內(nèi)科學(xué)總論疫情防控基本策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在急診科的走廊里，我望著墻上的電子屏——2022年3月15日，氣溫12℃，新增本土確診病例數(shù)還在跳動。這是我從業(yè)15年來最難忘的春天之一。作為三甲醫(yī)院內(nèi)科總帶教護士，我曾在非典時期參與過發(fā)熱門診，也在甲流季守過隔離病房，但新冠疫情的復(fù)雜性、傳播力和對全身多系統(tǒng)的影響，讓我更深切體會到：內(nèi)科學(xué)總論中的“整體觀”“預(yù)防為主”“多學(xué)科協(xié)作”，在疫情防控中不是書本上的概念，而是守護生命的“戰(zhàn)術(shù)手冊”。從2019年底第一例不明原因肺炎到現(xiàn)在，我們面對的不僅是病毒變異的挑戰(zhàn)，更是如何將內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)化為可操作的防控策略。今天，我想用一個真實的病例串起這套策略——它發(fā)生在去年春天的呼吸內(nèi)科病房，一個62歲的糖尿病患者，從急診發(fā)熱門診到普通病房，再到康復(fù)出院的42天里，我們團隊如何用內(nèi)科學(xué)思維完成“防輸入、防擴散、防重癥”的全流程管理。希望通過這個案例，和大家一起梳理疫情防控中護理工作的核心邏輯。02病例介紹病例介紹記得那天是4月7日，我在呼吸內(nèi)科值班。下午3點，120送來了張叔——62歲，退休教師，有10年2型糖尿病史，平時口服二甲雙胍控制，空腹血糖維持在7-8mmol/L。家屬說他“發(fā)燒3天，咳嗽越來越重”，體溫最高39.2℃，自服布洛芬后能降到37.8℃，但“喘氣越來越費勁”。急診篩查顯示新冠抗原陽性，核酸復(fù)核結(jié)果2小時后回報“陽性”。急診CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影，以右肺下葉為著，診斷為“新型冠狀病毒肺炎（普通型）”，合并糖尿病未控制（隨機血糖13.6mmol/L）。收入我們科的過渡病房時，他呼吸頻率28次/分，血氧飽和度（指脈氧）88%（未吸氧），血壓145/90mmHg，心率110次/分，表情痛苦，一直用手撐著床頭半坐著，說“胸口像壓了塊石頭”。病例介紹這不是一個簡單的“發(fā)熱病人”。內(nèi)科學(xué)強調(diào)“一元論”，但也要注意基礎(chǔ)病與急性病的疊加——張叔的糖尿病會削弱免疫應(yīng)答，加重炎癥反應(yīng)；而病毒感染又可能誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。更關(guān)鍵的是，他屬于“高危人群”：年齡＞60歲、有基礎(chǔ)病、未全程接種新冠疫苗（只打了1針滅活疫苗）。這些因素讓我們從接診的第一刻起，就把“防重癥、防并發(fā)癥”作為重點。03護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。按照內(nèi)科學(xué)“整體評估”原則，我們從生理、心理、社會三個層面展開，且每4小時復(fù)評一次，關(guān)鍵指標(biāo)（如氧飽和度、血糖）每2小時記錄。生理評估生命體征與癥狀：體溫38.9℃（腋溫），呼吸28次/分（淺快），心率110次/分（竇性心動過速），血壓145/90mmHg（應(yīng)激性升高），SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min時升至92%）。主訴“咳嗽有痰，白色黏痰，咳不出來”“胸口發(fā)悶，走兩步就喘”。實驗室檢查：血常規(guī)顯示淋巴細胞計數(shù)0.8×10?/L（正常1.1-3.2），C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10），降鈣素原（PCT）0.15ng/mL（正常＜0.05，提示存在細菌感染風(fēng)險）；空腹血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%（提示近3月血糖控制不佳）；動脈血氣分析：pH7.42，PaO?68mmHg（正常80-100），PaCO?35mmHg（正常35-45），提示Ⅰ型呼吸衰竭。生理評估肺部體征：雙肺聽診可聞及散在濕啰音，以右肺底明顯；胸廓活動度對稱，但呼吸時輔助肌（斜角肌、胸鎖乳突?。﹨⑴c明顯，提示呼吸費力。心理評估張叔剛?cè)朐簳r非常焦慮，反復(fù)問“我是不是要進ICU？”“會不會傳給家里人？”。他老伴兒有高血壓，兒子在外地工作，女兒每天只能在病房外隔著玻璃看他，視頻時他總背過臉去抹眼淚。我們發(fā)現(xiàn)他夜間睡眠差，每次護士查房都假裝閉眼，但監(jiān)測儀顯示他凌晨2-4點心率常超過120次/分，這是典型的“應(yīng)激性焦慮”。社會支持與防控風(fēng)險流行病學(xué)史顯示，張叔10天前參加過社區(qū)老年合唱團活動，同團有2人已確診；家中居住環(huán)境是老小區(qū)，衛(wèi)生間與鄰居共用，存在家庭內(nèi)傳播風(fēng)險；他本人對“新型冠狀病毒”認知停留在“感冒”層面，認為“發(fā)燒吃點藥就好”，防護意識薄弱（如不戴口罩、室內(nèi)不通風(fēng)）。這部分評估讓我們明確：張叔不僅需要控制肺部炎癥、改善氧合，更需要控制血糖、緩解焦慮，同時阻斷病毒向家庭和社區(qū)傳播——這正是內(nèi)科學(xué)“防治結(jié)合”“個體與群體兼顧”的體現(xiàn)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們按照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5個主要護理診斷，每個診斷都標(biāo)注了“相關(guān)因素”，確保針對性：01氣體交換受損與病毒感染導(dǎo)致肺泡-毛細血管膜損傷、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（核心問題，直接影響預(yù)后）。02體溫過高與病毒血癥及肺部炎癥反應(yīng)有關(guān)（需警惕高熱加重缺氧）。03焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、隔離治療環(huán)境陌生、家庭支持不足有關(guān)（心理問題會影響免疫功能）。04潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒/高滲高血糖綜合征與病毒感染應(yīng)激狀態(tài)下胰島素抵抗增加、血糖控制不佳有關(guān)（基礎(chǔ)病與急性病疊加的高風(fēng)險點）。05護理診斷知識缺乏（特定疾病防護與治療）與未接受系統(tǒng)新冠防控教育、對基礎(chǔ)病管理認知不足有關(guān)（影響患者依從性和社區(qū)防控效果）。這些診斷不是孤立的。比如“氣體交換受損”會導(dǎo)致缺氧，缺氧會加重心率增快和焦慮，而焦慮又會升高血糖——它們形成一個“負向循環(huán)”，護理干預(yù)必須打破這個循環(huán)，從核心問題切入，同時兼顧關(guān)聯(lián)因素。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（入院72小時）、中期（入院1-2周）、長期（出院前），措施則圍繞“阻斷傳播鏈、改善個體預(yù)后”雙主線展開。短期目標(biāo)（72小時）：穩(wěn)定生命體征，控制感染擴散目標(biāo)1：患者SpO?維持在93%以上（未吸氧或低流量吸氧），呼吸頻率≤24次/分。措施：氧療管理：采用鼻導(dǎo)管吸氧，初始流量2L/min，根據(jù)SpO?調(diào)整（目標(biāo)SpO?93%-95%）；指導(dǎo)患者“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口縮成吹口哨狀緩慢呼氣，吸呼比1:2），每天3次，每次10分鐘，改善肺泡通氣。體位干預(yù)：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30-45），利用重力作用減少回心血量，減輕肺淤血；每2小時協(xié)助翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊），促進痰液排出（患者痰黏難咳，遵醫(yī)囑予生理鹽水2mL+乙酰半胱氨酸300mg霧化吸入，每天2次）。短期目標(biāo)（72小時）：穩(wěn)定生命體征，控制感染擴散目標(biāo)2：體溫降至38.5℃以下，且無反復(fù)高熱。措施：物理降溫為主：溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（每30分鐘更換位置，避免凍傷）；高熱時（＞38.5℃）遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用布洛芬，以防加重炎癥反應(yīng)）。動態(tài)監(jiān)測：每2小時測體溫，記錄降溫效果；觀察有無寒戰(zhàn)、大汗等反應(yīng)，及時補充水分（每日飲水量1500-2000mL，糖尿病患者監(jiān)測餐后2小時血糖）。目標(biāo)3：焦慮評分（GAD-7量表）從入院時12分（中度焦慮）降至8分以下。措施：短期目標(biāo)（72小時）：穩(wěn)定生命體征，控制感染擴散010203環(huán)境適應(yīng)：用手機拍攝病房環(huán)境（衛(wèi)生間、呼叫鈴位置）給患者女兒，讓她錄制3分鐘鼓勵視頻（“爸，我每天給您熬了百合粥，等您回家喝”），循環(huán)播放；認知干預(yù)：用簡單易懂的語言解釋“普通型肺炎”的轉(zhuǎn)歸（“您現(xiàn)在的情況就像一場‘炎癥風(fēng)暴’，我們用抗病毒藥和激素幫您‘滅火’，大部分人2周左右能好轉(zhuǎn)”）；放松訓(xùn)練：每天下午4點帶患者做5分鐘“漸進式肌肉放松”（從腳趾到面部，依次收縮-放松肌肉），同時播放白噪音（海浪聲）。中期目標(biāo)（1-2周）：控制基礎(chǔ)病，預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)1：空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小時血糖≤10mmol/L。措施：飲食管理：與營養(yǎng)科協(xié)作制定糖尿病餐（碳水化合物占50%，優(yōu)質(zhì)蛋白20%，低脂），避免粥類（升糖快），用雜糧飯?zhí)娲酌罪?；用藥監(jiān)測：遵醫(yī)囑予胰島素皮下注射（門冬胰島素30，早餐前8u、晚餐前6u），每次注射前測指尖血糖，記錄“血糖-胰島素劑量”曲線圖，調(diào)整劑量；教育指導(dǎo)：教患者識別低血糖癥狀（心慌、手抖、出冷汗），床頭備糖果，強調(diào)“即使不想吃飯也要測血糖，避免胰島素過量”。目標(biāo)2：降低社區(qū)傳播風(fēng)險。措施：中期目標(biāo)（1-2周）：控制基礎(chǔ)病，預(yù)防并發(fā)癥1患者層面：指導(dǎo)正確佩戴N95口罩（鼻夾貼緊鼻梁，呼氣不漏氣），咳嗽時用紙巾或肘部遮擋，痰液用含氯消毒液（1000mg/L）浸泡30分鐘后丟棄；2家屬層面：通過視頻指導(dǎo)居家消毒（物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次；室內(nèi)通風(fēng)每日3次，每次30分鐘），強調(diào)“不共用餐具、分床睡”；3醫(yī)療廢物管理：患者所有物品（餐具、毛巾）單獨標(biāo)識，使用后用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋封裝，外表面噴灑消毒液。長期目標(biāo)（出院前）：建立自我管理能力，促進康復(fù)目標(biāo)1：患者能復(fù)述“新冠康復(fù)期注意事項”及“糖尿病自我監(jiān)測要點”。措施：制作“一圖讀懂”手冊（文字+漫畫），重點標(biāo)注“3個必須”（必須戴口罩、必須監(jiān)測體溫、必須控制血糖）和“3個避免”（避免劇烈運動、避免熬夜、避免高糖飲食）；現(xiàn)場考核：出院前讓患者演示“正確洗手步驟”（七步洗手法）、“胰島素注射部位輪換”（腹部臍周5cm外，上臂外側(cè)），確保掌握。這些措施不是“一刀切”。比如張叔視力不好，我們把手冊字體放大到24號；他記不住胰島素劑量，就用便簽紙在注射筆上貼“早餐前8u，晚餐前6u”的提示——內(nèi)科學(xué)強調(diào)“個體化治療”，護理同樣需要“個體化干預(yù)”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理疫情防控中，“防重癥”的關(guān)鍵是早期識別并發(fā)癥。張叔住院期間，我們重點監(jiān)測了以下3類并發(fā)癥，每類都制定了“觀察-預(yù)警-處理”流程。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300mmHg（張叔入院時FiO?=21%+2L/min氧流量≈28%，PaO?=68mmHg，氧合指數(shù)=68/0.28≈243，已接近ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)200-300的“輕度”）；呼吸頻率持續(xù)＞30次/分，出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）；肺部CT顯示磨玻璃影范圍擴大，出現(xiàn)實變。預(yù)警與處理：當(dāng)SpO?＜90%（5L/min吸氧仍不改善），立即報告醫(yī)生，準(zhǔn)備高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）張叔住院第5天，氧合指數(shù)降至180，我們配合醫(yī)生啟動無創(chuàng)呼吸機（模式S/T，IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O），同時抬高床頭45，避免胃內(nèi)容物反流誤吸；每2小時檢查面罩密閉性，觀察面部有無壓紅（用泡沫敷料保護鼻翼、顴骨），記錄24小時出入量（限制入量，避免肺水腫）。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥觀察要點：血糖波動＞4mmol/L（如空腹8mmol/L，餐后2小時14mmol/L）；患者主訴“口干、多尿、乏力加重”，或出現(xiàn)惡心、嘔吐（警惕酮癥酸中毒）；尿常規(guī)檢測尿酮體（+）、血pH＜7.35（酸中毒）。預(yù)警與處理：張叔住院第3天，餐后2小時血糖15.2mmol/L，尿酮體（±），我們立即匯報醫(yī)生，將胰島素劑量調(diào)整為早餐前10u、晚餐前8u；指導(dǎo)患者“少量多次飲水”（每小時100mL），避免脫水；每4小時測血糖，動態(tài)監(jiān)測血酮（用便攜式血酮儀），3天后尿酮體轉(zhuǎn)陰，血糖穩(wěn)定在目標(biāo)范圍。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：臥床患者單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高；D-二聚體升高（張叔入院時D-二聚體0.8μg/mL，正常＜0.5）。預(yù)防與護理：機械預(yù)防：使用間歇性氣壓泵（每天2次，每次30分鐘），指導(dǎo)踝泵運動（勾腳-伸腳，每個動作保持5秒，每天3組，每組20次）；藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素4000u皮下注射，每天1次；觀察注射部位有無瘀斑，監(jiān)測凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）。這些并發(fā)癥的防控，本質(zhì)上是內(nèi)科學(xué)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”原則的體現(xiàn)。就像我們主任常說的：“護士是離患者最近的‘哨兵’，你的一次細心觀察，可能阻止一場危機?！?7健康教育健康教育疫情防控的“最后一公里”是患者和社區(qū)的自我管理。我們針對張叔的特點，設(shè)計了“出院前3天強化教育+出院后2周隨訪”的方案。院內(nèi)教育（出院前3天）疾病知識：用“提問-解答”模式，比如問“新冠病毒主要通過什么傳播？”，張叔答“飛沫和接觸”，再補充“還有氣溶膠，所以密閉空間要戴口罩”；防護技能：現(xiàn)場演示“正確脫摘口罩”（手不碰口罩外表面，摘后立即洗手）、“家庭消毒”（84消毒液1:100稀釋，擦拭桌面后等15分鐘再用清水擦）；康復(fù)訓(xùn)練：教“六分鐘步行試驗”（在病房走廊走6分鐘，記錄距離，每周測1次，目標(biāo)3個月內(nèi)從200米提升到400米）；預(yù)警信號：列出“必須立即就診”的情況（高熱＞39℃持續(xù)2天、呼吸頻率＞30次/分、血糖＞16.7mmol/L或＜3.9mmol/L），寫在卡片上讓他貼在冰箱上。院外隨訪（出院后2周）通過微信視頻每周隨訪2次，重點關(guān)注：癥狀變化：“今天咳嗽幾次？有痰嗎？”“活動后喘氣嗎？”；血糖管理：讓張叔拍照上傳“血糖監(jiān)測本”，指導(dǎo)調(diào)整飲食（他曾因吃了女兒買