外科學(xué)總論正中神經(jīng)損傷的手術(shù)方法課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科病房工作了12年的臨床護(hù)士，我無數(shù)次在晨間交班時聽到管床醫(yī)生說：“3床的正中神經(jīng)損傷患者明天準(zhǔn)備手術(shù)。”每次聽到這句話，我的心總會跟著緊一緊——正中神經(jīng)，這條從臂叢內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束發(fā)出，穿過腕管、支配手部關(guān)鍵功能的神經(jīng)，一旦損傷，患者的生活質(zhì)量會急轉(zhuǎn)直下。記得去年冬天，有位鉗工師傅右手被沖床壓傷后，連端碗吃飯都做不到，對著護(hù)士站的鏡子反復(fù)看自己“猿手”畸形的樣子，紅著眼圈說：“我這手，以后還能擰螺絲嗎？”正中神經(jīng)損傷在臨床上并不少見，常見于肱骨髁上骨折、腕部切割傷、腕管綜合征等情況。它不僅影響拇指對掌、示指屈曲等精細(xì)動作，還會導(dǎo)致手掌橈側(cè)半、橈側(cè)3個半手指掌面的感覺減退，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)大魚際肌萎縮。而手術(shù)，無論是神經(jīng)松解、吻合還是移植，都是恢復(fù)神經(jīng)連續(xù)性的關(guān)鍵手段。但手術(shù)成功與否，不僅取決于醫(yī)生的技術(shù)，更需要護(hù)理團(tuán)隊在圍術(shù)期精準(zhǔn)評估、細(xì)致干預(yù)，幫助患者跨過“術(shù)后康復(fù)”這道坎。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家分享正中神經(jīng)損傷手術(shù)患者的全程護(hù)理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了42歲的張先生。他是一名裝修工人，入院前3天在切割木板時，電鋸失控劃傷右腕掌側(cè)，當(dāng)時傷口出血不多，但隨即發(fā)現(xiàn)右手拇指無法對掌，示指、中指屈曲無力，“像有一層厚手套裹著”（患者自述）。急診查肌電圖提示“右正中神經(jīng)腕部完全性損傷”，門診以“右正中神經(jīng)斷裂（腕部）”收入院。入院查體：右腕掌側(cè)可見一長約3cm橫行傷口，已急診清創(chuàng)縫合；右手大魚際肌稍萎縮（目測），拇指處于外展位，無法完成對掌、對指動作；示指、中指末節(jié)屈曲不能（指深屈肌功能障礙）；手掌橈側(cè)半、拇指、示指、中指掌面及環(huán)指橈側(cè)半皮膚痛覺、溫度覺減退，兩點辨別覺消失（正常為2-5mm，患者無法區(qū)分）；Tinel征（+）（叩擊腕部傷口近端時，患者述“過電樣”麻痛放射至拇指）。病例介紹完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查無手術(shù)禁忌后，入院第2天在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右正中神經(jīng)探查+神經(jīng)外膜縫合術(shù)”。術(shù)中見正中神經(jīng)于腕橫韌帶近端約1cm處完全斷裂，斷端整齊，無明顯缺損，予顯微吻合（9-0無損傷縫線縫合外膜4針），同時松解腕橫韌帶（預(yù)防術(shù)后腕管內(nèi)壓力增高）。手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)畢安返病房。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到手術(shù)患者回病房的通知時，我和責(zé)任護(hù)士小吳已經(jīng)提前準(zhǔn)備好：抬高患肢的軟枕、神經(jīng)功能評估表、疼痛評估尺。對正中神經(jīng)損傷手術(shù)患者的護(hù)理評估，必須貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程，但重點在術(shù)后72小時——這是神經(jīng)水腫高峰期，也是觀察再損傷、感染等并發(fā)癥的關(guān)鍵期。術(shù)前評估：除了常規(guī)的生命體征、既往史（張先生有5年糖尿病史，空腹血糖6.8mmol/L，需警惕影響神經(jīng)愈合），我們更關(guān)注兩點：一是神經(jīng)功能基線——通過拇指對掌試驗（令患者拇指指腹與小指指腹對合，觀察是否能形成“O”形）、示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲試驗（固定示指中節(jié)，讓患者屈曲末節(jié)）、感覺評分（用棉簽輕觸、大頭針輕刺評估痛覺，用冷熱水管測試溫度覺），記錄術(shù)前功能狀態(tài)，為術(shù)后對比提供依據(jù)；二是心理狀態(tài)——張先生反復(fù)問“手術(shù)能恢復(fù)多少？”“多久能干活？”，可見他存在明顯的焦慮（Zung焦慮自評量表得分52分，輕度焦慮）。護(hù)理評估術(shù)后評估：生命體征與傷口：回病房后每小時測血壓、心率（臂叢麻醉可能影響循環(huán)），觀察傷口敷料有無滲血（張先生術(shù)后2小時敷料見少量淡紅色滲液，屬正常）；患肢血運：觸摸橈動脈搏動（有力），觀察手指皮膚顏色（紅潤）、溫度（與對側(cè)相近）、甲床充盈時間（<2秒），排除血管損傷或包扎過緊；神經(jīng)功能：重點評估吻合神經(jīng)的“早期反應(yīng)”——術(shù)后6小時，張先生訴拇指掌側(cè)有“螞蟻爬”樣感覺（提示神經(jīng)再生初期的異常感覺），但拇指仍無法主動對掌（符合神經(jīng)修復(fù)后運動功能恢復(fù)滯后的特點）；疼痛：用數(shù)字評分法（NRS）評估為3分（輕度疼痛），患者主訴“傷口發(fā)脹，能忍受”；護(hù)理評估并發(fā)癥風(fēng)險：糖尿病史增加感染風(fēng)險，長期制動可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬（張先生術(shù)前右手已因疼痛減少活動，大魚際肌輕度萎縮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識缺乏（缺乏神經(jīng)修復(fù)術(shù)后康復(fù)知識）——依據(jù)：患者問“石膏什么時候拆？”“什么時候能干活？”；05有失用綜合征的危險（與神經(jīng)功能障礙、術(shù)后制動導(dǎo)致的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)）——依據(jù)：術(shù)前大魚際肌萎縮，術(shù)后需石膏托固定3周；03基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01自我形象紊亂（與手部功能障礙、“猿手”畸形有關(guān)）——依據(jù)：張先生多次低頭看右手，回避與家屬對視；04急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、神經(jīng)水腫有關(guān)）——依據(jù)：患者術(shù)后NRS評分3分，主訴傷口發(fā)脹；02護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：神經(jīng)再損傷、感染、灼性神經(jīng)痛——依據(jù)：神經(jīng)吻合術(shù)后可能因過度活動導(dǎo)致縫線斷裂，糖尿病史增加感染風(fēng)險，正中神經(jīng)損傷易并發(fā)灼性神經(jīng)痛（持續(xù)性燒灼樣疼痛）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：術(shù)后3天內(nèi)疼痛評分≤2分，患者主訴疼痛可耐受措施：非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟15）促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；用軟枕墊高手部，避免石膏托壓迫傷口；分散注意力（播放患者喜歡的評書）；藥物干預(yù)：術(shù)后6小時復(fù)查血糖（7.2mmol/L），予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用非甾體類藥物影響血小板功能）；動態(tài)評估：每4小時用NRS評分記錄，觀察疼痛性質(zhì)（如出現(xiàn)電擊樣劇痛，警惕神經(jīng)刺激）。目標(biāo)2：術(shù)后6周內(nèi)未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，大魚際肌萎縮未加重措施（分階段實施）：護(hù)理目標(biāo)與措施制動期（術(shù)后0-3周）：石膏托固定腕關(guān)節(jié)于掌屈20（降低神經(jīng)吻合口張力），但允許手指主動伸屈（每天3次，每次5-10分鐘，如“手指操”：拇指依次對向示指、中指、環(huán)指、小指末節(jié)）；指導(dǎo)家屬按摩大魚際?。ㄓ弥父勾蛉Π磯海咳?次，每次5分鐘）；過渡期（術(shù)后3-6周）：拆除石膏后，佩戴可調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)支具（逐步增加背伸角度，每周增加5）；開始被動活動拇指（治療師輔助下做拇指外展、內(nèi)收、對掌運動，每日2次，每次10分鐘）；強(qiáng)化期（術(shù)后6周后）：使用握力球（從軟質(zhì)開始）訓(xùn)練手部力量，進(jìn)行“撿豆子”“系紐扣”等精細(xì)動作訓(xùn)練（每次15分鐘，每日3次）。目標(biāo)3：患者2周內(nèi)主動表達(dá)對康復(fù)的信心，愿意參與功能鍛煉護(hù)理目標(biāo)與措施措施：心理支持：邀請康復(fù)良好的老患者分享經(jīng)驗（如1年前收治的木工李師傅，術(shù)后8個月恢復(fù)擰螺絲功能）；形象管理：用彈力繃帶遮蓋“猿手”畸形（避免視覺刺激），強(qiáng)調(diào)“肌肉萎縮可通過鍛煉改善”；家庭參與：指導(dǎo)家屬多鼓勵患者（如“今天手指動得比昨天好”），避免在患者面前討論“手廢了”等負(fù)面話題。目標(biāo)4：患者出院前掌握康復(fù)要點，能復(fù)述3項注意事項措施：圖文教育：制作“正中神經(jīng)術(shù)后康復(fù)手冊”（含石膏護(hù)理、手指鍛煉圖、復(fù)診時間）；護(hù)理目標(biāo)與措施一對一指導(dǎo)：示范“手指操”動作，讓患者復(fù)述“制動期不能提重物”“出現(xiàn)手麻加重要及時就診”；同伴教育：安排責(zé)任護(hù)士小吳每天下午3點與患者一起做鍛煉（小吳說：“張哥，咱們今天試試拇指碰小指，我?guī)湍阃兄笞印保?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后第4天晨間護(hù)理時，張先生突然說：“護(hù)士，我右手拇指像被火燒一樣疼！”這讓我立刻警覺——灼性神經(jīng)痛來了。神經(jīng)再損傷觀察：若患者突然出現(xiàn)吻合處劇痛、手指感覺完全喪失、主動活動消失，需警惕神經(jīng)縫線斷裂（多因患者自行拆除石膏或過度活動）。護(hù)理：術(shù)前強(qiáng)調(diào)石膏固定的重要性（“就像骨折打石膏，神經(jīng)長好也需要時間”）；術(shù)后用約束帶固定患肢（僅用于躁動患者）；發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，必要時二次手術(shù)。感染觀察：傷口紅腫、滲液增多（尤其是膿性滲液）、體溫>38.5℃、血糖升高（張先生術(shù)后第3天空腹血糖8.1mmol/L，需加強(qiáng)監(jiān)測）。護(hù)理：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后2天首次換藥，用碘伏消毒，避免酒精刺激神經(jīng)）；控制血糖（請內(nèi)分泌科會診，調(diào)整胰島素用量，目標(biāo)空腹血糖<7mmol/L）；指導(dǎo)患者“別用手摸傷口，吃飯前洗手”。灼性神經(jīng)痛觀察：多在術(shù)后1-2周出現(xiàn)，表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼樣疼痛，患者常描述“像潑了辣椒水”“鉆心的熱”，伴手指腫脹、皮膚發(fā)紅。護(hù)理：張先生出現(xiàn)癥狀后，我們立即予加巴噴丁300mg口服（抗神經(jīng)痛藥物）；用冰袋冷敷（每次10分鐘，間隔1小時）；指導(dǎo)深呼吸放松（“慢慢吸氣，數(shù)到4，再慢慢呼氣”）；同時解釋“這是神經(jīng)再生的正常反應(yīng)，會逐漸減輕”（后來患者說：“護(hù)士，你說的對，吃了藥，今天疼得輕些了”）。關(guān)節(jié)僵硬觀察：拆除石膏后手指無法完全伸直或屈曲，關(guān)節(jié)活動度<健側(cè)50%。護(hù)理：提前告知“制動期也要動手指”；過渡期用溫水浸泡手部（40℃，每次10分鐘）軟化關(guān)節(jié)；請康復(fù)師制定個性化PT方案（如關(guān)節(jié)松動術(shù)）。07健康教育健康教育出院前一天，張先生坐在床沿，反復(fù)翻看我們送他的“康復(fù)手冊”，突然抬頭說：“護(hù)士，我能拍張手冊的照片嗎？回家怕忘了。”這讓我意識到，健康教育必須“簡單、具體、可操作”。術(shù)前教育（重點：消除焦慮）“手術(shù)是把斷了的神經(jīng)接上，就像接電線，接好后需要時間‘通電’（神經(jīng)再生），一般3-6個月能感覺到手指有力量?！薄靶g(shù)后石膏要戴3周，不能自己拆，睡覺的時候手要墊高，像現(xiàn)在這樣（示范用枕頭墊手）?！毙g(shù)后教育（重點：功能鍛煉）“制動期：每天做手指伸屈，就像咱們在病房練的‘手指操’，每次10下，做3組；01拆石膏后：用溫水泡手（不燙就行），泡完做拇指對掌，剛開始可能有點疼，但別放棄；023個月內(nèi)別提重物（>2kg），別用右手?jǐn)Q螺絲、搬磚，防止神經(jīng)再斷?！?3出院教育（重點：復(fù)診與預(yù)警）“術(shù)后1個月、3個月、6個月來門診復(fù)查，查肌電圖看神經(jīng)恢復(fù)情況；如果出現(xiàn)手越來越麻、傷口流膿、疼得睡不著，趕緊來醫(yī)院；控制血糖很重要，空腹別超過7，飯后別超過10，記得按時打胰島素。”08總結(jié)總結(jié)送走張先生時，他握著我的手說：“護(hù)士，今天我試著用右手拿杯子，雖然還有點抖，但能端起來了！”那一刻，我真切感受到護(hù)理工作的意義——我們不僅是手術(shù)的“輔助者”，更是神經(jīng)再生的“護(hù)航者”。正中神經(jīng)損傷的手術(shù)治療是“修復(fù)”的開始，而護(hù)理則是“再生”的關(guān)鍵。從術(shù)前評估患者的焦慮與功能基線，到術(shù)后動態(tài)觀察神經(jīng)反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥，再