外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎的中醫(yī)治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在血管外科臨床工作十余年的護(hù)理人員，我對血栓閉塞性脈管炎（TAO）并不陌生。這是一種主要累及四肢中小動靜脈的慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的血管炎性病變，好發(fā)于20-40歲吸煙男性，中醫(yī)稱其為“脫疽”。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師指著病歷本上“間歇性跛行、靜息痛、肢端潰瘍”這些關(guān)鍵詞說：“這病疼起來，能讓大小伙子半夜撞墻?！倍麽t(yī)治療多以擴(kuò)血管、抗血小板、手術(shù)為主，但部分患者對西藥反應(yīng)有限，且術(shù)后仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險。這些年，我越來越深刻地體會到中醫(yī)在TAO治療中的獨特價值。中醫(yī)認(rèn)為，脫疽的核心病機是“氣血瘀滯、脈絡(luò)痹阻”，與寒凝、濕阻、熱毒、氣虛等證型密切相關(guān)。臨床中，我們通過中藥內(nèi)服外治、針灸、熏洗等方法，結(jié)合西醫(yī)護(hù)理技術(shù)，不僅能緩解疼痛、促進(jìn)潰瘍愈合，更能從整體上調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，降低復(fù)發(fā)率。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家分享TAO的中醫(yī)治療與護(hù)理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹去年7月，我科收治了32歲的患者李陽（化名）。他是一名長途貨車司機，煙齡15年，日均2包。主訴：“左足怕冷、疼痛3年，加重伴潰爛1月?！爆F(xiàn)病史：3年前無誘因出現(xiàn)左小腿麻木、發(fā)涼，行走500米后左足脹痛（間歇性跛行），休息后緩解，未重視。1年前癥狀加重，跛行距離縮短至200米，夜間左足“像被火烤”（靜息痛），需垂足床邊緩解。1月前左足大拇趾出現(xiàn)黃豆大小潰瘍，自行涂紅霉素軟膏無效，潰瘍擴(kuò)大至2cm×3cm，滲液伴惡臭。既往史：無高血壓、糖尿病史，無外傷史。中醫(yī)四診：神清，痛苦面容，舌質(zhì)紫暗、苔白膩，脈沉細(xì)澀。左下肢皮溫明顯低于右下肢，左足背動脈、脛后動脈未觸及搏動；左足大拇趾潰瘍面深達(dá)皮下組織，邊緣暗紅，周圍皮膚紫紺，局部觸痛（+++）。病例介紹輔助檢查：下肢動脈超聲示左脛前、脛后動脈管腔節(jié)段性狹窄（狹窄率70%-80%），血流信號稀疏；踝肱指數(shù)（ABI）左0.4（正常0.9-1.3）；血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%；C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10）。西醫(yī)診斷：血栓閉塞性脈管炎（左下肢，Ⅲ期，Buerger?。恢嗅t(yī)診斷：脫疽（寒濕瘀阻證）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李陽這樣的患者，護(hù)理評估需要從“病”“人”“環(huán)境”三個維度展開。生理評估疼痛程度：靜息痛VAS評分7分（0-10分），夜間加重，影響睡眠；1肢體血運：左下肢皮溫較右下肢低5℃（皮溫計測量），皮膚顏色紫紺（保暖后無改善）；2動脈搏動：足背動脈、脛后動脈未觸及，腘動脈搏動減弱；3潰瘍情況：面積2cm×3cm，深度達(dá)皮下，滲液呈淡黃色、量中，周圍皮膚紅腫（范圍約5cm×5cm），無明顯壞死組織；4全身狀態(tài)：體溫37.5℃（低熱），食欲減退（近1月體重下降3kg）。5心理評估李陽入院時情緒焦慮，反復(fù)說：“我才32歲，不會要截肢吧？”因長期疼痛失眠，精神萎靡；對治療信心不足（曾在外院就診，被告知“可能需要截肢”）；擔(dān)心影響家庭經(jīng)濟(jì)（作為家庭主要收入來源，已停工2月）。社會評估1家庭支持：妻子全職照顧，兒子5歲，父母務(wù)農(nóng)，經(jīng)濟(jì)壓力大；3健康認(rèn)知：認(rèn)為“吸煙是解壓方式”“腳涼是開車凍的，忍忍就好”，缺乏TAO相關(guān)知識。2生活習(xí)慣：吸煙史15年（日均2包），飲食不規(guī)律（常吃泡面、咸菜），長期久坐（日均駕駛10小時）；04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護(hù)理診斷：B急性疼痛（左下肢）：與肢體缺血、潰瘍刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，靜息痛，夜間加重）；C組織灌注無效（左下肢）：與中小動脈閉塞、血流減少有關(guān)（依據(jù)：皮溫低、皮膚紫紺、動脈搏動消失、ABI0.4）；D皮膚完整性受損（左足潰瘍）：與肢體缺血、局部感染有關(guān)（依據(jù)：足趾潰瘍，滲液伴紅腫）；E焦慮：與疼痛、預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問截肢風(fēng)險，失眠，情緒低落）；F知識缺乏（疾病防治、生活方式）：與未系統(tǒng)接觸TAO知識有關(guān)（依據(jù)：吸煙未戒，忽視早期癥狀）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“中西醫(yī)結(jié)合、標(biāo)本兼治”的護(hù)理方案，重點圍繞“止痛、改善血運、促進(jìn)愈合、心理支持、健康指導(dǎo)”展開。目標(biāo)1：2周內(nèi)靜息痛VAS評分降至3分以下，夜間能安睡4小時以上中醫(yī)止痛：①中藥熏洗（溫經(jīng)散寒方：艾葉30g、桂枝20g、川芎15g、紅花10g，煎水40℃浸泡左足，每日1次，每次20分鐘）；②穴位按摩（太沖、足三里、三陰交，每穴按揉3分鐘，每日2次）；③耳穴壓豆（取神門、交感、皮質(zhì)下，王不留行籽貼壓，每日按壓3-5次）；西醫(yī)輔助：遵醫(yī)囑予低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，疼痛劇烈時短期使用非甾體抗炎藥（塞來昔布）；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境干預(yù)：保持病房溫度22-24℃，避免寒冷刺激（李陽曾因空調(diào)直吹左足，疼痛加重）。目標(biāo)2：4周內(nèi)左下肢皮溫回升3℃以上，ABI提高至0.6中藥內(nèi)服：辨證予陽和湯加減（熟地黃30g、鹿角膠10g、肉桂6g、麻黃3g、白芥子10g、炮姜炭6g、甘草6g），溫陽散寒、活血通脈；體位護(hù)理：指導(dǎo)患者避免久站久坐（每1小時活動雙下肢），睡眠時抬高床頭15（促進(jìn)下肢血液回流，但避免垂足過久加重缺血）；運動療法：每日3次“Buerger運動”（平臥抬高下肢45-60，維持2分鐘→下垂床邊2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)5輪），促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。目標(biāo)3：6周內(nèi)潰瘍面縮小1/2，滲液減少，紅腫消退護(hù)理目標(biāo)與措施21中醫(yī)外治：①潰瘍清創(chuàng)后予生肌玉紅膏外敷（當(dāng)歸、白芷、甘草、紫草等，活血生肌）；②紅腫周圍予金黃散調(diào)醋外敷（大黃、黃柏、姜黃等，清熱解毒、消腫止痛），每日換藥1次；營養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白飲食（魚、蛋、乳類），補充維生素C（獼猴桃、橙子），促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。西醫(yī)抗感染：根據(jù)分泌物培養(yǎng)（金黃色葡萄球菌），予頭孢呋辛靜滴，監(jiān)測白細(xì)胞、CRP變化；3目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮情緒緩解，能配合治療認(rèn)知干預(yù)：用通俗易懂的語言解釋TAO病因（吸煙是主因）、中醫(yī)治療優(yōu)勢（“我們通過中藥‘打通’堵塞的血管，就像給莊稼澆水”），展示既往成功病例（類似患者保肢后恢復(fù)工作）；情感支持：每日晨間護(hù)理時與李陽聊天，傾聽他對家庭的擔(dān)憂（“孩子上幼兒園的學(xué)費還沒湊齊”），聯(lián)系社工協(xié)助申請醫(yī)療救助；放松訓(xùn)練：教他正念呼吸法（深吸氣4秒→屏息2秒→慢呼氣6秒，每日3次），緩解緊張情緒。目標(biāo)5：出院前掌握戒煙、足部護(hù)理、用藥注意事項戒煙指導(dǎo)：聯(lián)合醫(yī)生制定戒煙計劃（第1周減至10支/日，第2周5支/日，第3周戒斷），推薦尼古丁貼片輔助，告知“每少吸一支煙，血管就多一分修復(fù)機會”；目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮情緒緩解，能配合治療足部護(hù)理：示范溫水洗腳（38-40℃，避免燙傷）、軟毛巾擦干（重點擦干趾間）、修剪指甲（平剪，避免損傷），強調(diào)“不赤足行走、不穿緊鞋”；用藥教育：解釋中藥需溫服（避免涼服傷胃），西藥（如抗血小板藥）需按時服用（“漏服可能增加血栓風(fēng)險”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TAO患者因肢體缺血、免疫力下降，易出現(xiàn)潰瘍感染、壞疽、深靜脈血栓等并發(fā)癥，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。潰瘍感染加重觀察要點：潰瘍面滲液變膿性、異味加重，周圍紅腫范圍擴(kuò)大（＞5cm），體溫＞38.5℃，白細(xì)胞＞15×10?/L；護(hù)理措施：加強換藥（每日2次），滲液多時用康復(fù)新液濕敷（中醫(yī)：通利血脈、養(yǎng)陰生?。?；必要時取分泌物復(fù)查培養(yǎng)，調(diào)整抗生素；中藥內(nèi)服加金銀花、蒲公英（清熱解毒）。壞疽（干性/濕性）觀察要點：趾端變黑、變硬（干性壞疽）或潰爛、惡臭（濕性壞疽），疼痛突然減輕（神經(jīng)末梢壞死）；護(hù)理措施：干性壞疽予酒精消毒后無菌包扎（避免碰破）；濕性壞疽需徹底清創(chuàng)（剪去壞死組織），用紅油膏（中醫(yī)：化腐生?。┩夥?；密切監(jiān)測血糖（排除糖尿病足）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：下肢腫脹（周徑較健側(cè)增粗＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homan征（+）（足背屈時小腿疼痛）；01護(hù)理措施：立即制動（避免按摩以防血栓脫落），抬高患肢30，監(jiān)測D-二聚體，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝；中醫(yī)予黃芪、丹參（益氣活血）輔助。01李陽住院期間，曾出現(xiàn)潰瘍周圍紅腫擴(kuò)大（范圍達(dá)7cm×7cm），體溫38.2℃。我們立即增加金黃散外敷頻次（每日2次），中藥加用連翹15g、紫花地丁15g，3日后紅腫消退，體溫降至正常。0107健康教育健康教育出院時，李陽的潰瘍面已縮小至1cm×1cm，左足皮溫較前升高4℃，ABI0.6，VAS評分2分。為鞏固療效，我們制定了“三級健康教育”：1.近期（1-3個月）嚴(yán)格戒煙（家屬監(jiān)督，記錄戒煙日記）；每日中藥熏洗（原方續(xù)用，水溫40℃）；避免久站久坐（駕駛2小時需下車活動10分鐘）；每月復(fù)查下肢動脈超聲、ABI，監(jiān)測血運變化。2.中期（3-6個月）開始低強度運動（散步、八段錦，每日30分鐘），逐步增加跛行距離；飲食調(diào)理（中醫(yī)：忌生冷、辛辣，多吃山藥、紅棗、核桃等溫補氣血食物）；觀察足部變化（如出現(xiàn)新的麻木、疼痛，立即就診）。健康教育3.長期（6個月以上）建立健康生活方式（規(guī)律作息，避免熬夜）；定期中醫(yī)調(diào)理（每季度復(fù)診1次，根據(jù)體質(zhì)調(diào)整方劑，如氣虛明顯加黨參、黃芪）；心理調(diào)適（通過興趣愛好轉(zhuǎn)移注意力，減少“病恥感”）。出院前，李陽握著我的手說：“以前總覺得中醫(yī)‘慢’，沒想到這次真是救了我的腳。我一定聽你們的，把煙戒了，好好養(yǎng)著！”08總結(jié)總結(jié)血栓閉塞性脈管炎是“病在血管，根在體質(zhì)”的慢性疾病。中醫(yī)治療通過“溫通氣血、祛邪扶正”，結(jié)合西醫(yī)護(hù)理技術(shù)，不僅能緩解癥狀、促進(jìn)愈合，更能從根本上改善患者的“血瘀體質(zhì)”，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。01在這個過程中，護(hù)理工作扮演著“橋梁”角色——我們既要精準(zhǔn)評估患者的生理、心理需求，又要將中醫(yī)“整體觀”“辨證施護(hù)”融入日常照護(hù)；既要教會患者“如何做”，更要讓他們“愿意做”（比如通過情感支持增強依從性）。02記得