤將“多躺少動”當(dāng)作保護措施，未意識到早期功能鍛煉的重要性?？祻?fù)需求評估護理診斷章節(jié)副標(biāo)題05護理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.軀體移動障礙：與腦出血導(dǎo)致的左側(cè)肢體肌力下降、肌張力異常有關(guān)。依據(jù)：左側(cè)肢體肌力0-1級，無法自主完成翻身、坐起等動作。2.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、局部組織受壓、感覺減退有關(guān)。依據(jù)：骶尾部皮膚紅斑（壓之不褪色），Braden評分12分（中度風(fēng)險）。3.便秘：與長期臥床、腸蠕動減慢、進食量減少、膳食纖維攝入不足有關(guān)。依據(jù)：3日未解大便，左下腹可及糞塊。4.有失用綜合征的危險：與肢體活動受限、未及時進行功能鍛煉有關(guān)。依據(jù)：左側(cè)肢體肌力低下，關(guān)節(jié)活動度減小。5.排尿型態(tài)異常（留置導(dǎo)尿）：與神經(jīng)功能受損導(dǎo)致的自主排尿障礙有關(guān)。依據(jù)：留置導(dǎo)尿管，需依賴他人完成排尿。6.焦慮/抑郁：與突然癱瘓、生活自理能力喪失、擔(dān)心家庭負擔(dān)有關(guān)。依據(jù)：情緒低落、睡眠障礙、自述“拖累家人”。7.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)。依據(jù)：體重下降5kg，進食量減少，BMI接近正常下限。護理診斷護理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了短期（1周）、中期（1個月）和長期（3個月）目標(biāo)，并細化護理措施：軀體移動障礙目標(biāo)：短期（1周）：能在協(xié)助下完成45翻身；中期（1個月）：能在輔助器具支持下完成床上坐起；長期（3個月）：左側(cè)下肢肌力提升至2級（可水平移動），上肢肌力1級（可見關(guān)節(jié)活動）。措施：-體位管理：每2小時協(xié)助翻身1次（健側(cè)、患側(cè)、平臥位交替），翻身時托住患者肩、腰、臀，避免拖拽；患側(cè)肢體擺放于功能位（肩關(guān)節(jié)外展30、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背屈15，髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)微屈、踝關(guān)節(jié)背屈90），使用軟枕固定，防止關(guān)節(jié)攣縮。-被動運動：每日2次（上午、下午各30分鐘）由護士或家屬協(xié)助進行患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動（肩、肘、腕、髖、膝、踝），從近端到遠端，每個關(guān)節(jié)做5-10次全范圍運動（動作輕柔，以不引起疼痛為度）。-床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：入院3日后開始，指導(dǎo)患者用健側(cè)手抓住床頭欄桿，健側(cè)下肢屈曲蹬床，輔助完成翻身動作；護士在旁保護，逐漸減少助力，增強患者主動參與感。目標(biāo)：短期（1周）：骶尾部紅斑消退，皮膚恢復(fù)正常；中期及長期：無新發(fā)壓瘡。措施：-減壓護理：使用氣墊床（壓力交替模式），翻身時檢查骨隆突處（骶尾、髖部、內(nèi)外踝）皮膚顏色、溫度及有無破損；避免使用圓形墊圈（可能加重局部缺血），可在骨隆突處墊軟毛巾或水膠體敷料。-清潔與保濕：每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），避免用力搓擦；清潔后用潤膚乳涂抹全身（重點是干燥部位如小腿、肘部），保持皮膚濕潤。-營養(yǎng)支持：增加蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋羹、魚肉泥），促進皮膚修復(fù)；監(jiān)測血清白蛋白水平（目標(biāo)≥35g/L）。皮膚完整性受損的危險便秘目標(biāo)：短期（1周）：恢復(fù)每日或隔日排便1次，大便質(zhì)地軟，無排便困難。措施：-飲食調(diào)整：每日飲水1500-2000ml（分多次飲用，避免嗆咳），多攝入含膳食纖維的食物（如碎蔬菜、水果泥，香蕉、火龍果優(yōu)先）；早餐前飲用溫蜂蜜水（100ml），刺激腸蠕動。-腹部按摩：每日餐后30分鐘，以臍為中心順時針按摩腹部（手掌貼緊皮膚，力度適中），每次10-15分鐘，促進腸道蠕動。-藥物輔助：若3日未排便，遵醫(yī)囑使用開塞露（10-20ml納肛）或口服緩瀉劑（如乳果糖10ml/次，每日2次），避免長期依賴。有失用綜合征的危險目標(biāo)：中期（1個月）：患側(cè)關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至正常的80%（如肩關(guān)節(jié)外展達90）；長期（3個月）：無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮。措施：-早期介入康復(fù)：聯(lián)系康復(fù)治療師，制定個性化康復(fù)計劃（如Bobath握手訓(xùn)練：雙手交叉，患手拇指在上，用健側(cè)帶動患側(cè)做上舉、左右擺動動作，每日3組，每組10次）。-肌肉刺激：使用低頻電刺激儀（電極片貼于患側(cè)股四頭肌、肱二頭?。?，每日1次，每次20分鐘，預(yù)防肌肉萎縮。-家屬培訓(xùn)：教會家屬如何觀察關(guān)節(jié)是否僵硬（如觸摸關(guān)節(jié)周圍有無緊張感），并指導(dǎo)其在被動運動時配合語言鼓勵（“咱們慢慢來，今天比昨天動得更遠了”）。排尿型態(tài)異常目標(biāo)：短期（1周）：膀胱功能開始恢復(fù)（如夾閉導(dǎo)尿管后有尿意）；中期（1個月）：嘗試拔除導(dǎo)尿管，自主排尿或間歇導(dǎo)尿。措施：-膀胱訓(xùn)練：入院第2日開始夾閉導(dǎo)尿管（每2-3小時開放1次），記錄患者尿意出現(xiàn)時間及尿量，逐步延長夾閉時間（最終目標(biāo)4小時開放1次），模擬正常排尿節(jié)律。-會陰部護理：每日用溫水清潔尿道口2次，保持干燥；觀察尿液顏色、量及性狀（如出現(xiàn)渾濁、血尿及時報告醫(yī)生）。-拔除導(dǎo)尿管準(zhǔn)備：夾閉期間若患者能感知尿意且每次尿量≥200ml，可嘗試拔除；拔管后鼓勵患者自主排尿（聽流水聲、熱敷下腹部輔助），若4小時未排尿，重新導(dǎo)尿并調(diào)整訓(xùn)練方案。目標(biāo)：短期（1周）：患者能主動表達1-2項需求（如“我想喝水”“我想看看窗外”）；中期（1個月）：夜間睡眠改善（連續(xù)睡眠≥5小時），情緒平穩(wěn)。措施：-心理疏導(dǎo)：每日與患者進行10-15分鐘“一對一”交流（用簡單語句，配合手勢、圖片），傾聽其感受（如“您是不是覺得現(xiàn)在很難受？”），肯定其努力（“今天您自己用健手吃飯了，特別棒！”）。-家庭參與：組織家屬參與護理（如共同為患者擦身、喂飯），傳遞“我們一起努力”的支持感；建議女兒每周視頻時分享生活趣事（如孫子學(xué)說話），轉(zhuǎn)移患者注意力。-環(huán)境調(diào)整：病房內(nèi)擺放綠植、家人照片，播放輕音樂（如古箏曲），營造溫馨氛圍；白天適當(dāng)拉開窗簾，保持光線明亮，避免晝夜顛倒。焦慮/抑郁目標(biāo)：短期（1周）：每日進食量恢復(fù)至病前2/3（約800-1000kcal）；中期（1個月）：體重穩(wěn)定，血清白蛋白≥35g/L。措施：-飲食定制：與營養(yǎng)科合作，制定高蛋白質(zhì)、高纖維、易消化的飲食方案（如早餐：雞蛋羹+小米粥；午餐：魚肉泥+碎蔬菜+軟米飯；加餐：酸奶+香蕉泥）。-進食指導(dǎo)：喂食時抬高床頭30，食物選擇糊狀或軟食（避免干硬、粘性食物），小口慢喂（每口1-2ml），喂完后保持半臥位30分鐘，防止嗆咳。-食欲刺激：更換餐具顏色（用鮮艷的碗盤），調(diào)整進食環(huán)境（如播放患者喜歡的戲曲），少量多餐（每日5-6餐），增加進食趣味性。營養(yǎng)失調(diào)并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標(biāo)題07并發(fā)癥的觀察及護理癱瘓患者因長期臥床、神經(jīng)功能受損，易并發(fā)多種并發(fā)癥，需重點觀察并提前干預(yù)：觀察要點：骨隆突處（骶尾、髖部、足跟）皮膚是否發(fā)紅、破損；紅斑是否在解除壓力30分鐘后未消退（提示Ⅰ期壓瘡）；有無水皰、潰瘍（Ⅱ期及以上）。護理：除前文提到的減壓、清潔措施外，若已出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，可使用透明貼保護（減少摩擦）；Ⅱ期壓瘡（水皰）用無菌注射器抽吸水皰液（保留皰皮），覆蓋泡沫敷料；Ⅲ期及以上需及時請傷口造口師會診。壓瘡觀察要點：體溫是否升高（>37.5℃）；咳嗽、咳痰情況（痰液是否變稠、變黃）；聽診雙肺有無濕啰音；血氧飽和度是否下降（<95%）。護理：每2小時翻身拍背1次（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部）；鼓勵患者深呼吸（用吹氣球訓(xùn)練，每日3組，每組10次）；保持病房濕度50%-60%（使用加濕器），避免呼吸道干燥。肺部感染（墜積性肺炎）深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢是否腫脹（測量大腿、小腿周徑，兩側(cè)差異>2cm需警惕）；皮膚溫度是否升高（患側(cè)高于健側(cè)）；有無疼痛（Homan征：被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。護理：早期進行下肢被動運動（如踝泵運動：勾腳、伸腳，每日3組，每組20次）；使用彈力襪（選擇合適尺碼，避免過緊）；病情允許時抬高下肢15-20，促進血液回流；高危患者遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝。觀察要點：尿液是否渾濁、有異味；患者是否訴尿道灼熱感（或通過面部表情、呻吟判斷）；體溫是否升高。護理：保持會陰部清潔（每日2次），導(dǎo)尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)（避免牽拉）；集尿袋低于膀胱水平（防止逆流），每日更換引流袋；訓(xùn)練膀胱功能期間（夾閉導(dǎo)尿管），若患者出現(xiàn)煩躁、下腹部膨隆，提示尿潴留，及時開放導(dǎo)尿管。尿路感染觀察要點：患側(cè)肢體周徑是否縮?。ㄅc健側(cè)相比）；關(guān)節(jié)活動時是否有阻力（如被動屈曲膝關(guān)節(jié)時感覺僵硬）；是否出現(xiàn)“爪形手”“足下垂”等畸形。護理：堅持每日被動運動（重點是肩、髖、踝等大關(guān)節(jié)）；使用支具固定（如踝足矯形器預(yù)防足下垂）；康復(fù)治療師介入后，逐步過渡到主動運動（如用健手帶動患手抓握海綿球）。肌肉萎縮與關(guān)節(jié)攣縮健康教育章節(jié)副標(biāo)題08健康教育健康教育是護理工作的延伸，需貫穿住院全程，重點針對患者及家屬：010203翻身方法：家屬需掌握“三人翻身法”（一人托肩、一人托腰臀、一人托腿），避免拉拽患者；翻身時檢查皮膚，記錄紅斑變化（可用手機拍照對比）。清潔要點：擦身時用軟毛巾，動作輕柔；會陰部清潔需從前向后（男性清潔尿道口、龜頭，女性清潔外陰、肛門），防止交叉感染。體位擺放：強調(diào)“功能位”的重要性（如避免患側(cè)上肢長時間下垂導(dǎo)致水腫），指導(dǎo)家屬用枕頭、三角巾等工具輔助固定。日常護理技巧家庭訓(xùn)練計劃：制定“每日康復(fù)時間表”（如8:00被動關(guān)節(jié)活動，10:00Bobath握手訓(xùn)練，15:00踝泵運動），家屬需監(jiān)督完成并記錄進展（如“今天膝關(guān)節(jié)能屈曲到80”）。避免誤區(qū)：告知家屬“動比不動好”，早期輕度活動不會加重病情；拒絕“用繩子綁住患腿防止亂動”等錯誤做法?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)飲食搭配：教會家屬制作“營養(yǎng)糊”（用破壁機將肉類、蔬菜、谷物打碎），舉例說明“1個雞蛋+50g瘦肉+100g蔬菜+100g米飯”的每日蛋白質(zhì)需求。排便觀察：記錄大便次數(shù)、性狀（如“今日大便軟，黃色，量約150g”），出現(xiàn)干硬、帶血及時反饋。營養(yǎng)與排泄管理溝通方法：鼓勵家屬用“開放式提問”（如“今天您覺得哪里最舒服？”）代替“封閉式問題”（如“是不是很難受？”），給患者表達空間；多