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添加文檔標(biāo)題WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山辦公軟件有限公司匯報人：WPS添加章節(jié)標(biāo)題PARTONE前言PARTTWO胃癌是我國發(fā)病率和死亡率均居前列的消化道惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，超過半數(shù)患者確診時已處于進展期，化療作為綜合治療的重要組成部分，貫穿于新輔助治療、術(shù)后輔助治療及晚期姑息治療的全病程?；熾m能有效抑制腫瘤生長、延長生存期，卻也伴隨著一系列不良反應(yīng)，從消化道不適到骨髓抑制，從神經(jīng)毒性到心理創(chuàng)傷，每一個環(huán)節(jié)都可能影響治療依從性和患者生活質(zhì)量。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科團隊（MDT）的系統(tǒng)評估、問題梳理與方案優(yōu)化，能精準(zhǔn)識別患者需求，制定個體化護理策略，是連接治療與康復(fù)的關(guān)鍵橋梁。今天，我們以一例進展期胃癌術(shù)后輔助化療患者為切入點，圍繞化療全程護理展開討論，既是對臨床實踐的總結(jié)，更是對“以患者為中心”護理理念的深化。前言病例介紹PARTTHREE病例介紹本次查房的患者是58歲的王先生（化名），因“反復(fù)上腹痛3月，加重伴納差1周”入院。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，餐后加重，偶伴反酸，自行服用胃藥（具體不詳）后緩解不明顯；近1周疼痛頻率增加，每日發(fā)作2-3次，進食量較前減少約1/3，體重2月內(nèi)下降約5kg。既往有“慢性非萎縮性胃炎”病史10年，無煙酒嗜好，否認家族腫瘤史。入院后完善檢查：胃鏡提示胃竇部可見一4cm×3cm潰瘍型腫物，邊界不清，觸之易出血；病理活檢回報低分化腺癌，浸潤至漿膜層；腹部增強CT顯示胃竇部占位，胃周可見3枚腫大淋巴結(jié)（最大約1.5cm），無肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移；腫瘤標(biāo)志物CEA18.6ng/ml（正常＜5），CA19-9120U/ml（正常＜37）；血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。綜合評估為胃癌ⅢB期（T4aN2M0），行“根治性遠端胃大部切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理提示腫瘤侵犯漿膜層，15枚淋巴結(jié)中5枚轉(zhuǎn)移，分期pT4aN2M0，需行術(shù)后輔助化療。病例介紹目前患者術(shù)后4周，切口愈合良好（拆線后無滲液、紅腫），已恢復(fù)半流質(zhì)飲食，體力狀況評分（ECOG）1分（能自由活動，但不能從事較重體力勞動）。本次為術(shù)后第1周期化療，采用SOX方案（奧沙利鉑+替吉奧），今日為化療第3天，奧沙利鉑已輸注完畢，正口服替吉奧（早3粒、晚3粒）。護理評估PARTFOUR生理評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/75mmHg，均在正常范圍。2.營養(yǎng)狀況：身高168cm，體重52kg（術(shù)前57kg），BMI18.4（正常18.5-23.9），屬低體重；血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期營養(yǎng)攝入不足；三頭肌皮褶厚度10mm（正常男性12.5-18.1），提示皮下脂肪減少。3.化療反應(yīng)：今日訴“胃部有脹悶感，晨起惡心但未嘔吐”，口腔黏膜完整，無潰瘍；注射部位（左上肢PICC導(dǎo)管）無紅腫、滲液，輸液通暢；排便1次/日，黃色軟便，無腹瀉；查血常規(guī)：白細胞4.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞2.8×10?/L（正常2-7），血小板150×10?/L（正常100-300），暫未出現(xiàn)骨髓抑制；肝腎功能：ALT35U/L（正常0-40），肌酐78μmol/L（正常53-106），均正常?；颊咝g(shù)后曾因“癌癥診斷”出現(xiàn)失眠（入睡困難，夜間醒2-3次），經(jīng)主管醫(yī)生及責(zé)任護士疏導(dǎo)后緩解；目前對化療存在擔(dān)憂，多次詢問“化療副作用大不大？”“會不會掉頭發(fā)？”“能活多久？”，交談時眼神閃躲，語速加快，提示存在中度焦慮（漢密爾頓焦慮量表評分12分，7-13分為中度）。家屬（妻子、兒子）全程陪同，妻子表示“不管花多少錢都要治”，兒子則擔(dān)心“父親承受不了副作用”，家庭支持系統(tǒng)完整但存在過度保護傾向。心理評估患者為退休工人，醫(yī)保覆蓋，經(jīng)濟壓力較小；居住環(huán)境為2樓住宅，無電梯，日?；顒有枧罉翘?；文化程度初中，對醫(yī)學(xué)知識理解能力有限，更依賴“聽醫(yī)生護士的話”。社會支持評估護理診斷PARTFIVE基于上述評估，梳理出以下護理診斷，按優(yōu)先順序排列：1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、術(shù)后胃容積減少、化療導(dǎo)致食欲下降有關(guān)（依據(jù)：體重下降5kg，BMI＜18.5，前白蛋白降低）。2.焦慮與癌癥診斷、化療未知風(fēng)險、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：漢密爾頓焦慮量表評分12分，反復(fù)詢問副作用及生存期）。3.有感染的風(fēng)險與化療可能引起骨髓抑制、術(shù)后免疫力低下有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后4周，化療藥物可能抑制骨髓造血功能）。4.舒適度改變：惡心與化療藥物（奧沙利鉑、替吉奧）刺激胃腸道有關(guān)（依據(jù)：主訴晨起胃部脹悶、惡心）。5.知識缺乏（化療相關(guān)知識）與未系統(tǒng)接觸化療教育、文化程度限制有關(guān)（依據(jù)：詢問“會不會掉頭發(fā)”“副作用大不大”等基礎(chǔ)問題）。6.潛在并發(fā)癥：神經(jīng)毒性、口腔黏膜炎、靜脈炎與奧沙利鉑及替吉奧的藥理特性有關(guān)（依據(jù)：奧沙利鉑易引起周圍神經(jīng)病變，替吉奧可能導(dǎo)致口腔黏膜損傷）。護理診斷護理目標(biāo)與措施PARTSIX營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標(biāo)：住院期間體重穩(wěn)定（波動＜2kg），化療周期內(nèi)前白蛋白升至200mg/L以上。措施：1.飲食指導(dǎo)：①采用“少量多餐”原則，每日5-6餐，每餐間隔2-3小時，避免過飽（胃大部切除后容積約為原胃的1/3）；②選擇高蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）、高維生素（新鮮果蔬泥）、易消化（粥、軟面條）食物，避免生冷（如冰飲）、堅硬（如堅果）、高糖（如甜飲料）食物（易誘發(fā)傾倒綜合征）；③化療期間食欲下降時，可嘗試“開胃小技巧”：餐前含服姜片（5g/次）、飲用淡檸檬水（30ml/次），避免空腹或過飽時化療藥口服（替吉奧建議餐后30分鐘服用）。2.營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜目標(biāo)量60%），遵醫(yī)囑添加腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如短肽型營養(yǎng)液），每日500ml分2次口服；監(jiān)測24小時出入量，維持水電解質(zhì)平衡（重點關(guān)注血鉀、血鈉）。3.動態(tài)監(jiān)測：每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），每周復(fù)查前白蛋白、血紅蛋白，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。目標(biāo)：3日內(nèi)漢密爾頓焦慮量表評分降至7分以下（輕度焦慮），能主動表達內(nèi)心感受。措施：1.認知干預(yù)：①用“通俗語言”解釋化療必要性：“您的手術(shù)很成功，但淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，化療就像‘打掃戰(zhàn)場’，能消滅殘留的癌細胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險”；②介紹SOX方案特點：“奧沙利鉑主要副作用是手腳怕冷，替吉奧可能引起口腔潰瘍，但我們有辦法預(yù)防和處理”；③分享同類患者案例（隱去姓名）：“去年有位和您情況類似的大叔，做完6周期化療，現(xiàn)在每3個月復(fù)查一次，狀態(tài)很好”。2.情緒疏導(dǎo)：每日安排10-15分鐘“一對一談話”，鼓勵患者說出“最擔(dān)心的事”（如“怕拖累家人”“怕疼”），用“我理解您的擔(dān)心”“我們一起想辦法”等共情語言回應(yīng)；指導(dǎo)家屬參與：“阿姨（妻子）可以多和叔叔聊聊以前的開心事，比如孫子的趣事，轉(zhuǎn)移注意力”。3.放松訓(xùn)練：教會患者“深呼吸法”（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復(fù)5分鐘）、“漸進式肌肉放松”（從腳趾到頭部依次緊繃-放松肌肉），每日2次，緩解軀體緊張。焦慮有感染的風(fēng)險目標(biāo)：化療周期內(nèi)無發(fā)熱（體溫＜38℃）、無感染相關(guān)癥狀（如咳嗽、尿痛）。措施：1.骨髓抑制預(yù)防：①化療后第7、14天復(fù)查血常規(guī)（奧沙利鉑骨髓抑制多發(fā)生于化療后7-14天），若白細胞＜3×10?/L或中性粒細胞＜1.5×10?/L，遵醫(yī)囑皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）；②指導(dǎo)患者“三避免”：避免去人群密集處（如菜市場）、避免接觸感冒人員、避免食用生冷食物（如刺身、未洗凈水果）。2.環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），用含氯消毒液擦拭桌面、地面（濃度500mg/L）；限制探視人數(shù)（每日≤2人），探視者需戴口罩、洗手。3.個人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者“四勤”：勤洗手（用肥皂流動水清洗，時間≥20秒）、勤漱口（餐后用生理鹽水含漱）、勤換內(nèi)衣（棉質(zhì)寬松）、勤擦?。ㄋ疁?8-40℃，避免受涼）。舒適度改變：惡心目標(biāo)：24小時內(nèi)惡心程度減輕（用數(shù)字評分法從3分降至1分，0分無惡心，10分無法忍受）。措施：1.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑在替吉奧口服前30分鐘給予阿瑞匹坦（神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑）或昂丹司瓊（5-HT3受體拮抗劑），觀察用藥后30分鐘、1小時惡心緩解情況。2.非藥物干預(yù)：①調(diào)整體位：惡心時取半臥位（床頭抬高30），避免平臥位（減少胃食管反流）；②嗅覺調(diào)節(jié)：播放薄荷香包（放置于床頭），避免異味刺激（如香水、油煙）；③分散注意力：聽輕音樂（如古箏曲《高山流水》）、看喜劇短視頻（每次10分鐘）。知識缺乏（化療相關(guān)知識）目標(biāo)：出院前能復(fù)述“化療副作用的自我觀察要點”“PICC導(dǎo)管維護方法”“異常情況就診指征”。措施：1.分階段教育：①化療前（第1天）：重點講解“為什么做化療”“化療藥的常見副作用（如手腳麻木、口腔痛）”“PICC導(dǎo)管的作用（減少反復(fù)扎針）”；②化療中（第3-5天）：示范“正確測量體溫的方法”“如何觀察大便顏色（黑便提示消化道出血）”“替吉奧漏服怎么辦（漏服≤30分鐘補服，＞30分鐘跳過，不可加倍）”；③化療后（出院前）：強調(diào)“復(fù)查血常規(guī)的時間（化療后7天、14天）”“手腳避免接觸冷水（奧沙利鉑神經(jīng)毒性）”“出現(xiàn)哪些情況要立即就診（發(fā)熱＞38℃、嘔血、劇烈腹痛）”。2.教育工具：制作“化療小手冊”（圖文結(jié)合），重點內(nèi)容用紅色字體標(biāo)注；利用手機視頻（3分鐘短視頻）演示PICC導(dǎo)管居家維護（如貼膜更換、避免提重物）；出院時發(fā)放“聯(lián)系卡”（標(biāo)注責(zé)任護士電話，注明“24小時可咨詢”）。并發(fā)癥的觀察及護理PARTSEVEN觀察要點：化療后7-14天是高發(fā)期，需重點監(jiān)測血常規(guī)（尤其白細胞、中性粒細胞、血小板）；觀察患者有無發(fā)熱（體溫＞37.5℃）、咽痛、牙齦出血、皮膚瘀斑等癥狀。護理：①白細胞/中性粒細胞降低時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（如靜脈穿刺前碘伏消毒2遍），必要時住單人病房；②血小板＜50×10?/L時，指導(dǎo)患者“三不要”：不要摳鼻孔、不要用力刷牙（用軟毛牙刷）、不要劇烈活動（防跌倒）；③遵醫(yī)囑使用升白/升血小板藥物，觀察用藥后反應(yīng)（如G-CSF可能引起骨痛，可局部熱敷緩解）。骨髓抑制觀察要點：替吉奧易引起惡心嘔吐（多發(fā)生于用藥后1-2小時），奧沙利鉑可能導(dǎo)致腹瀉（大便次數(shù)＞3次/日，稀水樣便）；注意嘔吐物顏色（咖啡樣提示上消化道出血）、腹瀉量（＞1000ml/日警惕脫水）。護理：①惡心嘔吐時，頭偏向一側(cè)防誤吸，嘔吐后用溫水漱口，記錄嘔吐次數(shù)及量；②腹瀉時，指導(dǎo)患者“多喝口服補液鹽（每袋沖500ml水）”，避免乳制品（易加重腹瀉），必要時遵醫(yī)囑用洛哌丁胺（止瀉藥）；③嚴(yán)重嘔吐/腹瀉時，暫停經(jīng)口進食，給予靜脈補液（補充葡萄糖、電解質(zhì)）。消化道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹瀉）觀察要點：表現(xiàn)為手腳麻木、刺痛（遇冷加重），嚴(yán)重時可出現(xiàn)“喉痙攣”（吸氣時喉部發(fā)緊，多在接觸冷食/冷水后發(fā)生）。護理：①告知患者“四避免”：避免接觸冷水（洗手用溫水）、避免吃冷飲（如冰西瓜）、避免吹冷風(fēng)（外出戴手套、圍巾）、避免金屬物品直接接觸皮膚（如拿鑰匙墊毛巾）；②麻木刺痛時，可局部按摩（從手指向肘部、從腳趾向膝部輕揉），或用40℃溫水浸泡（每次10分鐘）；③出現(xiàn)喉痙攣時，立即停止接觸冷刺激，取坐位緩慢深呼吸，一般1-2分鐘可緩解，若持續(xù)不緩解需立即就醫(yī)。神經(jīng)毒性（奧沙利鉑相關(guān)）觀察要點：多發(fā)生于化療后5-7天，表現(xiàn)為口腔黏膜充血、潰瘍（舌面、頰黏膜多見），進食時疼痛加重。護理：①每日檢查口腔（用壓舌板輕壓，光線充足處），發(fā)現(xiàn)充血時立即干預(yù)；②用“復(fù)方氯己定含漱液”（每次10ml，含漱3分鐘）預(yù)防感染，潰瘍處涂抹“重組人表皮生長因子凝膠”促進愈合；③飲食調(diào)整為溫涼流質(zhì)（如藕粉、米湯），避免辛辣（如辣椒）、過燙（＞50℃）食物刺激。口腔黏膜炎（替吉奧相關(guān)）觀察要點：表現(xiàn)為穿刺點周圍皮膚紅腫（范圍＞2cm）、疼痛，沿導(dǎo)管走向出現(xiàn)條索狀硬結(jié)。護理：①立即暫停該側(cè)手臂輸液，抬高上肢（高于心臟水平）促進血液回流；②紅腫處用“50%硫酸鎂溶液”濕敷（紗布浸濕后覆蓋，外層包保鮮膜，每次30分鐘，每日2次）；③若合并發(fā)熱、導(dǎo)管內(nèi)回血不暢，需考慮導(dǎo)管感染，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)管并做細菌培養(yǎng)。靜脈炎（PICC導(dǎo)管相關(guān)）健康教育PARTEIGHT“大叔，您明天開始化療，先和您說幾個關(guān)鍵的事：第一，化療藥可能會讓您有點惡心，但我們會提前用止吐藥，您別太擔(dān)心；第二，奧沙利鉑輸?shù)臅r候，您手上的PICC管子要注意別打折，輸液側(cè)手臂別提重物（不超過5斤）；第三，化療期間您可能會覺得手腳怕冷，所以洗手要記得用溫水，別碰冰箱里的東西?！被熐敖逃ㄈ朐簳r）化療中教育（化療第3天）“今天您開始吃替吉奧了，藥要飯后半小時吃，這樣對胃刺激?。蝗绻裉煊X得嘴里有點發(fā)苦，是正常的，您可以含顆話梅（無糖的）緩解；另外，您注意觀察大便，如果顏色變黑（像柏油一樣），或者次數(shù)變多（超過3次），要馬上告訴我們?！薄按笫澹@周期化療結(jié)束了，回家后要記好這幾件事：第一，7天后一定要來復(fù)查血常規(guī)（早上空腹），如果白細胞低，我們要打升白針；第二，手腳還是要注意保暖，洗碗、洗手用溫水，冬天出門戴手套；第三，吃飯還是要少量多餐，每天吃6頓，肉要燉爛，菜煮軟，別吃硬的、涼的；第四，如果出現(xiàn)發(fā)燒（超過38℃）、嘔血、肚子劇烈疼，要馬上來醫(yī)院，別耽誤。我們護士站電話是***，您有問題隨時打，我們24小時都有人?！被熀?/p>